RM. RI.

24a / 2019
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
ASSESMEN AWAL Nomor Rekam Medis :
KEPERAWATAN ANAK Jenis Kelamin :
RAWAT INAP Ruang Rawat Inap :
Tanggal MRS :

Petunjuk Pengisian : Beri tanda (√) pada kotak yang sesuai

I. KEADAAN UMUM
Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak Sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Lainnya ___________
Tekanan Darah : _____________ mmHg Berat Badan : ________ Kg
Pernapasan : _____________ x/mnt Tinggi Badan : ________ Cm
Nadi Saturasi : ________ %
: _____________ x/mnt
Suhu Kesadaran : ________
: _____________ ᵒC
Riwayat Alergi
II. RIWAYAT KESEHATAN : □ Tidak Ada □ Ada, _____________
PASIEN
Data diperoleh dari pasien/ orang lain Hubungan dengan pasien ______________________
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pengobatan :

Faktor Resiko
Prenatal – Riwayat Ibu : □ Tidak ada gangguan □ Ada gangguan berupa _________________________
Perinatal : □ Tidak ada gangguan □ Ada gangguan berupa _________________________
Post Natal : □ Tidak ada gangguan □ Ada gangguan berupa _________________________
Hospitalisasi :□ Tidak ada □ Riwayat sakit berat □ Kejang □ Trauma
□ 1 kali □ 2 kali □ > 2 kali □ ______________

Lingkungan Keluarga
Pola Asuh : □ Demokrasi □ Otoriter □ Campuran
Orang terdekat dengan anak : □ Kedua orang tua □ Ayah □ Ibu □ Saudara □ _________________
Pekerjaan Orang tua : □ Ayah _________ □ Ibu
Tipe anak : □ Tidak bisa dinilai □ Periang □ Pendiam □ Pemalu □ _________________
Kebiasaan prilaku unik : □ Tidak ada □ Ada, __________________

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kepala
Bentuk :  TAK  Hydrocepalus  Hematoma  Mikrocepalus
Rambut : ____________
Wajah :  TAK Asimetris  Bell”s Palsy  _____________
Masalah :

b. Mata
Bentuk :  TAK  Exopthalmus  Endothalmus
Posisi Mata :  Simetris  Asimetris
Pupil :  Isokor  Anisokor
Kelopak Mata :  TAK  Edema  Cekung  ____________________
Konjungtiva :  TAK  Anemis  Conjungtivitis  ____________________
Sklera :  TAK  Ikterik  Perdarahan  ____________________
Alat bantu penglihatan :  Tidak ada  Ya, _______________
Gangguan penglihatan :  TAK  Minus  Plus  Buta
Masalah :
 RM. RI. 24b / 2019
c. Hidung
 TAK  Asimetris  Pengeluaran Cairan  Sinusitis  Epistaksis  ___________
Bentuk :  TAK  _______________
Masalah :

d. Mulut
 TAK  Stomatitits  Kering  _____________
Lidah :  Bersih  Kotor  ______________
Masalah Keperawatan :

e. Telinga
 TAK  Keluar Cairan  _____________
Masalah :

f. Leher
 TAK  Kaku Kuduk  Keterbatasan Gerak  Pembesaran Kelenjar Tiroid  ________________
Tenggorokan :  TAK  ________________
Maasalah :

g. Dada
Bentuk :  TAK  Asimetris
Pola Nafas :  Normal  Bradipnoe  Tacchipnoe  Kusmaull  Cheyne Stoke
 Biot  Apnoe  _________________
Retraksi :  Tidak  Ya
Jenis Pernafasan :  Dada  Perut
Irama Nafas :  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas :  Vesikuler  Ronki  Whezzing  Krecles
Kesulitan Bernafas :  Tidak  Ya
Batuk dan Sekresi :  Tidak  Ya, Jika ada  Produktif  Tidak Produktif
Denyut Nadi :  Teratur  Tidak teratur
Nyeri dada :  Tidak  Ya
Masalah :

h. Abdomen
 TAK  Kembung  _______________
Bentuk :  TAK  Asimetris
Peristaltik :  TAK  Hiperperistaltik  Tidak ada bising usus
Nyeri tekan :  Tidak ada  Ada, Kuadrat __________________
Keluhan : ___________________
Masalah :

