RM.RI.

49

KLINIK UTAMA MATA Nama : ........................................................Lk / Pr*

SILAMPARI SRIWIJAYA EYE CENTRE No. RM : ......................................................................
LUBUKLINGGAU Tanggal Lahir : .....................................................................

RESUME MEDIK
Pengirim : ………………………………………… Pengirim : …………………………………………
Alamat : ………………………………………… DPJP : ………………………………………....
No. Telp : ………………………………………… Dr. Konsultasi : ………………………………….……...
Ruangan/Kelas :………………………………………… Tgl. Masuk : ………………………………….……...
No. Kartu BPJS :………………………………………… Tgl. Pulang : ………………………………….……...

Diagnosa Masuk :……………………………………………………………………………ICD 10 code …………..

Diagnosa Akhir :……………………………………………………………………………ICD 10 code …………..
Diagnosa Tambahan :……………………………………………………………………………ICD 10 code …………..

Prosedur Diagnostik :……………………………………………………………………………ICD 9-CM code ……....

Alasan Masuk : ………………………………………………………………………………………………………

Anamnesa : ………………………………………………………………………………………………………

: ………………………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan fisik :………………………………………………………………………………………………………

Penunjang yang bermakna : ………………………………………………………………………………………………………

Laboratorium : ………………………………………………………………………………………………………

Radiologi : ………………………………………………………………………………………………………

Lain – lain, sebutkan : ………………………………………………………………………………………………………

Terapik : ………………………………………………………………………………………………………

:………………………………………………………………………………………………………

Penatalaksanaan & Obat-obatan : ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Obat yang dibawa pulang : ………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

: ………………………………………………………………………………………………………

Kondisi saat pulang :  Baik  Pulang dengan kontrol  Pulang paksa  Meninggal  Lain-lain ......................

Instruksi untuk tindak lanjut : Kontrol ke : ……………………………………………………. Tanggal ……………………………

Dalam keadaan darurat dapat menghubungi : ………………………………………………………… Telepon ………………………………

Lubuklinggau, ……………………….. 20.…

Pasien/Keluarga, DPJP

(...............................................) (...............................................)
Nama Jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas dan Tanda Tangan