Askep Tugas Reza

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN B

DENGAN ULKUS DIABETIKUM
DI RUANG KUTILANG LANTAI I RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
DISUSUN OLEH:
REZA GITA PAMUNGKAS

18922324
PROGRAM ORIENTASI PEGAWAI BARU
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
TAHUN 2018
1
DATA SOSIAL PASIEN RAWAT INAP
Pengkajian dilakukan tanggal 27 agustus 2018, jam 11.40 WIB
DATA PASIEN
Nama : Tn. B
No. RM : C706371
No. Register : 9702888
TTL : Jepara, 4 Agustus 1954
Umur : 64 th
Alamat : Jepara
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMTP
Status Perkawinan : Kawin
Suku / Bangsa : Jawa Indonesia
DATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A K
Alamat : Jepara
Hubungan : Anak
2
Nama Pasien : Tn. B
No. RM : C706371
ASESMEN AWAL PASIEN Tgl Lahir / Umur : 4 Agustus 1954/ 64 th
RAWAT INAP Nama DPJP : Wahyu Wiriawan, dr, Sp.B. Sp BT
Nama PPJP : Aulia Rahmawati
Ruang Rawat : KUTILANG lt. 1
PERAWAT / BIDAN *coret yang tidak
perlu
Alergi : Ada
Nama Obat / Bahan Bentuk Reaksi Alergi
Supertetra Gatal
Masuk Ruang Rawat Inap Tanggal _____20 Agustus 2018______ Jam ______22.00_______ WIB
Skrining
Skrining Gizi ( Untuk usia > 14 tahun )
Berilah tanda centang ( √ ) pada kotak yang sesuai
Deskripsi Skor A Skor B Skor C
1. Perubahan berat badan
Bila pasien/keluarga tidak tahu, tanyakan: □ tidak ada √ ada lambat □ ada cepat
a. Perubahan ukuran pakaian
b. Apakah “terlihat lebih kurus”
2. Asupan makan dan perubahan dalam 2 minggu terakhir □ cukup √ menurun □ NGT
3. Gejala gastrointestinal minimal 1 gejala : mual/ muntah/ diare/anoreksia √ tidak ada □ ada ringan □ ada berat
4. Faktor Pemberat (misal skor B: infeksi, DM, penyakit jantung kongestif; □ tidak ada √ ada ringan □ ada berat
Skor C: colitis ulseratif, peritonitis, kanker, multiple trauma)
5. Penurunan kapasitas fungsional ( gangguang menelan, mengunyah, dll ) √ tidak ada □ ada ringan □ ada berat
Kategori Status Gizi:
A = Status gizi baik B = Berisiko malnutrisi C = Malnutrisi berat Kategori :
Catatan :
1.
2.
Kategori status gizi berdasarkan kondisi terberat yang ada.
Pasien dengan B dan C dilaporkan ke Tim Terapi Gizi untuk Asesmen Lanjut saat Visite Gizi
B
Skrining Nyeri
Skor Nyeri dengan VAS /
Apakah pasien merasakan nyeri? □Tidak √ Ya, bila Ya dilanjutkan penilaian nyeri berikut ini : Wong Baker / CPOT* :
Lokasi : __kaki kiri luka ulkus diabetes_________________
Onset : □ Akut √ Kronik
Waktu : √ Intermiten □ Terus menerus
Pencetus / saat atau kapan terjadinya nyeri : _____________________
3
Tipe : □ Tekanan □ Terbakar √ Tajam tusukan □ Tajam diiris □ Mencengkeram □ Melilit □ Lainnya :
______________
Asesmen ulang nyeri : Penatalaksanaan nyeri :