i. Ekstremitas
 TAK  Tremor  Berkeringat
Pergerakan Sendi :  Bebas  Terbatas
Nyeri Sendi :  Tidak ada  Ada, ______________
Kekuatan Otot :  Baik  Lemah  Tremor
Odema :  Tidak ada  Ada, ______________
Fraktur :  Tidak ada  Ada, ______________
Parese :  Tidak ada  Ada, ______________
Postur Tubuh :  Normal  Skoliosis  Lordosis  Kyposis
Sirkulasi :  Akral Hangat  Akral Dingin  Rasa Kebas  Palpitasi
 Edema, ____________
Pulsasi :  Kuat  Lemah  ________________
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Kejang :  Tidak ada  Ada
Masalah :

j. Kulit
Turgor :  Baik, Elastis Sedang  Buruk
Warna :  TAK  Pucat  Ikterik  _____________
Integritas :  Utuh  Ptechie  Ruam  Decubitus  _______________
Kriteria risiko dekubitus :  Tidak ada  Immobilisasi  Penurunan Kesadaran  Kelumpuhan
 _________________
 RM. RI. 24c / 2019
Skor Braden : ____________________
 Risiko rendah (skor 20 - 23)
 Risko sedang (skor 15 - 19)
 Risiko tinggi (skor 11 - 14)
 Risiko sangat tinggi (skor 6 - 10)
Terdapat luko :  Tidak  Ya, (beri tanda X / arsiran pada lokasi gambar)
Masalah :

NO PARAMETER SKOR NO PARAMETER SKOR

1 PERSEPSI SENSORI 4 MOBILITAS
Kemampuan untuk merespon Kemampuan untuk mengubah
ketidaknyamanan tekanan dan mengontrol posisi tubuh
Tidak berespon =1 Tidak bisa bergerak = 1
Sangat terbatas =2 Sangat terbatas =2
Sedikit terbatas =3 Sedikit terbatas =3
Tidak ada gangguan = 4 Tidak ada batasan = 4
2 KELEMBABAN 5 NUTRISI
Sejauh mana kulit terpapar Pola asupan makanan
kelembaban Sangat buruk = 1
Kelembaban konstan = 1 Kurang adekuat = 2
Sering lembab =2 Adekuat =3
Kadang lembab =3 Sangat baik =4
Jarang lembab =4
3 AKTIVITAS 6 FRIKSI DAN GESEKAN
Tingkat aktivitas fisik Masalah =1
Tergeletak ditempat tidur = 1 Potensi masalah = 2
Tidak bisa berjalan =2 Tidak ada masalah = 3
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
TOTAL SKOR

k. Genitalia
Kebersihan :  Bersih  Kotor  Bau  ______________
Wanita :  Normal  Keputihan  ______________
Laki-Laki :  Normal  Hipospadia  Fimosis  Hidrokel  Sirkumsisi (Ya / Tidak)
BAK :  TAK  Anuria  Hemoroid
Palpasi :  TAK  Ada, ____________
Anus :  TAK  Atresia ani  Hemoroid  _____________
BAB :  TAK  Konstipasi  Diare, ____ kali  ______________
Masalah :
IV. ASESMEN FUNGSIONAL
SENSORIK
Penglihatan :  Normal  Kabur  Kaca Mata  Lensa
Penciuman :  Normal  Tidak
Pendengaran :  Normal  Tidak

KOGNITIF
 Orientasi penuh  Pelupa  Bingung  Tidak dapat dimengerti

MOTORIK
Aktifitas sehari-hari :  Mandiri  Bantuan Minimal  Bantuan sebagian  Ketergantungan total
Berjalan :  Tidak ada kesulitan  Perlu bantuan  Sering jatuh  Kelumpuhan
V. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUS
PSIKOLOGIS
Status emosional :  Stabil / Tenang  Cemas / Takut  Tidak dapat dinilai
Riwayat trauma psikis :  Tidak ada  Ada ____________

SOSIAL DAN EKONOMI

Keluarga / kerabat dekat : _____________
Pekerjaan : _____________
Hambatan Sosial Ekonomi :  Tidak  Ada, _____________
SPIRITUAL
Membutuhkan Konseling Spiritual :  Tidak  Ya, ___________
Membutuhkan bantuan dalam menjalankan ibadah :  Tidak  Ya, ___________________
 RM. RI. 24d / 2019
VI. RIWAYAT ALERGI
Makanan :  Tidak ada  Ada___________  Belum dapat dinilai
Obat-obatan :  Tidak ada  Ada___________  Belum dapat dinilai
Lain-lain :  Tidak ada  Ada___________

