RM. 3A.

3 Revisi 1 Hal 1-5

Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
ASSESMEN AWAL MEDIS Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin :
IGD Ruang Rawat Inap : _______________________
Tanggal MRS : ____________ Pukul : _____

Petunjuk Pengisian : Beri tanda (√) pada kotak yang sesuai

I. KEADAAN UMUM
Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak Sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Lainnya ___________
Tekanan Darah : _____________ mmHg Berat Badan : ________ Kg
Pernapasan : _____________ x/mnt Tinggi Badan : ________ Cm
Nadi : _____________ x/mnt Saturasi : ________ %
Suhu : _____________ ᵒC Kesadaran : ________
Riwayat Alergi : □ Tidak Ada □ Ada, _____________
II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
Data diperoleh dari pasien/ orang lain Hubungan dengan pasien ______________________
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pengobatan :

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kepala dan Leher

b. Dada
Paru (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

c. Perut dan Pinggang

d. Anggota Gerak

e. Genitalia dan Anus

IV. SKRINING NYERI (Lingkari Skor Angka)

Apakah Pasien Merasa Nyeri : □ Tidak
□ Ya, Lokasi ___________ Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
□ Skala ___________
Frekuensi : □ Intermiten □ Terus Menerus
Durasi : □ Akut □ Terus Menerus 0 2
4 6
8
Tidak Tidak Nyeri 10
Pencetus : _________________ Nyeri Ringan
Nyeri Yang Nyeri Yang
Mengganggu Menyusahkan Hebat Nyeri Sangat
Hebat
Kapan Terjadi : _________________
Tipe Nyeri : □ Tekanan □ Tajam Menusuk □ Mencengkam
□ Melilit □ Menjalar, _____________
Ekspresi Wajah : □ Tenang □ Meringis □ Menangis □ Menjerit-Jerit
 RM. 3A. 3 Revisi 1 Hal 1-5
V. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUS
PSIKOLOGIS
Status Emosional : □ Stabil / Tenang □ Cemas / Takut □ Tidak Dapat Dinilai
Riwayat Trauma Psikis : □ Tidak Ada □ Ada, _____________
SOSIAL DAN EKONOMI
Keluarga / Kerabat Dekat : __________________________________________
Pekerjaan : __________________________________________
Hambatan Sosial Ekonomi : □ Tidak Ada □ Ada, _________________
SPIRITUAL
Membuatkan Konseling Spiritual : □ Tidak □ Ya,______________
VI. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien dan keluarga :_____________________________
b. Agama : ________________
c. Kemampuan membaca : □ Baik □ Kurang
d. Tingkat pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ PT
e. Bahasa yang digunakan : □ Bahasa daerah □ Bahasa Indonesia □ Bahasa Inggris
f. Hambatan emosional dan motivasi : □ Pendiam □ Pemarah □ Periang □ Sedih
g. Keterbatasan fisik dan kognitif : □ Gangguan Penglihatan □ Gangguan Pendengaran
□ Gangguan Bicara □ Tidak Ada
h. Kebutuhan edukasi : ______________________________________________________
i. Kesediaan pasien untuk menerima informasi : □ Ya □ Tidak
VII. DIAGNOSA
1. Primer / Awal :

2. Sekunder :

VIII. RENCANA ASUHAN

IX. HASIL ASUHAN

X. MASALAH KESEHATAN

XI. PENGOBATAN

XII. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

XIII. TINDAK LANJUT

□ Pulang □ Operasi □ Pulang paksa atas permintaan sendiri □ Rujuk
□ Rawat Keruangan ____________ □ ICU/ ICCU/ PICU/ NICU/ HCU □ Doa
□ Dokter Yang merawat______________________________
DOKTER IGD

____________________________________
(Stempel nama dan tanda tangan)