 Nyeri Ringan setiap 8  Skala nyeri Nyeri ringan dilakukan oleh perawat, bila tidak teratasi lapor DPJP.
jam  Skala nyeri Nyeri sedang sampai berat dilakukan oleh DPJP, jika tidak teratasi dalam kurun
 Nyeri Sedang setiap 4 waktu 3x24 jam DPJP wajib konsul pada Tim Nyeri. (hotline : 6043)
jam
 Nyeri Berat setiap 1 jam
Skrining Fungsional – Indeks Barthel
Faktor Ketergantungan Skor Faktor Ketergantungan Skor
1. Personal Hygiene 3 6. Memakai Pakaian 8
2. Mandi 4 7. Kontrol BAB 10
3. Makan 10 8. Kontrol BAK 10
4. Toileting 5 9. Ambulasi atau menggunakan Kursi Roda 1
5. Menaiki Tangga 2 10. Transfer Kursi – Tempat Tidur 2
Kategori (beri tanda √ pada □ yang sesuai) :
□ Ketergantungan Total (0-24) √ Ketergantungan Sedang (50-74) SkorTotal:
□ Ketergantungan Berat (25-49) □ Ketergantungan Ringan (75-90) □ Ketergantungan Minimal (91-99)
 Skor Ketergantungan Sedang s.d Total : Laporkan ke DPJP untuk konsultasi dengan Dokter Rehabilitasi Medis 55
 Skor Ketergantungan Minimal s.d Ringan : Evaluasi setiap 2 hari atau bila ada perubahan faktor ketergantungan.
3
ASESMEN KEPERAWATAN
Psikologis dan Sosial Ekonomi
Pasien dalam kondisi : □ Depresi □ Khawatir □ Sulit/Suka Melawan Perintah □ Berpotensi menyakiti diri / orang lain √
Baik
Hubungan dengan anggota keluarga : Baik / Tidak*
Keinginan khusus pasien : ( misalnya tidak ingin dijenguk, ingin dirawat dengan perawat jenis kelamin sama, dll )
_____Tidak
ada_____________________________________________________________________________________________
Hambatan sosial, budaya dan ekonomi dalam penyembuhan penyakit : (misalnya : larangan dari keyakinan yang dianut, mitos
budaya setempat, pembiayaan pengobatan dari bantuan yang terbatas, dll) : ________________Tidak
Ada____________________________
Kebutuhan Cairan
Minum : 1200 cc / hari; Perasaan haus berlebihan : Ya / Tidak*; Mukosa Mulut : Kering / Normal*
Turgor Kulit : Kembali cepat / kembali lambat; Edema : Ya / Tidak*
Kebutuhan Eliminasi
Frekuensi BAK : 9-10 x / hari; Jumlah 1000 cc
Frekuensi BAB : 1 x / hari: Warna : Kuning ; Bau : Khas ; Konsistensi : Lunak ; Tgl. Terakhir BAB : 30 juli 2018
.
Kebutuhan Persepsi / Sensori
Penglihatan : Baik / Tidak*; Pendengaran : Baik / Tidak*; Penciuman : Baik / Tidak*;
Pengecapan : Baik / Tidak*; Perabaan : Baik / Tidak*
Kebutuhan Komunikasi
Berbicara : Lancar/Tidak*; Jika tidak apa penyebabnya :___X _____; Pembicaraan : Koheren / Inkoheren
Disorentasi :Ya / Tidak*, jika Ya termasuk disorientasi :___ X_______; Menarik diri : Ya /Tidak*; Apatis : Ya / Tidak*
Kebutuhan Spiritual
Kegiatan ibadah sehari-hari yang dilakukan :
_______________________Sholat__________________________________________
Membutuhkan bantuan dalam menjalankan kegiatan ibadah di Rumah Sakit dalam bentuk : _____tidak
ada____________________
Kebutuhan Istirahat
Jumlah tidur : 8 Jam/ hari; Obat tidur : Minum / Tidak*, Jika YA, jenisnya : ________X________ Dosis :_______ X_______
Pemeriksaan Fisik Umum
Kesadaran : √ Composmentis □ Apatis □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma
Kondisi Umum : √ baik □ Tampak Sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Kejang □ Lainnya : _____________________
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 82 X / menit Pernapasan : 24 X/menit Suhu : 36,5 oC
Tinggi Badan / Panjang Badan : 163 cm Berat Badan : 60 Kg
DOKTER
Riwayat Penyakit
Riwayat didapatkan dari : √ Anamnesis □ Alloanamnesis* dengan Nama : ___Tn.B__ hubungan dengan pasien : pasien
sendiri
Keluhan Utama: Jari kaki hitam
Riwayat Penyakit Sekarang :
(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala Penyerta)
Kurang lebih 3 bulan yang lalu di kaki kiri dan jari sampai bengkak dan bernanah, lama
kelamaan jari menghitam
Kurang lebih 2 bulan yang lalu pasien operasi membersihkan luka, kurang leguh 1 bulan yang
lalau diamputasi jati II, III, IV
4
Karena luka masih sulit sembuh pasien dirujuk ke RSDK
Riwayat Penyakit Lain
a. Rawat Inap di RSUP dr. Kariadi Semarang sebelumnya : √ Tidak □ Ya, karena : ________________________________
b. Riwayat Operasi : □ Tidak √Ya
Waktu Nama Operasi Tempat
Juni 2018 Debridement
Jepara
Juli 2018 Amputasi digiti II, III, IV
c. Penyakit Yang Pernah Diderita :
DM - II Insulin Dependent
Nama Pasien : Tn. B

No. RM : C706371
ASESMEN AWAL PASIEN Tgl Lahir / Umur : 4 Agustus 1954/ 64 th
RAWAT INAP Nama DPJP : Wahyu Wiriawan, dr, Sp.B. Sp BT
Riwayat Penyakit Keluarga :
Disangkal
Obat-obatan yang sedang dikonsumsi dan / atau dibawa pasien saat ini :
Insulin
Hasil Pemeriksaan Penunjang (Untuk Pemeriksaan Penunjang yang Telah Ada)
Tangga
Pemeriksaan Kesan Hasil
l
Tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Sistem Respirasi :
Vesikuler +/+, Suara nafas tambahan (-)
Sistem Kardiovaskuler :
Bunyi jantung I- II reguler, bising (-)
Sistem Gastrointestinal :
Bising Usus ++
Pemeriksaan Fisik Terkait Keluhan Saat Ini :

Pedis dinsitra :
- Gangren digiti I dan IV, amputasi digiti II, III, IV
- Ulkus (+) nekrotik (+) granulasi (+) pus (-) darah (-)
- Edema tidak ada
DOKTER DAN PERAWAT / BIDAN