VII. SKRINING NYERI

Apakah Pasien Merasa Nyeri : □ Tidak □ Ya, Lokasi ___________
Frekuensi : □ Intermiten □ Terus Menerus Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Durasi : □ Akut □ Terus Menerus
Pencetus : _________________
Kapan Terjadi : _________________
Tipe Nyeri : □ Tekanan □ Tajam Menusuk □ Mencengkam 0 2
4
6 8 10
Tidak Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Yang
□ Melilit □ Menjalar, _____________ Mengganggu
Nyeri Yang Nyeri
Hebat
Nyeri Sangat
Hebat
Menyusahkan
Ekspresi Wajah: □ Tenang □ Meringis □ Menangis □ Menjerit-Jerit
VIII. SKRINING RISIKO JATUH (Humpty Dumpty)
Total skor __________________
 Risiko Rendah / RR (7 – 11)
 Risiko Tinggi / RT (≥ 12)
 Dipasang klip tanda risiko jatuh (warna kuning)
Diberitahukan ke dokter :  Ya, pukul __________ WIB  Tidak

IX. STRONG KIDS (Lingkaran skor angka)

No PARAMETER SKOR
Apakah Pasien tampak kurus
1 a. Tidak 0
b. Ya 1
Apakah terdapat penurunan BB dalam satu bulan terakhir ?
(Berdasarkan data BB bila ada atau penilaian subjektif orang tua ATAU
2 bayi < 1 tahun BB tidak naik dalam 3 bulan terakhir)
a. Tidak 0
b. Ya 1
Apakah terdapat salah satu kondisi berikut ?
 Diare ≥ 5 kali/hari dan atau minum ≥ 3 kali/hari dalam seminggu
terakhir
3
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak 0
b. Ya 1
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
beresiko mengalami malnutrisi ?
4
a. Tidak 0
b. Ya 1
 A. Risiko rendah 0 poin : Tidak ada intervensi gizi yang diperlukan
 B. Risiko sedang 1-3 poin : Konsultasikan kepada dokter untuk diagnosa lengkap
 C. Risiko tinggi 4-5 poin : konsultasikan kepada dokter dan dietisier
Daftar penyakit/keadaan yang beresiko mengakibatkan malnutrisi :
 Diare kronik (> 2 minggu)  Penyakit hati kronik
 Tersangka penyakit jantung bawaan  Penyakit ginjal kronik
 Tauma  Tersangka penyakit HIV
 Kelainan metabolik bawaan  Tersangka kanker
 Retardasi mental  Keterlambatan perkembangan
 TB paru  Terpasang stoma
 Luka bakar luas
 Kelainan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan (misal bibir sumbing)
 Rencana/pasca operasi mayor (misalnya : laparotomi, torakotomi)
 Lain-lain : __________________________________________________________
Sudah dibaca dan diketahui oleh dietisien :  Ya  Tidak
X. KEBUTUHAN INFORMASI DAN EDUKASI
a. Keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien dan keluarga :_____________________________
b. Agama : ________________
c. Kemampuan membaca : □ Baik □ Kurang
d. Tingkat pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ PT
e. Bahasa yang digunakan : □ Bahasa daerah □ Bahasa Indonesia □ Bahasa Inggris
f. Hambatan emosional dan motivasi : □ Pendiam □ Pemarah □ Periang □ Sedih
 RM. RI. 24e / 2019
g. Keterbatasan fisik dan kognitif : □ Gangguan Penglihatan □ Gangguan Pendengaran
□ Gangguan Bicara □ Tidak Ada
h. Kebutuhan edukasi : ______________________________________________________
i. Kesediaan pasien untuk menerima informasi : □ Ya □ Tidak
Identitas Keluarga : Tanda tangan persetujuan pernytaan :
Nama : Tanggal :
Hubungan dengan pasien :
_________________________
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)

XI. DAFTAR MASALAH / DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ___________________________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________________________________

Tanggal : ______________ Pukul : ___________ WIB Tanggal : ______________ Pukul : ___________ WIB
Verifikasi Dokter Perawat/Bidan

____________________________________ ____________________________________
(Stempel nama dan tanda tangan) (Stempel nama dan tanda tangan)