MR.4/R.

J/F/2014
RSUD DR. H. JUSUF SK
JL. PULAU IRIAN NO. 01 KAMPUNG 1 SKIP

PENGKAJIAN AWAL RAWAT JALAN

Nomor Rekam Medis : 00-28-82-08 Klinik Tujuan :
Nama Pasien : RELLY HERTON MANDAS
Tanggal Lahir : 27-10-1945
Jenis Kelamin : Laki-Laki Hemodialisa
Alamat : JL. DANAU JEMPANG
Cara Bayar : BPJS / JKN
Riwayat Alergi : Tidak Sebutkan :
Riwayat Pengobatan (Termasuk Obat yang sedang di konsumsi) :
Asam Folat 1 mg tablet; Calitoz 500 mg tablet; Candesartan 8 mg tablet; Lansoprazole 30 mg kapsul

I. Pengkajian Keperawatan
Keluhan Utama : tidak ada
Penilaian Fisik Periksa Jam : 13:49:21

Keadaan Umum
1. Tekanan : 175.00/63.00 mmHg
2. Frekuensi : 66 x/menit
3. Suhu : 36 ºC
4. Frekuensi : 20 x/menit
5. Berat Badan : 55 Kg
6. Tinggi Badan : 167 M
7. IMT : 19,72 Kg/M²
Hubungan Status Psikososial
Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan Bunuh Diri
Lainnya,
Masalah Perilaku :
Sosial
a. Status Pernikahan : Belum Kawin
b. Hubungan Pasien dengan keluarga : √ Baik Tidak Baik
c. Tempat Tinggal :
Status Fungsional
a. Penggunaan Alat Bantu : TidakKursi
Walker
Brankard
Tongkat
Roda
b. Cacat Tubuh : Ya,
Penilaian Nyeri
Nyeri : Ya
Onset : Akut
Skala Nyeri : 2.00 Metode : NRS
Pencetus : inisiasi
Gambaran Nyeri : meringis
Durasi : 1 menit
Lokasi Nyeri : lengan kiri

Halaman 1 / 2
Permasalahan Gizi (Pasien Dewasa)
Adakah Perubahan berat badan signifikan dalam 3 bulan : Tidak
Jumlah Penurunan Berat Badan : Tidak Ada
Intake makanan kurang karena tidak ada nafsu makan : Tidak Dalam 3 hari terakhir
Skor : Perlu Konsultasi dengan Ahli Tidak
Edukasi Pasien dan Keluarga
a. Kesediaan Pasien / Keluarga Menerima informasi : Ya Paraf
b. Terdapat hambatan dalam edukasi : Tidak
c. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa di lingkari lebih :
Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik Budaya Emosi Bahasa Lainnya :
d. Pendidikan Pasien : Tidak/Belum Sekolah
e. Agama dan Nilai Kepercayaan Pasien : Kristen (Protestan)
f. Dibutuhkan Penerjemah : Tidak
g. Kebutuhan Edukasi (Pilih topic edukasi pada kotak :
Diagnosa penyakit Obat-Obatan Diet dan Nutrisi

Rehabilitasi Medik √ Manajemen Nyeri Penggunaan alat-alat medis

√ Hak dan Kewajiban pasien

Yang melakukan pengkajian

Masalah Keperawatan : Nama Perawat : HALIPAH, A.Md.Kep.
Rencana Asuhan : Tanggal/Jam : 02-02-2024 12:02:00
II. Pengkajian Dokter
Anamnesis (S) : tidak ada
Pemeriksaan Fisik : Kes CM
KU Baik
Diagnosis (A) : CKD stg 5 on HD
Rencana dan Terapi : HD 2x/mgg
Status Gizi : Tidak Ada
Dirujuk / Konsul ke :
Tanggal dan Jam
Nama dan Tanda Tangan Dokter

dr. GUSTI HARIYADI MAULANA, Sp. PDKGH., MSc

Halaman 2 / 2