Informasi Tambahan
DAFTAR MASALAH DAN DIAGNOSIS

Daftar Masalah Medis Daftar Masalah Keperawatan
Luka kaki kiri 1. Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan jaringan
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuan tubuh
5
berhubungan dengan faktor biologis
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum
DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING
1. Gangren diabetik pedis sinistra
2. DM Tipe II insulin dependent
INSTRUKSI AWAL DOKTER

- Pro debridement dan amputasi
- Cek laboratorium : DR, GDS, Ureum, Creatinin, Albumin, PPT, PTTK
- Konsul rawat bersama TS interna sub endokrin
- X-Foto thorax PA
- EKG
Semarang, tgl 21 Agustus 2018 jam Semarang, tgl 20 juli 2018 jam 18.30 Semarang, tgl 20 juli 2018 jam 16.30
22.00 Tanda Tangan Asisten DPJP (bila ada) Tanda Tangan Perawat
Tanda Tangan DPJP
IRENE SYAHID
WAHYU Nama : dr. Faza Bedah lv. III Nama : Syahid
Nama : dr. Wahyu Wiryawan, Sp.B
6
Nama Pasien : Tn. B
No. RM : C706371
RANCANA PEMULANGAN Tgl Lahir / Umur : 4 Agustus 1954/ 64 th
PASIEN RAWAT INAP Nama DPJP : Wahyu Wiriawan, dr, Sp.B. Sp BT
Kriteria passien yang dilakukan Perencanaan Pemulangan (Discharge Planning) saat assesmen awal
a. Pasien lanjut usia > 60 tahun
b. Pasien dengan gangguan anggota gerak
c. Pasien dengan kebutuhan pelayanan kesehatan medis atau keperawatan yang berkelanjutan panjang (misalnya: penyakit
kronis, pasien dengan rawat luka yang lama, dll)
d. Pasien yang dinilai akan memerlukan bantuan dalam aktivitas sehari-hari di rumah
Diagnosa utama :
Ulkus diabetikum pedis sinistra
Diagnosa sekunder:
KEBUTUHAN PEMENUHAN KEBUTUHAN (beri tanda “√”, boleh lebih dari satu)
Diperkirakan membutuhkan bantuan √ konsultasi rehabilitasi □ membutuhkan alat bantu gerak
dalam aktivitas sehari-hari selama di □ membutuhkan anggota gerak palsu □ terapi wicara
rumah □ lainnya : ________________________________________________________________
Membutuhkan edukasi gizi yang √ Konsultasi Gizi □ penggunaan alat bantu makan khusus
kompleks terkait penyakitnya □ Lainnya: ________________________________________________________________
Membutuhkan penanganan nyeri □ Konsultasi kepada Tim Nyeri □ edukassi tentang obat-obat nyeri
kronis √ Penanganan nyeri secara mandiri □ Lainnya: ____________________________
Diperkirakan akan memerlukan Tujuan : √ Penatalaksanaan Penyakit □ Tindakan, Sebutkan ________________
pengelolaan penyakit secara
berkelanjutan di luar RSUP dr Tempat : □ Dokter Keluarga / Dokter Praktek √ Rumah Sakit □ Puskesmas
Kariadi □ Home Care □ Panti/Rumah Singgah □ Lainnya: Sebutkan ________________ _____
Kebutuhan Lainnya □ Konsultasi kepada: Pasien dan Keluarga
Lainnya :
Rencana Pulang dengan Kendaraan Pribadi
7
8
Nama Pasien : Tn. B
No. RM : C706371
LEMBAR PENGKAJIAN JATUH Tgl Lahir / Umur : 4 Agustus 1954/ 64 th
PASIEN RAWAT INAP DEWASA No. Register : 9702888
(MORSE FALL) Nama DPJP : Wahyu Wiriawan, dr, Sp.B. Sp BT
Hitunglah Skor Resiko Jatuh Pasien pada saat pasien masuk rawat inap
Nilai ulang setiap 2 hari / ketika terjadi perubahan kondisi / pada saat pasien ditransfer dari Unit lain / pasien post operasi / setelah pasien jatuh
Resiko Tinggi (RT) : 45 atau lebih
Resiko Sedang (RS) : 25 sampai 44
Resiko Rendah (RR) : 0 sampai 24
Tanggal Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3
PENILAIAN RESIKO JATUH 28 Agustus 2018 29 Agustus 2018 30 Agustus 2018
(Dinilai Oleh Perawat Primer) SK 09.00
11.40 09.00
OR
Riwayat Jatuh : Jatuh satu kali atau lebih dalam kurun waktu 6
25 0 0
bulan terakhir
Agitasi / konfusi 15 0 0
Status Mental
Demensia 15 0 0
Efek dari obat-obat analgesik / sedatif 10 0 0
Medikasi Riwayat Operasi dengan GA/RA dalam 24 jam
20 0 0
terakhir
Gangguan 20 0 0
Langkah Kaki Lemah 10 10 10
Normal 0 0 0
Mobilitas
Benda disekitar : kursi, dinding 30 0 0
Alat Bantu
Kruk, Tongkat, Tripod, Walker 15 0 0
Pasien dengan Bed Rest Total 0 0 0
Pasien dengan diagnosis lebih dari 1 15 15 15
Kondisi Medis
Pasien terpasang infus 20 20 20
SKOR TOTAL 195 45 45
Lingkari golongan Skor Resiko Jatuh setelah penilaian RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR RT/RS/RR
Dokter meminta untuk pencegahan resiko jatuh = skor berapapun = RT RT RT RT RT RT RT
Nama Perawat Penilai Reza Reza

