ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “CA”

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN

DI RUANG GANDASTURI RSUP SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 12-13 AGUSTUS 2020

OLEH :
COKORDA ISTRI INTEN PURWANINGSIH,SST
NIM.07120320088

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKES KEMENKES DENPASAR
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN “CA”

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN

DI RUANG GANDASTURI RSUP SANGLAH DENPASAR

A. PENGKAJIAN

1. Data Umum

Identitas Klien

Nama ( Initial) : CA

Umur : 62 Tahun

Agama : Kristen Katolik

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Marital : Menikah

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku Bangsa : Nusa Tenggara Timur

Alamat : Jl. Tukad Batanghari X No. 4 Denpasar

Tanggal Masuk : 16 Agustus 2020

Tanggal Pengkajian : 17 Agustus 2020

Diagnosa Medis : GET

Identitas Penanggung Jawab

Nama (Initial) : BR

Umur : 65 Tahun

Hub. Dengan Klien : Suami

 Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl. Tukad Batanghari X No. 9 Denpasar

2. Riwayat Kesehatan

Keluhan Utama :

Pasien mengeluh nyeri pada uluhati. Nyeri dirasakan terus menerus seperti tersayat
dan bertambah nyeri bila bergerak. Skala nyeri 4 (0-10)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sering nyeri pada uluhati yang di rasakan hilang timbul dan di sertai
mual .Pasien sering melakukan pemeriksaan kedokter praktek swasta dengan keluhan
yang sama dan obat yang di dapatkan di dokter praktek pasien tidak tau namanya
{lupa} terakhir periksa ke dokter bulan juni 2020.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien sebelumnya pernah mengalami nyeri pada dada dan sudah berobat ke dokter
jantung di lakukan pemeriksaan tidak ada kelainan di jantungnya

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Pasien mengatakan bahwa ayahnya menderita penyakit jantung, dan ibunya

menderita penyakit rematik

Genogram :
Keterangan :
= laki-laki
= Perempuan
= Meninggal

= Pasien
= Tinggal dalam satu rumah

Riwayat Sosiokultural

Pasien berasal dari Nusa Tenggara Timur dimana masyarakatnya masih memegang
teguh tradisi daerah.
3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting. Bila sakit selalu memeriksakan
diri ke dokter. Disaping itu pasien juga sering menggunakan obat-obat tradisional.

b. Pola Nutrisi-Metabolik

Pasien mengatakan selama ini tidak mengalami penurunan nafsu makan.BB 62 KG

TB 164 CM

c. Pola Eleminasi

Pasien mengatakan sebelum dirawat biasa bab 1-2 kali per hari dan bak 6-7 kali per
hari dengan volume ± 150 ml setiap kencing. Setelah di rawat BAK biasa setiap
kencing kurang lebih 150 ml ,kencing 6-7x perhari .

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Pasien mengatakan sebelum MRS bisa melakukan aktivitas sehari-hari secara

mandiri. Saat ini pasien memerlukan bantuan setengah karena pasien terpasang
alat alat medis

e. Pola koqnitif dan Persepsi

Pasien tidak mengalami gangguan proses fikir. Pasien dapat menjawab pertanyaan
yang diberikan.

f. Pola Persepsi-Konsep diri

Pasien mengatakan dirinya adalah ibu dari kedua anaknya, pasien mengatakan
dirinya ingin cepat sembuh supaya bisa kumpul dengan keluarga.

g. Pola Tidur dan Istirahat

Pasien mengatakan biasa tidur malam ± selama 7-8 jam dan tidur siang selama ± 1
jam. Setelah di rawat pasien mengatakan sering terjaga saat tidur .

h. Pola Peran-Hubungan

Pasien mengatakan bahwa ia berperan sebagai ibu dengan 2 orang anak. Hubungan
pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat sekitar dikatakan cukup baik.
 i. Pola Seksual-Reproduksi

Pasien mengatakan ia mulai mengalami menstruasi pada usia 13 tahun. Menstruasi

teratur 28-30 hari.

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan mampu menghadapi stres dengan baik dan selalu

menceritakan masalahnya pada suaminya.

k. Pola Nilai-Kepercayaan

Pasien mengatakan dirinya beragama Kristen Katolik. Pasien mengatakan tidak ada
pantangan selama sakit.

4. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum

Keadaan umum baik

Kesadaran compos mentis

b. Tanda Vital

Suhu : 360C

Nadi : 88 x/mnt

Tensi : 120/80 mmHg

Respirasi : 20 x/mnt

c. Kepala

Normochepali, tidak ada brnjolan, rambut hitam dan bersih.

d. Mata

Konjungtiva warna merah muda

Reflek pupil +/+

e. Hidung
 Nyeri tekan tidak ada

f. Telinga

Telinga bersih

Tidak menggunakan alat bantu dengar

g. Mulut

Mukosa bibir lembab

Gigi lengkap

h. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

i. Dada dan Punggung

Dada simetris

Penggunaan otot bantu nafas –

Wheezing -/-

Ronchi -/-

j. Abdomen

Nyeri tekan +

k. Ekstremitas

Nyeri sendi tidak ada

Rentang gerak menurun

Kedua kaki masih terasa kesemutan

l. Genetalia Tidak ada masalah

m. Anus

Benjolan tidak ada

5. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik) :

Hasil laboratorium tanggal 17 Agustus 2020

Hb : 11.6 g/dl

WBC : 6,20 103/µL

HCT : 36 %

PLT : 99 103/µL

6. DATA TAMBAHAN

Ro Thorax : kesan normal

7. THERAPI

No Tanggal awal Nama obat Dosis Rute Indikasi

diberikan

1 12/08/2020 Sukralfat Syrup 3 x 15 ml io Lambung

2 12/08/2020 Antasida 3 x 15 ml io Lambung

3 12/08/2020 Omeprasol 2 x 20 ml io Lambung

B. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah kolaboratif/

keperawatan

DS : Pasien mengeluh nyeri Rasa kembung ,Nek di uluhati Nyeri akut (D.0077)
pada ulu hati . Nyeri
Sulit beraktifitas
dirasakan terus menerus
seperti tersayat dan Nyeri akut
bertambah nyeri bila
bergerak. Skala nyeri 4 (0-
10)

DO : Pasien tampak
meringis dan berhati –hati
bila bergerak

DS : Pasien mengatakan Perut kembung /nek ulu hati Gangguan mobilitas fisik
sulit saat bergerak karena
uluhati terasa nek/kembung Susah bergerak (D.0054)
Mobilitas fisik menurun
DO : Rentang gerak
menurun

C. TABEL DAFTAR MASALAH KOLABORATIF / DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Tanggal dan jam Diagnosa Keperawatan Tanggal dan jam teratasi

ditemukan

1 12 Agustus Nyeri akut berhubungan dengan 12 Agustus 2020

2020 perutt kembung dan nek pada Pkl. 14.30
Pkl. 14.30 uluhati ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pad daerah ulu
hati nyeri dirasakan terus menerus
seperti tersayat dan bertambah
nyeri bila bergerak, skala nyeri 4 (0-
10), pasien tampak meringis dan
berhati-hati bila bergerak

2 12 Agustus Gangguan mobilitas fisik 12 Agustus 2020

2020 berhubungan perut kembung dan Pkl. 14.30
Pkl. 14.30 nek pada ulu hati , rentang gerak
menurun

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan perut kembung ,nyeri pada ulu hati ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri sata di tekan perutnya , nyeri dirasakan terus menerus seperti
tersayat dan bertambah nyeri bila bergerak, skala nyeri 4 (0-10), pasien tampak
meringis dan berhati-hati bila bergerak.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan perut kembung ditandai dengan

pasien susah untuk bergerak , rentang gerak menurun.

E. PERENCANAAN
No No Tujuan dan Intervensi Rasionalisasi
Diagnosa kriteria hasil

1 1 Setelah Manajemen nyeri

diberikan askep (I.08238)
selama 3x24 jam a. Observasi
diharapkan nyeri - Identifikasi lokasi, - Untuk memantau
menurun karakteristik, durasi, nyeri yang dirasakan
dengan kriteria frekuensi, kualitas, pasien
hasil : intensitas nyeri
- Pasien - Identifikasi skala nyeri - Untuk memantau
mengungkapkan skala nyeri yang
nyeri menurun dirasakan pasien
- Skala nyeri 0 - Identifikasi respon nyeri - Untuk memantau
(0-10) non verbal respon nyeri non
- pasien tidak verbal
meringis
b. Terapeutik
- Berikan teknik - Untuk membantu
nonfarmakologi mengurangi nyeri

c. Edukasi
- Jelaskan penyebab, - Untuk meningkatkan
periode dan pemicu pengetahuan pasien
nyeri tentang nyeri

