DETASEMEN MARKAS

KLINIK PRATAMA DIVIF 3 KOSTRAD

Jl. Poros Malino, Pakatto, Bontomarannu, Gowa, Sulawesi Selatan
+62-82347460880
klinikdivif3kostrad@gmail.com

No. Rekam Medis:

PENGKAJIAN AWAL
PASIEN RAWAT JALAN
Nama: Tanggal Kedatangan: Jam Kedatangan:

/ / ____ ____ : ____ ____ WITA

Jenis Kelamin: Tanggal Lahir: Usia: Alamat: Pekerjaan:

Tahun
Laki-laki Perempuan / / Bulan

STATUS GIZI RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Berat Badan: Tinggi Badan atau Panjang Badan (pada bayi): Riwayat Medikasi:

Kg Cm Tidak ada
IMT: Lingkar Kepala (pada bayi): Riwayat Penyakit: HT DM Asma Penyakit ginjal Kejiwaan

Kg/m2 Cm

KEADAAN UMUM
Suhu Tubuh: Glasgow Coma Scale: Tidak ada
Riwayat Operasi:

________ oC E: ________ V: ________ M: ________ Σ: ________ Tidak ada

Tekanan Darah: Laju Napas: Alergi:

Tidak ada
________ / ________ mmHg ________ x/menit HPHT: G: P:

Laju Nadi: SpO2 : Sedang Hamil: Ya Tidak

Riwayat Penyakit Keluarga:
________ x/menit ________ % on ________
Tidak ada
Keluhan Utama:

Skala Nyeri: ________ / 10

RISIKO JATUH STATUS FUNGSIONAL

Mempunyai Riwayat Jatuh Baru atau Ya (25) Aktivitas Sehari-hari:
Mandiri Bantuan minimal Bantuan sedang Ketergantungan total
Tiga Bulan Terakhir:
Tidak (0)
Diagnosis Medis Sekunder >1: Ya (15)
Berjalan:
Tidak (0) Tidak ada kesulitan Perlu bantuan Sering jatuh Kelumpuhan
Alat Bantu Jalan: Bedrest/dibantu perawat (0)
Penyangga/tongkat/walker/kursi roda (15)
Cacat tubuh:
Berpegangan pada benda sekitar (30) Tidak ada Ada: ________________________

Terpasang IV line/menggunakan Ya (20)

anti-koagulan heparin:
Tidak (0) PERSONEL YANG MEMERIKSA
Kemampuan Berjalan: Normal/Bedrest (0) Nama, profesi dan tanda tangan:
Lemah (10)
Terganggu (20)
Status Mental: Orientasi penuh/sadar kemampuan diri (0)
Lupa/tidak tahu keterbatasan diri (15)
Skor 0-24: Tidak berisiko
Skor 25-50: Risiko rendah Jumlah Skor:
Skor >50: Risiko tinggi

RM 03-A
 DETASEMEN MARKAS

KLINIK PRATAMA DIVIF 3 KOSTRAD

Jl. Poros Malino, Pakatto, Bontomarannu, Gowa, Sulawesi Selatan
+62-82347460880
klinikdivif3kostrad@gmail.com

No. Rekam Medis:

CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN RAWAT JALAN
Nama: No. BPJS:

Jenis Kelamin: Tanggal Lahir: Usia: Alamat: Pekerjaan:

Tahun
Laki-laki Perempuan / / Bulan

ANAMNESIS & PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSIS & KODE ICD 10 TERAPI

TANGGAL/JAM (Subjective & Objective) (Assessment) (Planning) NAMA & PARAF

1 2 3 4 5

RM 03-B
 DETASEMEN MARKAS

KLINIK PRATAMA DIVIF 3 KOSTRAD

Jl. Poros Malino, Pakatto, Bontomarannu, Gowa, Sulawesi Selatan
+62-82347460880
klinikdivif3kostrad@gmail.com

1 2 3 4 5

RM 03-B