INTERVENSI Tanggal 28 8 2018 29 8 2018 30 8 2018
PENCEGAHAN PASIEN JATUH Shift pagi siang mlm pagi siang mlm pagi siang mlm
Beri tanda cek (√) pada tindakan yang dilakukan
Resiko Tinggi : intervensi setiap 4 jam
Resiko Sedang : intervensi setiap 8 jam
Resiko Ringan : intervensi setiap Shift
RT RESIKO JATUH TINGGI
1 Saran untuk meminta bantuan √ √ √ √ √ √
2 Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien √ √ √ √ √ √
3 Tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien √ √ √ √ √ √
4 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci √ √ √ √ √ √
5 Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki √ √ √ √ √ √
6 Bantu pasien saat transfer / ambulasi √ √ √ √ √ √
7 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur √ √ √ √ √ √
8 Pastikn label pasien resiko jatuh terpasang di gelang pasien,RM √ √ √ √ √ √
9 Tawarkan ke pasien ke toilet setiap 4 jam √ √ √ √ √ √
10 Pasangkan tali pengaman bila perlu x x x x x x
11 Beritahukan efek dari obat/anestesi kepada pasien / keluarga √ √ x x x x
12
Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien / penunggu √ √ x x x x
pasien
RS RESIKO JATUH SEDANG
1 Sarankan untuk minta bantuan
2 Tempatkan bel panggilan dalam jangkauan tangan pasien
3 Tempatkan benda – benda milik pasien di dekat pasien
4 Pastikan tempat tidur dalam posisi rendah dan roda terkunci
5 Pastikan celana panjang atau sarung pasien diatas mata kaki
9
6 Bantu pasien saat transfer / ambulasi
7 Pasangkan pengaman sisi tempat tidur
8 Pastikn label pasien resiko jatuh terpasang di gelang pasien,RM
RR RESIKO JATUH RENDAH
1 Monitor kondisi umum pasien dan tanda vital / 8 jam
2 Pastikan pengaman tempat tidur selalu tertutup saat pasien tidur
Pengkajian dilakukan tanggal 27 Juli 2018, jam 11.40 WIB didapatkan data sebagai berikut :
Keluhan utama :
Nyeri, lemes
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan nyeri pada daerah kaki kiri, kaki kiri mulai menghitam
Riwayat Penyakit Dahulu :

DM
Hasil pengukuran Vital Sign :

