PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU 2
Jln. Pendidikan Desa Bulumario Kec.Sarudu Kab. Pasangkayu kode Pos : 91571
Call/SMS Center 082237945089 Email: upt.pkmsarudu2@gmail.com

BIODATA PASIEN ASSESMENT PERSALINAN

No. RM : Tanggal kunjungan :
Nama : Waktu Kunjungan :
TTL : Rujukan dari :
Umur/ JK : Riwayat Persalinan ini :
Status : HIS sejak :
No. BPJS : Keluar Darah sejak :
No. Hp : Air Ketuban Sejak :
Pendamping : G____ P ____ A _____ :
Diagnosa :

RIWAYAT KEHAMILAH, PERSALINAN DAN NIFAS

NO Persalinan L/P Penolong Tempat BBL Komplikasi Keterangan

RIWAYAT KB DAN MENSTRUASI

Riwayat KB :  Suntik  IUD  Implant  Kondom  Pil  MOW  MOP
Keluhan
Riwayat menstruasi : Mestruasi : Teratur :  Ya  Tidak
Siklus : _______________________ Lama : _______________ Umur Kehamilan ____Pekan ____Hari
HPHT : _______________________ HTP : _______________

RIWAYAT PENYAKIT, PENGOBATAN DAN ALERGI

Riwayat Alergi Obat dan Makanan :  Tidak Ada  Ada, Sebutkan
Riwayat Pengobatan (termasuk obat yang dikonsumsi 1 bulan terakhir :  Ada  Tidak Ada
Riwayat Penyakit :
 Asma  Hipertensi  Jantung  DM  TB  Epilepsi  Kejang  Anemia  Pre/Eklamsi

PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN : TD : ____ /_____ mmHg N : ______ x/i P : ______x/i S : _____ ℃
ANTROPOMETRI : BB : _____kg TB : ____ cm LILA : ______cm
REFLEKS PATELLA :  Positif  Negatif
OEDEMA :  Ada  Tidak ada
PALPASI LEOPOLD :
* LEOPOLD I : TFU ______ cm LP : ____ cm TBJ : _______ gram
* LEOPOLD II :  PUKA  PUKI
* LEOPOLD III :  Kepala  Bokong  Lainnya, Sebutkan ________
* LEOPOLD IV :  Divergen  Convergen
HIS / KONTRAKSI : __________ x / 10 menit Durasi : _______ Detik
 Teratur  Tidak Teratur
 Kuat  Sedang  Lemah
AUSKULTASI : DJJ : _________x/i  Teratur  Tidak Teratur
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SARUDU 2
Jln. Pendidikan Desa Bulumario Kec.Sarudu Kab. Pasangkayu kode Pos : 91571
Call/SMS Center 082237945089 Email: upt.pkmsarudu2@gmail.com

PEMERIKSAAN DALAM
VULVA : Pembengkakan Kelenjar bartolini :  Ada  Tidak ada
VAGINA :  Licin  da Benjolan  Tidak Ada Benjolan
PORTIO :  Tebal  Tipis  Lunak  Kaku
PEMBUKAAN : _______ cm
KETUBAN :  Utuh  Jernih  Mekonium
PRESENTASE : ____________
PENURUNAN : HI  H II  H III  H IV
PENUMBUNGAN :  Ada  Tidak ada
MOLASE :  Ada  Tidak ada
KESAN PANGGUL :  Normal  Tidak Normal
PELEPASAN :  Lendir  Darah  Air

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DARAH :    HIV  Sifilis  HBSAg  Golongan Darah

Urine :  Protein Urine  Tes HCG

ANALISA

G :__________ P : ___________ A : __________ UK : ________ MINGGU

PENATALAKSANAAN
TANGGAL : JAM :

 Identitas Pasien  Diagnosa

 Infomed concent  Diet dan Nutrisi
 Menginformasikan hasil pemeriksaan  Proses Persalinan
 Kolaborasi dengan Dokter  Tindakan
 Edukasi pasien / keluarga  ak dan kewajiban pasien
 Penunggu Pasien / Pendampingan persalinan oleh suami / keluarga terdekat

Bulumario, 2023, pukul

Petugas yang melakukan pengkajian

Nama dan Tanda tangan

 PARTOGRAF
No Registrasi Nama Ibu : ______________ Umur : ______________ G : ______ P : _____ A : _____

No Puskesmas Tanggal : ______________ Jam : ______________

Ketuban Pecah Sejak Jam : _________ Mules sejak jam : __________

200
190
180
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
Air Ketuban
Penyusupan
10
9
Pembukaan Serviks (cm) beritanda X

