RM 03 Hal 1-2

No RM :
Nama lengkap :
Tgl Lahir :
Jenis kelamin :

( Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )

ASESMEN AWAL Tanggal Kunjungan : Pukul :
RAWAT JALAN Klinik :

A. INFORMASI UMUM
Kebutuhan Khusus Alat Bantu dengar Kacamata Tongkat Gigi palsu
B. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMIS DAN SPRITUAL
Bicara : Jelas Tidak dimengerti _____________________________________
Komunikasi : Verbal Non Verbal Apatis
Status Emosional : Stabil/Tenang Marah Cemas dengan kondisi kesehatannya Takut
Redah diri Sedih _____________________________________
Sosiologi : Komunikatif Komunikatif tdk efektif Menarik diri Takut
Spritual : Mandiri Perlu dibantu dlm beribadah _____________________________
Kebutuhan akan informasi : Pengetahuan ttg penyakitnya Perawatan dirumah ttg penyakitnya
C. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Riwayat kesehatan lalu dan riwayat kesehatan keluarga : __________________________________________

D. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik Lemah Buruk ____________________
TB : cm BB : Kg
Tanda Vital : TD : mmHg Nadi : x/mnt Suhu : C RR : x/mnt
E. SKRINING NYERI ( diisi oleh perawat / bidan )
Lokas
i Nyeri
:

______________________________________ Intensitas (Skala 1-10) : Skala________

Frekuensi nyeri : Terus menerus Intermiten/Kadang-kadang Jarang
Penjalaran : ______________________________________________________________________
Ekspresi Wajah : Tenang Meringis Menangis Menjerit-jerit

F. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH ( diisi oleh perawat / bidan )

a. Apakah gaya berjalan pasien tidak seimbang : Tidak Ya
b. Apakah pasien memegang alat bantu sebagai penopang saat akan duduk ? : Tidak Ya

Hasil : 0
Tidak berisiko ( a dan b,Tidak) Risiko sedang ( a atau b,Ya )
Stiker Resiko
Risiko Tinggi ( a dan b,Ya , tempelkan stiker resiko jatuh bila tersedia ) Jatuh

G. POLA KEBIASAAN
Nutrisi : Tidak ada kelainan Mual Muntah Anoreksia ______
Eliminasi : Tidak ada kelainan Anuria Hematuria Poliuri Kateter
Inkontinensia Konstipasi Diare Melena ______
Istirahat/Tidur : Tidak ada kelainan Insomnia
Aktivitas : Mandiri Minimal care Parsial care
 RM 03 Hal 2-2

H. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (UNTUK BALITA)

Pertumbuhan :
Lahir saat usia kehamilan : __________ bln/minggu, di _____________,ditolong ___________ Anak ke _____
BB saat lahir : ______ kg, TB saat lahir : ______ cm, BB/TB sekarang : ________ kg/ ________ cm

Kelainan :
Anak mendapat : ASI Susu Formula Makanan Tambahan ________________________
Imunisasi : Dasar, Jenis _______________________________ Ulang, Jenis _______________

Perkembangan :
Umur membalikkan badan ________ Bulan, Umur duduk _____________ bulan, Umur berdiri _______bulan
Umur berjalan ___________ bulan, umur mengoceh ___________ bulan, umar berbicara _________ bulan
I. KEBUTUHAN REPRODUKSI ( Untuk wanita / ibu hamil )
Usia menstruasi pertama ______ thn, Siklus menstruasi : Interval _________ hari
Jumlah darah saat haid : Biasa Banyak, ________________ Sedikit, ________________
Nyeri Haid : Tidak ada Ada, skala nyeri __________
Riwayat obstetric yang lalu : G______ P______ O___________
Jumlah anak _____orang, Laki-laki _____ orang Perempuan ______ orang
Riwayat KB : Pil KB Suntikan IUD Implant Kontap Kondom
Riwayat penyakit selama kehamilan : Hipertensi Edema ISK Perdarahan
Hiperemesis Diabetes
Keluhan selama kehamilan : Tidak ada Ada___________________
Obat yang di konsumsi selama kehamilan : Tidak ada Ada___________________
TIFUT _______________, Usia kehamilan : _______ minggu, HPHT _________________
Presentasi : Kepala Bokong Bahu Kaki Punggung

J. KEBUTUHAN EDUKASI
Perlu penterjemah: Tidak Ya, bahasa ______________________ Bahasa Isyarat : Ya Tidak
Hambatan belajar: Tidak Ya
Edukasi yang di butuhkan : _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

K. KONTROL YANG AKAN DATANG

Kontrol ulang : Tidak Ya, Tanggal ___________________________
Masuk ruang rawat inap : Tidak Ya, di ruang ___________________________

L. MASALAH KEPERAWATAN
Alergi Nyeri Resiko Jatuh Nutrisi Psikologis Sosial Lainnya, ___________

TANGGAL/ RENCANA TINDAKAN Waktu Paraf dan

PUKUL KEPERAWATAN Intervensi Nama jelas
1.

2.

3.

4.

5.

Tanggal / Pukul : Tanggal / Pukul :

DPJP yang melakukan pengkajian Perawat yang melakukan pengkajian

(bubuhkan stempel nama dan tanda tangan) (bubuhkan stempel nama dan tanda tangan)
RM 03 Hal 2-2