TD : 120/80 mmHg Nadi : 82 Kali / menit SPO2 : 96-97 %
Suhu : 36.5 °C RR : 24 Kali / menit
Pemeriksaan fisik :
- Sistem respirasi : dada simetris, tidak ada ketertinggalan dinding dada. Ronkhi -/-,
wheezing -/-
- Sistem kardiovaskuler : Bunyi Jantung I-II reguler
- Sistem gastrointestinal : Bissing usus (-), nyeri tekan (-), tidak ada nyeri tekan di perut
- Sistem perkemihan : Tidsk terpasang DC
- Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis GCS: E4M6V5
- Skor Indeks Barthel: 55 (ketergantungan sedang)
- Skor resiko jatuh : 55 (Resiko Tinggi)
- Pasien mengalami penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir namun tidak
signifikan
Pengkajian gizi :
1. Antropometri measurements
Tinggi badan : 163cm
Berat badan : 60 kg
Body mass index : 22.6
2. Biochemical data
Pemeriksaan lab tgl 20 agustus 2018 HB 10.4, pasien mendapatkan transfusi PRC 1
kolf pada tanggal 22 agustus 2018 dg nomor kantong BDRS20180820121 golongan
darah B
10
3. Clinical signs
Pasien mengeluh lemas, nafsu makan menurun, kadang mual, tidak nafsu makan
4. Dietry history
Pasian mengatakan makan habis setengah porsi rumah sakit
11
ANALISA DATA
N Data Fokus Etiologi Masalah
O
1 DS :
Pasien mengatakan nyeri cenat cenut pada Kerusakan jaringan Nyeri kronik
luka ulkus di kaki kiri
P : Saat bergerak
Q : Tertusuk
R : Kaki kiri
S : Skala nyeri 3
T : Hilang timbul
DO :
- Pasien tampak kesakitan
- TD : 110/70 mmHg
- N : 82 x/mnt
- S : 36.5 0C
- RR : 22 x/mnt
- SPO2 : 96-9 %
2 DS :
- Pasien mengatakan nafsu makan Faktor Biologis Ketidakseimbangan
menurun Nutrisi : Kurang dari
- Pasien mengatakan berat badanya turun Kebutuhan Tubuh
tetapi tidak signifikan dalam 2 bulan
terakhir
DO :
- TB : 163 cm BB : 60 kg
- Pasien tampak lemah, pucat
- Pasien hanya menghabiskan ½ dari porsi
yang disediakan RS
3 DS :
Pasien mengatakan lemas, tidak bisa Penurunan Ketahanan Hambatan Mobilitas Fisik
beraktivitas Tubuh, Kendali Otot, Masa
DO : Otot Dan Kekuatan Otot
- Skor index bartel 28 (ketergantungan
berat)
4
12
Nama Pasien : Tn. B
Diagnosa Keperawatan No. RM : C706371
Tgl Lahir / Umur : 4 Agustus 1954/ 64 th
NYERI KRONIS No. Register : 9702888
Nama DPJP : Wahyu Wiriawan, dr, Sp.B. Sp BT
( NANDA Kode 00133) Nama PPJP : Aulia Rahmawati
Tanggal Diagnosa
Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Jam Keperawatan
27/8/2018 Nyeri kronis yang Nyeri hilang atau berkurang √ Lakukan pengkajian nyeri secara
11.45 berhubungan dengan : Setelah dilakukan asuhan komprehensif termasuk lokasi,
√ Kerusakan jaringan keperawatan selama 5x24 jam karakteristik, durasi, frekuensi,
□ Adanya serangan nyeri dengan kriteria hasil : kualitas dan fraktor penyebab
mendadak atau pelan √ Klien mengenali onset nyeri □ Observasi reaksi non verbal
□ Klien dapat menjelaskan ketidaknyamanan
penyebab nyeri □ Gunakan teknik komunikasi terapetik
□ Klien mampu menggunkan untuk mengetahui pengalaman nyeri
teknik non farmakologi pasien
□ Klien melaporkan gejala yang □ Kaji kultur yang mempengaruhi
dirasakan kepada tenaga kesehatan respon nyeri
√ Klien melaporkan nyeri □ Evaluasi pengalaman nyeri masa
berkurang lampau
□ Tekanan darah dalam batas □ Bantu pasienj dan keluarga untuk
normal mencari dan menemukan dukungan
□ Kecepatan pernapasan dalam □ Kontrol lingkungan yang dapat
batas normal mempengaruhi nyeri seperti suhu
□ Tidak menunjukksn ekspresi ruangan, pencahayaan dan kebisingan
muka karena nyeri □ Kurangi faktor presipitasi nyeri
□ .......... √ Pilih dan lakukan penangnan nyeri
□ .......... ( farmakologi, non farmakaologi, dan
□ .......... inter personal)
□ Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
□ Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
□ Evaluasi keefektifan control nyeri
√ Kolaborasi dengan DPJP dan atau
Tim Nyeri jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil untuk
pemberian obat analgetik
□ Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik pertama
kali
□ Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
□ Evaluasi efektifitas analgetik, tanda
dan gejala (efek samping)
□ ..........
□ ..........
Nama & Tanda Tangan Perawat :
( Reza Gita Pamungkas )
13
14
Diagnosa Keperawatan Nama Pasien : Tn. B
No. RM : C706371
KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI : Tgl Lahir / Umur : 4 Agustus 1954/ 64 th
KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH No. Register : 9702888
( NANDA Kode 00002 ) Nama PPJP : Aulia Rahmawati
Tanggal Diagnosa
Jam Keperawatan
27/8/2018 Ketidakseimbangan Kebutuhan nutrisi klien √ kaji adanya alergi makanan
11.50 Nutrisi : Kurang dari terpenuhi □ kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Kebutuhan Tubuh Setelah dilakukan asuhan Menentukan jumlah kalori dan
Berhubungan dengan : keperawatan selama 5x24 jam Nutrisi yang dibutuhkan pasien
√ faktor biologis dengan kriteria hasil : □ tingkatkan konsumsi protein dan
□ faktor ekonomi √ intake zat gizi (nutrient) Vitamin C
□ ketidakmampuan adekuat □ berikan substansi gula
Mengabsorsi nutrient □intake makanan dan cairan □ yakinkan diet yang dimakan
□ ketidakmampuan Adekuat Mengandung tinggi serat untuk
Mencerna makanan □ energi tercukupi Mencegah konsrtipasi
□ ketidakmampuan □ masa tubuh sesuai □ monitor jumlah nutrisi dan kandungan
Menelan makanan □ berat badan sesuai usia Kalori
□ faktor psikologis √ ukuran kebutuhan nutrisi □ berikan informasi tentang kebutuhan
Secara Biokimia dalam Nutrisi
rentang normal □ kaji kemampuan pasien untuk
(albumin ≥ 3.5 gr/dl dan Mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
HB 12 gr% - 14 gr% ) □ berat badan pasien dalam batas
□ .......... Normal
□ .......... □ monitor adanya penurunan berat
□ .......... Badan
□ monitor tipe dan jumlah aktivitas
Yang biasa dilakukan
□ monitor lingkungan selama makan
□ jadwalkan pengobatan dan tindakan
Tidak selama jam makan
□ monitor tugor kulit
□ monitor kekeringan, rambut kusam
Dan mudah patah
□ monitor mual dan muntah
√ monitor kadar albumin, total
Protein dan HB
□ monitor pucat, kemerahan, dan
Kekeringan jaringan konjungtiva
□ monitor kalori dan intake nutrisi
□ catat adanya edema, hiperemik,
Hipertonik papila lidah dan cavitas
Oral
□ ..........
□ ..........
□ ..........
15
Nama Pasien : Tn. B
Duagnosa Keperawatan No. RM : C706371
HAMBATAN MOLITAS FISIK No. Register : 9702888
( NANDA Kode 00085 ) Nama PPJP : Aulia Rahmawati
Tanggal Diagnosa
Jam Keperawatan
27/8/2018 Hambatan mobilitas Hambatan mobilitas fisik tertasi □ ubah posisi tiap dua jam (prone,
12.00 fisik Setelah dilakukan asuhan Supine, miring)
Berhubungan dengan : keperawatan selama 5x24 jam √ mulai latihan aktif/pasif rentang
□ intoleransi aktifitas dengan kriteria hasil : Gerak sendi pada semua
□ ansietas □ tidak ada kontraktur atau ekstermitas
□ gangguan kognitif Foot drop □ topang ekstermitas pada posisi
□ kontraktur □ adanya peningkatan kemampuan Fungsional, gunakan foot board
□ fisik tidak bugar Fungsi atau kompensasi dari Pada saat selama periode
√ penurunan ketahanan Bagian tubuh Paralysisi flaksid
Tubuh, kendali otot, √ menampakan peningkatan □ evaluasi penggunaan alat bantu
Masa otot dan Kemampuan perilaku/teknik Pengatur posisi
Kekuatan otot Aktifitas sebagaimana □ bantu meningkatkan keseimbangan
□ kurang pengetahuan perlunya Duduk
Tentang nilai □ .......... □ awasi bagian kulit diatas tonjolan
Aktifitas fisik □ .......... Tulang
□ kaku sendi □ .......... □ kolaborasi konsul kebagian fisioterapi
□ keterbatasan □ gunakan bed khusus atau kasur
kardiovaskuler Decubitus sesuai indikasi
□ gangguan □ ..........
muscoloskeletal □ ..........
□ gangguan □ ..........
neuromuskuler
□ nyeri
□ progam pembatasan
gerak
□ keengganan memulai
Pergerakan