8
Turunnya kepala beri tanda O

7
6
5
4
3
Centimeter

2
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Waktu (jam)
5
Kontrak <20 4
si tiap 20-40 3
10 >40 2
menit Detik 1

Oksitosin U/L
Tets / menit

Obat dan Cairan

IV
180
Nadi 170
160
150
140
130
Tekanan 120
Darah 110
100
90
80
70
60

Suhu℃

Protein
Urine Aseton
Volume

Minum

Yang Menolong Persalinan

 PERSALINAN 24 Masase Fundus Uteri :
1. Tanggal : ___________________________________  Ya :
2. Nama Bidan : ___________________________________  Tidak, alasan _________________ :
3. Tempat Persalinan : ___________________________________ 25 Plasenta Lahir Lengkap : YA / TIDAK
 Rumah Ibu  Puskesmas  Jika Tidak lengkap, Tindakan yang dilakukan
 Polindes  Rumah Sakit a. ___________________________________________
 Klinik Swasta  Lainnya b. ___________________________________________
4. Alamat tempat persalinan : BULUMARIO 26 Plasenta Tidak Lahir > 30 Menit : Ya / Tidak
5. Catatan :  Rujuk Kala I / II / III / IV  Ya, Tindakan :
6. Alasan Merujuk : ___________________________________ a. ___________________________________________
7. Tempat Rujukan : ___________________________________ b. ___________________________________________
8. Pendamping Saat merujuk c. ___________________________________________
 Bidan  Teman 27 Laserasi
 Suami  Dukun  Ya, Dimana ______________________
 Keluarga  Tidak ada  Tidak
KALA I 28 Jika Laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
9. Partograf melewati garis waspada : YA / Tidak Tindakan :
10. Masalah Lainnya, Sebutkan : _____________________________  Penjahitan dengan anastesi
______________________________________________________________  Tidak Dijahit, Alasan :_________________
11. Penatalaksanaan masalah tersebut : _________________________ 29 Atonia Uteri
______________________________________________________________  Ya, Tindakan :
12 Hasilnya ____________________________________________ a. ___________________________________________
b. ___________________________________________
KALA II  Tidak
13 Episiotomi : 30 Jumlah Perdarahan _________________________________
 Ya, Indikasi : ___________________________________ 31 Masalah lain, Sebutkan ______________________________
 Tidak 32 Penatalaksanaan masalah tsb _________________________
14 Pendamping pada saat persalinan : 33 Hasil ____________________________________________
 Suami  Teman  Tidak Ada BAYI BARU LAHIR
 Keluarga  Dukun
15 Gawat Janin 34 Berat Badan : __________ Gram
 Ya, Tindakan yang dilakukan 35 Panjang : __________ Cm
a. _____________________________________________ 36 Jenis Kelamin :L/P
b. _____________________________________________ 37 Penilaian Bayi Baru Lahir : ___________________________
c. _____________________________________________ 38 Bayi Lahir :
 Tidak  Normal, Tindakan
16 Distisia Bahu  Mengeringkan
 Ya, Tindakan yang dilakukan  Menghangatkan
a. _____________________________________________  Rangsang Taktil
b. _____________________________________________  Bungkus Bayi dan Tempatkan disisi ibu
c. _____________________________________________  Aspiksia riangan / pucat / biru / lemas, Tindakan
 Tidak  Mengeringkan
17 Masalah lainnya, Sebutkan ______________________________  Menghangatkan
18 Penatalaksanaan masalah tersebut ________________________  Rangsang Taktil
______________________________________________________________  Bungkus Bayi dan Tempatkan disisi ibu
19 Hasilnya ____________________________________________  Cacat Bawaan, Sebutkan, _________________________
KALA III  Hipotermi, Tindakan
20 Lama Kala III : ______ Menit a. ___________________________________________
21 Pemberian Oksitosin 10 U IM b. ___________________________________________
 Ya, waktu : Menit setelah persalinan 39 Pemberian ASI
 Tidak, alasan _________________  Ya, Waktu ______ Jam setelah lahir
22 Pemberian oksitosin ulang (2 x)  Tidak, alasan __________________________________
 Ya, Alasan _____________ 40 Masalah lain, Sebutkan ______________________________
 Tidak Hasil ____________________________________________
23 Peregangan Tali Pusat Terkendali
 Ya, ________________
 Tidak, alasan __________________________________

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Tekanan Kontraksi Kandung
Jam Ke Waktu Nadi Suhu Tinggi Fundus Uteri Perdarahan
Darah Rahim Kemih