01 / 2019
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Nomor Rekam Medis :
ASSESMEN AWAL MEDIS
Jenis Kelamin :
RAWAT INAP Ruang Rawat Inap : _______________________
Tanggal MRS : ____________ Pukul : _____
Riwayat Pengobatan :
b. Dada
Paru (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
d. Anggota Gerak
SPIRITUAL
Membuatkan Konseling Spiritual : □ Tidak □ Ya,______________
VI. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien dan keluarga :_____________________________
b. Agama : ________________
c. Kemampuan membaca : □ Baik □ Kurang
d. Tingkat pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ PT
e. Bahasa yang digunakan : □ Bahasa daerah □ Bahasa Indonesia □ Bahasa Inggris
f. Hambatan emosional dan motivasi : □ Pendiam □ Pemarah □ Periang □ Sedih
g. Keterbatasan fisik dan kognitif : □ Gangguan Penglihatan □ Gangguan Pendengaran
□ Gangguan Bicara □ Tidak Ada
h. Kebutuhan edukasi : ______________________________________________________
i. Kesediaan pasien untuk menerima informasi : □ Ya □ Tidak
VII. DIAGNOSA
1. Primer / Awal :
2. Sekunder :
X. MASALAH KESEHATAN
XI. PENGOBATAN
____________________________________
(Stempel nama dan tanda tangan)