16
17
Nama Pasien : Tn. B
No. RM : C706371
RENCANA PELAYANAN PASIEN Tgl Lahir / Umur : 4 Agustus 1954/ 64 th
INTERDISIPLIN Nama DPJP : Wahyu Wiriawan, dr, Sp.B. Sp BT
Diagnosis:
Tanda
Kebutuhan yang PPJP / petugas yang Tanda Tercapai / tidak Tanda
Tanggal Target capaian individu Tanggal tangan
diidentifikasi bertanggungjawab Tangan tercapai Tangan
dokter
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24 jam
27/8/2018 Nyeri kronik VAS 3 Reza Gita Pamungkas Tidak Tercapai 30/8/2018
nyeri berkurang atau hilang
VAS : 0 - 1
Ketidakseimbangan
27/8/2018 Nutrisi : kurang dari Reza Gita Pamungkas Tidak Tercapai 01/9/2018
intake makanan dan cairan
Kebutuhan tubuh
adekuat
Hambatan Mobilitas keperawatan selama 5x24 jam
27/8/2018 Reza Gita Pamungkas Tidak Tercapai 01/9/2018
Fisik kemampuan aktivitas
(index bartel sedang)
30//8/2018 Nyeri kronik VAS 3 Reza Gita Pamungkas Tidak Tercapai 05/9/2018
nyeri berkurang atau hilang
VAS : 0 - 1
18
LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA Nama Pasien : Tn. B
INTERDISIPLIN No. RM : C706371
Berilah tanda (√) pada □ pilihan ! Tgl Lahir / Umur : 4 Agustus 1954/ 64
th
A. Pengkajian Kebutuhan Edukasi Pasien dan Keluarga No. Register : 9702888
Kesediaan menerima edukasi : Pendidikan Terkhir : Hambatan Nama DPJP : Wahyu Wiriawan,
√ Ya □ Tidak .....SMP........................... dr, Sp.B. Sp BT
□ pengetahuan □ emosi □ agama / kebudayaan Nama PPJP : Aulia Rahmawati
Bahasa yang dipakai : Kebutuhan Penerjemah □ keuangan □ bahasa □ lain – lain Ruang Rawat : KUTILANG lt. 1
√ indonesia □ lainya : JAWA √ tidak □ ya Bahasa..X.... □ motivasi □ fisik √ tidak ada
Nama Perawat Pengkaji : Tgl : 27/8/18 Kebutuhan Edukasi :
TTD :
Reza Gita Pamungkas Jam : 12.00 √ Proses Penykit □ penggunaan alat medis □ lainya .........................
√ Obat – Obatan □ mnajemen nyeri
B. Pelaksanaan Edukasi Pasien & Keluarga □ Rehabilitasi Medik √ Gizi
Profesi Nama &
Tanggal Pengetahuan Pra Metode Evaluasi pasca Tanda tangan & tanda tangan
Kebutuhan Edukasi Penerima Edukasi
Jam Edukasi Edukasi edukasi Nama Pemberi penerima
edukasi edukasi
□ sangat tahu □ pasien □ membaca □ mampu Profesi : Perawat
27/8/2018 Manajemen nyeri relaksasi nafas dalam √ keluarga √ demonstrasi Menjelaskan
□ perlu diulang
12.30 □ pasien &keluarga □ ceramah □ mampu
√ belum tahu □ diskusi Mendemonstrasikan
□ lain - lain
□ audio visual √ Re edukasi (Reza Gita)
□ sangat tahu □ pasien □ membaca √ mampu Profesi : Perawat
27/8/2018 Terapi obat yang di dapat □ keluarga □ demonstrasi Menjelaskan
√ perlu diulang
13.00 √ pasien&keluarga □ ceramah □ mampu
□ belum tahu √ diskusi Mendemonstrasikan
□ lain - lain
□ audio visual □ Re edukasi (Reza Gita )
27/8/2018 Edukasi pre operasi : relaksasi, batuk efektif □ sangat tahu □ pasien □ membaca □ mampu Profesi : Perawat
13.00 □ keluarga √ demonstrasi Menjelaskan
□ perlu diulang
√ pasien&keluarga □ ceramah √ mampu
□ lain - lain
□ audio visual □ Re edukasi (Reza Gita)
28/8/2018 Edukasi pasien resiko jatuh pasca operasi □ sangat tahu □ pasien □ membaca √ mampu Profesi : Perawat
09.00 □ keluarga □ demonstrasi Menjelaskan
□ perlu diulang
√pasien &keluarga √ ceramah □ mampu
□ lain - lain
□ audio visual □ Re edukasi (Reza Gita)
19
20
Nama Pasien : Tn. B
No. RM : C706371
LEMBAR CATATAN Tgl Lahir / Umur : 4 Agustus 1954/ 64 th
TERINTEGRASI Nama DPJP : Wahyu Wiriawan, dr, Sp.B. Sp BT
Nama Terang &
Tanggal Jam Catatan Kemajuan, Rencana Tindakan dan Terapi Profesi
Tanda Tangan
27/8/2018 12.20 S:
- Pasien mengeluh nyeri, badan lemas, makan tidak habis 1 porsi
P : Saat bergerak Perawat
Q : Tertusuk
R : Kaki kiri
S : Skala nyeri 3
T : Hilang timbul
O:
- Keadaan umum baik,
- Kesadaran composmentis
- Terpasang infus RL 20 tpm (28/7/208)
- TD : 120/80 mmHg, N : 82 x/mnt RR : 24 x/mnt S : 36.5 0C
- Terdapat luka di kaki kiri
A:
- Nyeri kronik berhubungan dengan kerusakan jaringan
- Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuan tubuh
- Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
ketahanan tubuh, kendali otot, masa otot, dan kekuatan otot.
P:
- Relaksasi nafas dalam saat nyeri
- Mulai latihan aktif/pasif rentang gerak sendi pada semua
ekstermitas
- Beri bantuan sesuai kebutuhan
- Pasangkan pengaman tempat tidur
- Segera beri bantuan bila pasien Meminta bantuan
28/8/2018 11.00 S:
- Pasien mengeluh nyeri luka post operasi
P : Saat bergerak
Q : Teriris-iris
R : Kaki kiri post amputasi Perawat
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
O:
- Keadaan umum baik,
A:
ketahanan tubuh, kendali otot, masa otot, dan kekuatan otot.
P:
ekstermitas
- Beri penerangan yang baik
21
29/8/2018 11.00 S:
- Pasien mengeluh sesak nafas, badan lemas, mual, tidak muntah,
diare, batuk berdahak.
O:
- Keadaan umum lemah, Perawat
A:
ketahanan tubuh, kendali otot, masa otot, dan kekuatan otot
R:
ekstermitas
30/8/2018 11.00 S:
- Pasien mengeluh sesak nafas, badan lemas, mual, tidak muntah,
diare, batuk berdahak.
O:
- Keadaan umum lemah, Perawat
A:
ketahanan tubuh, kendali otot, masa otot, dan kekuatan otot
R:
ekstermitas
22
Nama Pasien : Tn. B
No. RM : C706371
CATATAN KEPERAWATAN No. Register : 9702888
Nomor
Tanggal Tanda Tangan
Diagnosa Catatan Tindakan Keperawatan
Jam Perawat
Perawatan
27/8/2018
11.40 00133 Mengkaji adanya alergi obat
11.43 00133 Memonitor skala nyeri, VAS : 3
11.45 00155 Pasangkan pengaman tempat tidur
11.48 00155 Edukasi pasien resiko jaruh