- Membantu
d. Kolaborasi mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik

2 2 Setelah Dukungan mobilisasi

diberikan askep (I.05173)
selama 3x24 jam a. Observasi
diharapkan - Identifikasi adanya - Untuk mengetahui
mobilisasi fisik nyeri atau keluhan fisik faktor lain yang
meningkat lainnya menyebabkan
dengan kriteria gangguan mobilitas
hasil : - Untuk mengetahui
- Pasien - Monitor frekuensi perubahan frekuensi
mengungkapkan jantung dan tekanan jantung dan tekanan
peningkatan darah sebelum memulai darah setelah
mobilitas fisik mobilisasi mobilisasi
- Rentang gerak
meningkat
 b. Terapeutik - Dapat memberi
- Libatkan keluarga untuk dukungan moril pada
membantu pasien dalam pasien
meningkatkan
pergerakan

c. Edukasi - Agar pasien

- Jelaskan kapan harus mengetahui kapan
mulai mobilisasi harus mulai mobilisasi
- Agar pasien
- Jelaskan tujuan dan mengetahui tujuan
prosedur mobilisasi dan prosedur
mobilisasi

F. IMPLEMENTASI

Hari/tgl/jam No Tindakan keperawatan Evaluasi Nama

Diagnos Dan ttd
a

Rabu
12/082020
Pkl. 14.30 1 Mengukur vital sign S: 360C N: 88 x/mt Cok inten
Mengidentifikasi skala TD: 120/80 mmHg
nyeri RR: 20 x/mt
Skala nyeri: 4 (0-10)

1 Mengidentifikasi lokasi,Pasien mengeluh Cok inten

karakteristik, durasi,
nyeri pada luka
frekuensi, kualitas dan operasi, nyeri terus-
intensitas nyeri. menerus seperti
tersayat dan
bertambah berat bila
bergerak
1 Mengidentifikasi respon Pasien tampak Cok inten
nyeri non verbal meringis

Pkl. 15.00 1 Menjelaskan penyebab Pasien mengerti Cok inten

dan pemicu nyeri
2 Menjelaskan kapan Pasien mengerti Cok inten
harus mulai mobilisasi
 kamis
13/2020
Pkl. 14.30 1 Mengukur vital sign S: 360C N: 80x/mt Cok inten
Mengidentifikasi skala TD: 120/80 mmHg
nyeri RR: 18x/mt
Skala nyeri : 3(0-10)

Pkl. 15.00 1 Memberikan teknik Pasien mampu Cok inten

nonfarmakologi melakukan teknik
relaksasi yang
diajarkan

Pkl. 16.00 2 Menjelaskan tujuan dan Pasien mengerti Cok inten

prosedur mobilisasi
2 Melibatkan keluarga Keluarga mampu Cok inten
untuk membantu pasien untuk membantu
dalam meningkatkan pasien
pergerakan

jumat
14/2020
Pkl. 14.30 1 Mengukur vital sign S: 360C N: 80 x/mt Cok inten
Mengidentifikasi skala TD: 120/80 mmHg
nyeri RR: 18 x/mt
Skala nyeri: 2 (0-10)
1 Mengidentifikasi lokasi, Pasien mengeluh Cok inten
karakteristik, durasi, nyeri pada luka
frekuensi, kualitas dan operasi, nyeri hilang
intensitas nyeri. timbul seperti
tersayat dan
bertambah berat bila
bergerak
1 Mengidentifikasi respon Pasien tampak Cok Inten
nyeri non verbal meringis

1 Memberikan teknik Pasien mampu Cok Inten

nonfarmakologi melakukan teknik
relaksasi yang
diajarkan
G.EVALUASI

No Nama dan
No Hari/tgl Evaluasi
Diagnosa ttd

1 12/08/ 2020 1 S : Pasien mengeluh nyeri pada Cok Inten

perut dan uluhati sudah
berkurang , nyeri hilang
timbul seperti tersayat dan
bertambah berat bila
bergerak, skala nyeri 2 (0-
10)
O : Pasien masih tampak
berhati-hati bila bergerak
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2 12/08/2020 2 Cok Inten
S : “ Pasien mengatakan perut
dan uluhti sudah tersa
enakan dan sudah bisa
berjalan “
O : Pasien sudah bisa berjalan
dibantu oleh keluarga
A : Masalah teratasi
P : Itervensi dihentikan