KONSEP DASAR TRIASE

Triase Amerika Serikat

(Emergency Severity Index/ESI)
 DEFINISI

Triase adalah proses pengambilan keputusan

yang kompleks dalam rangka menentukan pasien
mana yang berisiko meninggal, berisiko
mengalami kecacatan, atau berisiko memburuk
keadaan klinisnya apabila tidak mendapatkan
penanganan medis segera, dan pasien mana
yang dapat dengan aman menunggu
Proses triase diharapkan mampu menentukan
kondisi pasien yang memang gawat darurat,
dan kondisi yang berisiko gawat darurat.
DEFINISI

Penilaian kondisi medis triase tidak hanya

melibatkan komponen ABC, tapi juga
melibatkan berbagai keluhan pasien dan tanda-
tanda fisik
Penilaian kondisi ini disebut dengan penilaian
berdasarkan kumpulan tanda dan gejala
Contoh sindrom yang lazim dijumpai di unit
gawat darurat adalah nyeri perut, nyeri dada,
sesak nafas, dan penurunan kesadaran
 PENDAHULUAN

 Sebagian besar rumah sakit di Indonesia masih

menggunakan sistem triase "klasik".
 Sistem triase ini sebenarnya mengadaptasi sistem
triase bencana
 Kategori cepat dengan warna hitam, merah,
kuning, dan hijau. Hitam untuk pasien meninggal
 Merah untuk pasien gawat (ada gangguan jalan
nafas, pernafasan, atau sirkulasi), kuning untuk
pasien darurat, dan sisanya hijau.
 TUJUAN
 Tujuan utama adalah untuk mengidentifikasi kondisi mengancam
nyawa
 Tujuan kedua adalah untuk memprioritaskan pasien menurut
keakutannya
 Pengkategorian mungkin ditentukan sewaktu-waktu
 Jika ragu, pilih prioritas yg > tinggi ATAU up triage untuk
menghindari penurunan triage
 Nondisaster: Untuk menyediakan perawatan sebaik mungkin
bagi setiap individu pasien
 Disaster: Untuk menyediakan perawatan yg lebih efektif untuk
pasien dalam jumlah banyak

Triage 5
TUJUAN

 Suatu proses yg mana pasien digolongkan menurut tipe dan tingkat

kegawatan kondisinya
 Hal itu di atur untuk mendapatkan :
 pasien yg benar ke
 tempat yg benar pada
 waktu yg benar dengan
 tersedianya perawatan yg benar
 PENILAIAN TRIASE
Tingkat kegawatan
Menilai urgensi kondisi pasien
Urgensi berbeda dengan tingkat keparahan. Pasien dapat
dikategorikan memiliki kondisi tidak urgen tapi masih tetap
membutuhkan rawat inap
Bataswaktu menunggu, yaitu berapa lama pasien dapat dengan
aman menunggu sampai mendapatkan pengobatan di IGD
Sistim triase tidak dirancang untuk membuat diagnosis,
tetapi tindakan-tindakan penyelamatan nyawa sudah dapat dimulai
secara simultan, seperti tindakan pembebasan jalan nafas, pijat
jantung luar, penekanan langsung sumber perdarahan,
pemasangan cervical collar
Triage
adalah sesuatu yang menarik, tantangan
subspesialis dari perawatan emergensi
Perawat yang memimpin triage
 merupakan kewenangan perawat utk
mentriage pasien secara independen
 perawat triage membuat keputusan akhir
dari triage
 hanyaperawat yang memiliki pendidikan
khusus yang diijinkan melakukan triage

Triage 8
Mengapa harus seorang perawat khusus yang
terlatih yang diijinkan melakukan triage ?