Reza GP
12.00 00133 Edukasi persiapan operasi, relaksasi nafas dalam, batuk efrektif
28/8/2018
08.30 00133 Memonitor keadaan umu pasien
08.35 00133 Mengkaji ulang skalnyeri VAS : 3
08.40 00133 Motivasi relaksasi nafas dalam

09.20 00155 Beri penerangan yang baik
09.25 00155 Tawarkan jika pasien membutuhkan bantuan
10.00 00133 Memonitor TTV dan KU pasien

10.10 00133 Monitor mual dan muntah Reza GP

29/8/2018

10.00 00133 Memonitor TTV dan KU pasien

10.10 00133 Monitor mual dan muntah
Reza GP
30/8/2018
09.00 00133 Melakukan ganti baluk luka post amputasi kaki kiri

10.00 00133 Memonitor TTV dan KU pasien Reza GP
10.10 00133 Monitor mual dan muntah
23
INSTALASI LABORATORIUM
HASIL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
Nomor CM : C706371 Ruang : P. KUTILANG LT. 1
No. Lab : 180823122 / OM2797665
Nama Pasien : BAIDLOWI
Alamat : SEMAT No. Spesimen : GS 63
Jam Terima Order : 27 – 08- 2018 08.05
Umur / JK : 64 th 23 hr / L Selesai : 07 – 08 – 2018 10.41
Dokter : K HERI NUGROHO HARIOSENO, dr, Sp.PD
Diagnosa : E14.5 – Unspecified diabetes
melitus
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN

KIMIA KLINIK
Glukosasure Strip 156 mg/dL 80 – 160

26/8/18
24
No. Lab : 180823122 / OM2797665
Jam Terima Order : 27 – 08- 2018 07.59
melitus

KIMIA KLINIK
Glukosasure Strip 170 mg/dL 80 – 160 H

26/8/18
25
No. Lab : 180823122 / OM2797665
Jam Terima Order : 29 – 08- 2018 07.05
melitus

KIMIA KLINIK
Glukosasure Strip 156 mg/dL 80 – 160

26/8/18
26
No. Lab : 180823122 / OM2797665
Alamat : SEMAT No. Spesimen : 1R
Jam Terima Order : 27 – 08- 2018 08.05
melitus

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah +
Reduksi
Glukosa Puasa 53 mg/dL 80 – 109 : Baik; L
110 - 125 : Sedang;
>= 126 : Buruk;
GDP terganggu bila
110 <=GDP<126 dan GTT 2
Jam < 140
Reduksi I
Glukosa 2 PP Jam 80 - 140 : Baik 145 - 179
241 mg/dL : sedang >= 180 : Buruk
27
28
INSTALASI RADIOLOGI
LK
Nama : Tn. B Umur : 64 th No. RM : C706371
PR
HASIL
Klinik : No. Reg : 9702888
PEMERIKSAAN
Bangsal : KUTILANG LT1 Kelas : 1 No. Foto Rad :
RADIOLOGI
Dokter Pengirim : WAHYU WIRYAWAN. dr, Sp.PD, Tanggal : 21-08- 2018
Alamat : SEMAT - TAHUNAN N0. Telp :081391389865
PEMERIKSAAN RADIOLOGI : X FOTO THORAX AP SEMIERECT

KLINIS : GANGREN DABETIK PEDIS SINISTRA, PRO DEBRIDEMENT
COR : Bentuk dan Letak Jantung Normal
PULMO : Corakan vaskular tampak normal

Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Hemidiafragma kanan setinggi costa 8 posterior

Sinus costofrenikus kiri lancip
Kesan :
 Bentuk dan letak jantung normal
 Pulmom tak tampak kelainan
29
TANGGAL TERAPI DOSIS RUTE
27/8/2018 - RL - 20 tpm Intra vena
- Apidra - 6 unit - 6 unit - 6 unit Subcutan
- Gabapentin (malam) - 300mg / 24 jam Per oral
- Loratadin - 1 tablet / 24 jam Per oral
- Ceftriaxone - 2 gr / 24 jam Intra vena
- SP Bupivacain - 3 cc / jam (extra) Epidural
- Paracetamol - 500 mg / 8 jam Per oral
- Lantus - 15 unit / 24 jam Subcutan
- Ketorolac - 30 mg / Extra Intra vena


30

Askep Tugas Reza

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Tugas Reza

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN B

REZA GITA PAMUNGKAS

PROGRAM ORIENTASI PEGAWAI BARU

RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Pengkajian dilakukan tanggal 27 agustus 2018, jam 11.40 WIB

DATA PENANGGUNG JAWAB

Asesmen ulang nyeri : Penatalaksanaan nyeri :

Nama Pasien : Tn. B

Pemeriksaan Fisik Terkait Keluhan Saat Ini :

DOKTER DAN PERAWAT / BIDAN

DAFTAR MASALAH DAN DIAGNOSIS

INSTRUKSI AWAL DOKTER

Dokter meminta untuk pencegahan resiko jatuh = skor berapapun = RT RT RT RT RT RT RT

Nama Perawat Penilai Reza Reza

Riwayat Penyakit Dahulu :

Hasil pengukuran Vital Sign :

Nama & Tanda Tangan Perawat :

( Reza Gita Pamungkas )

Nama & Tanda Tangan Perawat :

( Reza Gita Pamungkas )

Nama & Tanda Tangan Perawat :

( Reza Gita Pamungkas )

11.48 00155 Edukasi pasien resiko jaruh

09.15 00155 Pasangkan pengaman tempat tidur

10.00 00133 Memonitor TTV dan KU pasien

12.30 00133 Mengkaji ulang skalnyeri VAS : 3

09.15 00155 Pasangkan pengaman tempat tidur

10.00 00133 Memonitor TTV dan KU pasien

09.15 00155 Pasangkan pengaman tempat tidur

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN

Glukosasure Strip 156 mg/dL 80 – 160

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN

Glukosasure Strip 170 mg/dL 80 – 160 H

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN

Glukosasure Strip 156 mg/dL 80 – 160

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KETERANGAN

PEMERIKSAAN RADIOLOGI : X FOTO THORAX AP SEMIERECT

COR : Bentuk dan Letak Jantung Normal

PULMO : Corakan vaskular tampak normal

Hemidiafragma kanan setinggi costa 8 posterior

28/8/2018 - RL - 20 tpm Intra vena

29/8/2018 - RL - 20 tpm Intra vena

Anda mungkin juga menyukai