 Dalam menentukan kategori membutuhkan kompetensi dan

pertimbangan klinis

Triage 9
KATAGORI TRIASE

Metode triase rumah sakit yang saat ini berkembang dan

banyak diteliti reliabilitas, validitas efektivitasnya adalah
Triase Australia (Australia Triage System/ATS)
Triase Kanada (Canadian Triage Acquity System/CTAS)
Triase Amerika Serikat (Emergency Severity Index/ESI)
Triase Inggris dan sebagian besar Eropa (Manchester
Triage Scale)
KATAGORI TRIASE

LEVEL ESI WARNA MTS LEVEL CTAS KRITERIA ATS

LEVEL I MERAH RESUSITASI SEGERA
MENGANCAM
NYAWA
LEVEL II ORANGE EMERGENSI MENGANCAM
NYAWA
LEVEL III KUNING UREGEN POTENSI
MENGANCAM
NYAWA
LEVEL IV HIJAU SEMI URGEN SEGERA
LEVEL V BIRU TIDAK SEGERA TIDAK SEGERA
SISTEM TRIASE YANG
DIADOPSI DI INDONESIA

 Pertama, perawat triase dipandu untuk melihat kondisi dan

keparahan tanpa harus menunggu intervensi dokter.
 Alasan kedua, pertimbangan pemakaian sumber daya memungkinkan
IGD memperkirakan utilisasi tempat tidur.
 Ketiga, sistem triase ESI menggunakan skala nyeri 1-10 dan
pengukuran tanda vital yang secara umum dipakai di Indonesia.
 TRIASE EMERGENGY SEVERITY
INDEX (ESI)
Triase Amerika Serikat Triase Amerika Serikat disebut juga dengan
Emergency Severity Index (ESI) dan pertama kali dikembangkan di akhir
tahun 90 an. Ditandai dengan dibentuknya Joint Triage Five Level Task
Force oleh The Emergency Nursing Association (ENA) dan American College
of Physician (ACEP) untuk memperkenalkan lima kategori triase untuk
menggantikan tiga kategori sebelumnya.
Cara Datang Pasien : Respon Awal Triase
Rujukan : ...................... Non Rujukan Ambulan Non Ambulan Tanggal :
Jam :
Kondisi Kritis :
Apneu / gasping Distres respirasi berat Tidak ada respon (akut) ...............................
Nadi tak teraba Syok Hanya merespon nyeri (akut) ..................... ..........
Terintubasi SpO2 < 90% Kejang (sedang berlangsung) Tidak ada
Keluhan Utama / Catatan Penting Intervensi
OPA / NPA / LMA / Intubasi
Cervical collar
O2 Nasal / RM / NRM / BVM
Ventilator / Respirator
Dekompresi jantung / WSD
Resusitasi Jantung Paru
Defibrilasi
Tekanan Darah mmHg
Dalam 2 minggu terakhir Pacu Jantung
Nadi Demam kali/menit Y/T Infus / Tranfusi / NGT / OGT / kateter
Respirasi Ruam kali/menit Y/T urin
O
Suhu C
Batuk/Sesak Y/T Reposisi / balut / bidai / jahit luka
Riwayat kontrak Y/T Obat
Travelling Y/T ...............................
Perlu Dekontaminasi : Ya Tidak Tidak ada
ALGORITMA TRIASE EMERGENCY SAVERITY INDEX (ESI) JENIS KASUS
(Beri tanda cek pada kotak pilihan dan lingkari angka sesuai level triase ESI) Trauma
Non Trauma
Perlu tindakan life saving / resusitasi segera
YA
1 Kardial
Non Kardial
TIDAK

Resiko Tinggi KATEGORI USIA

Kebingungan / Letargis / Disorientasi 2 Anak
YA Dewasa
Nyeri / Distres Berat
PENEMPATAN PASIEN
TIDAK Ruang Resusitasi
Pertimbangan Ruang Non Resusitasi
Berapa Jenis Sumber Daya IGD Yang Dibutuhkan
untuk menaikan Ruang Isolasi
Tidak Ada Tidak Ada Banyak ( ≥ 2 ) level triase Ruang Tindakan
.....................................

DISERAHKAN KEPADA
TANDA BAHAYA ..............................................
5 4 UMUR HR (x/mnt) RR (x/mnt) SpO2
Tanggal : .............................
< 3 bln >180 >50
3 bln – 3 thn >260 >40 Jam : ....................................
3 – 8 thn >140 >30 <92%
>8 thn >100 >20
Petugas Triase
Level Triase Kondisi Pasien
ESI 1 Gawat Darurat, Kritis TIDAK
ESI 2 Gawat Darurat
ESI 3 Darurat, Tidak gawat 3
ESI 4 Darurat ringan, tidak gawat (...........................................)
Tanda tangan dan nama terang
ESI 5 Tidak gawat darurat

RSUKJ/GD/RM.68/2019
REV.01
 Contoh Kasus
1. Ny. X datang diantar keluarganya dengan keluhan sakit pada kedua kakinya
, sakit dirasakan saat berubah posisi dan saat diluruskan . Pasien mengeluh
Riwayat demam +, batuk +, sesak nafas +
Riwayat Jatuh disangkal
RPD HT +
Tanda vital
TD 77/47mmHg
N 89 x/mnt
Rr 24-25 x/mnt
Spo2 94% Room Air
 CONTOH KASUS
2. Seorang anak perempuan usia 1th5bln diantar oleh oleh orang tuanya ke
IGD dengan keluhan kejang selama 5 menit saat dirumah ,Kejang jam 11.00
saat dirumah saat perjalanan Os Kembali Kejang selama 2 menit ,Riwayat
demam sebelumnya disangkal
Os pernah mengalami hal seperti ini saat 5 bulan lalu namun tidak dibawa
kedokter. Riwayat batuk ,pilek ,sesak nafas disangkal .
BAK dan BAB dalam batas normal

Tanda vital :
TD –
N 144x/menit
Rr 35x/menit
S 36,6
Spo2 99% room air
 CONTOH KASUS
 3. Tn. P datang ke IGD dengan keluhan badan terasa lemas , lemas
dirasakan di tangan kanan dan kaki kanan ,tangan dan kaki masih dapat
digerakkan namun terasa berat , os mengeluh kepala pusing dan berat
keluhan dirasakan sejak semalam , pasien juga mengeluh muntah 1x saat
pagi muntah tidak menyemprot ,os mengeluh bicara agak berat .
Riwayat HT,DM disangkal
Tanda vital
TD 200/120 mmHg
N 98 x/menit
Rr 20 x/menit
Spo2 98 % room air
POST TEST
1. Maksud pemberian triage warna merah pada zona triage adalah untuk :
a)Korban yang membutuhkan stabilitas segera
b)Korban yaang tidak memerlukan pengobatan atau pengobatan dapat ditunda
c)Korban yang memerlukan pengawasan ketat , tetapi perawatan dapat ditunda sementara
d)Korban yang meninggal dunia, atau yang berpotensi meninggal dunia
e)Korban yang sehat

2. Ada 2 pasien akibat kecelakaan datang secara bersamaan ke ruang UGD. Ny. A
berteriak – teriak nampak ada pendarahan di kaki kanannya. Tn. B hanya diam dan
nampak ada perdarahan dari kepala . kemudian tiba- tiba datang Tn . C dengan keluhan
nyeri dada sejak 2 jam yang lalu dan Ny. D yang mengeluh mengalami sesak berat dan
terlihat gelisah. Pasien manakah yang harus diprioritaskan dan ditolong terlebih dahulu :
a.Pasien A
b.Pasien B
c.Pasien C
d.Pasien D
e.Pasien C dan D
3.Maksud pemberian triage warna kuning pada zona triage adalah untuk :
a.Korban yang membutuhkan stabilitas segera
b.Korban yaang tidak memerlukan pengobatan atau pengobatan dapat ditunda
c.Korban yang memerlukan pengawasan ketat , tetapi perawatan dapat ditunda sementara
d.Korban yang meninggal dunia, atau yang berpotensi meninggal dunia
e.Korban yang sehat

4. Terjadi kecelakaan beruntun 1 jam yang lalu, dan para pasien dibawa keruangan
UGD. Terdapat seorang pasien laki-laki berumur 25 tahun . dari hasil pengkajian
(primarry survey ) didapatkan data GCS E3M5V1 , nampak ada luka dikepala disertai
jaringan otak yng keluar dari lukanya. Sebagai perawat maka pasien ditempatkan pada
zona :
a.Kuning
b.Merah
c.Hijau
d.Hitam
e.Putih
5. Ada seorang pasien datang ke UGD dengan sumbatan jalan
nafas, pasien ini memerlukan pertolongan segera, jika terlambat
dapat membahayakan pasien. Pasien dalam kasus ini termasuk
dalam kategori :
a.Urgent
b.Emergency
c.Hitam
d.Non urgent
e.Kuning