Riry Martha, S.

Kep
Program Studi Profesi Ners STIKes Yarsi Sumbar bukittinggi 2019/2020

Hari/ Tanggal : Sabtu/ 27 juni 2020

Jam : 09.10 WIB
Pengkaji :Riry Martha
Ruang : Poli Umum

1. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 61 Tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan terakhir : SMA
Alamat : Muaro Gambok
No RM : 010120
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus

B. Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 61 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Muaro Gambok
No. Tlp : 081363414793

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Klien datang ke poli umum puskesmas gambok pada tanggal 27 juni 2020 jam 09.10 WIB
dengan keluhan gatal-gatal seluruh tubuh, kesemutan ujung jari tangan, badan terasa lemas dan
sering lapar
 Riry Martha, S. Kep
Program Studi Profesi Ners STIKes Yarsi Sumbar bukittinggi 2019/2020

TTV: TD: 130/ 80 MmHg P : 18 x/′

ND: 82x/′ BB : 50 Kg
S : 36,1⁰C TB : 151
GDP : 255 Mg/ Dl
GD 2 Jam pp : 315 Mg / Dl

Riwayat Kesehatan Sekarang:

Klien mengatakan sudah tiga hari badan terasa lemas, ujung jari tangan kesemutan dan
seluruh badan terasa gatal

Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Klien belum pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya
2. Penyakit yang pernah diderita : Gastritis
3. Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun alergi obat-obatan
4. Tindakan Operasi : klien mengatakan belum pernah melakukan operasi
5. Kecelakaan : Klien Mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
6. Penyakit Keturunan : Klien mengatakan orang tua laki-lakinya menderita Hipertensi

4. POLA FUNGSI KESEHATAN

a. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
1) Tingkat pengetahuan Kesehatan/ penyakit
Klien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang dideritanya dan merasa cemas dengan
kondisi saat ini dengan covid
2) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Klien mengatakan jika sakit selalu berobat
3) Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
Klien sudah berusia 61 tahun mempunyai penyakit dan berada di zona merah (covid-19)

b. Pola istirahat Tidur

Sebelum Sakit:
Klien mengatakan tidur 6-8 jam sehari, tidur nyenyak, tidak gelisah dan
tidak sering terjaga malam hari
 Riry Martha, S. Kep
Program Studi Profesi Ners STIKes Yarsi Sumbar bukittinggi 2019/2020

Selama sakit:
Selama sakit tidur pasien tidak teratur, kadang hanya 1-2 jam kemudian terbangun dan
apabila sudah terbangun susah untuk tidur kembali,tidur gelisah, tidak nyenyak dan sering
terbangun malam hari.

c.Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum Sakit :
Tidak ada masalah, makan 2-3x sehari dengan nasi, sayur dan lauk dan habis 1 porsi. Minum
± 6-8 gelas/ hari
Selama Sakit:
Selama sakit makan 2-3x sehari porsi sedikit

d. Pola Eliminasi :
Sebelum sakit :
BAB teratur, BAK malam sering 5-6x dan tidak nyeri saat BAK

Selama Sakit:
tidak ada masalah

e. Pola Kognitif / Perseptual

Sebelum sakit:
Klien dapat berkomunikasi dengan baik dengan orang lain, dan mengerti apa yang
dibicarakan, berespon dan berorientasi dengan baik dengan orang-orang sekitar.

Selama Sakit:
Tidak ada masalah

f. Pola konsep diri:

a) Gambaran diri: klien tidak pernah mengeluh dengan kondisi tubuhnya
b) Identitas diri : klien masih dapat mengenali dirinya sendiri
c) Peran diri : klien berperan sebagai seorang istri dan sebagai seorang ibu
d) Ideal diri : klien mengatakan ingin hidup sehat dan berharap cepat
Sembuh.
e) Harga diri : klien mengatakan di rumah sangat dihargai oleh keluarga
 Riry Martha, S. Kep
Program Studi Profesi Ners STIKes Yarsi Sumbar bukittinggi 2019/2020

g. toleransi stres koping

sebelum sakit : klien mengatakan jika mengalami masalah klien selalu susah tidur dan asam
lambung akan kambuh
selama sakit : Tidak ada masalah

h. pola reproduksi seksual

klien berjenis kelamin perempuan, menikah dan punya 3 orang anak

i. Pola hubungan peran

Sebelum sakit : klien mengatakan hubungan dengan keluarga lainnya sangat baik dan tidak ada
masalah. Klien berperan sebagai seorang istri dan ibu.
Selama sakit : tidak ada masalah

j. Pola nilai dan keyakinan

sebelum sakit : klien rajin melaksanakan sholat 5 waktu dan rajin mengaji
Selama sakit : tidak ada masalah

5. PEMERIKSAAN FISIK
a) Sistem pernapasan
Bentuk dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, pola nafas normal, fokal
fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, suara paru vesikuler, wheezing (-), RR 18x/′

b) Sistem kardiovaskuler
Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris, ictus cordis tampak pada intercosta ke 5,
tidak ada nyeri tekan, batas jantung normal, suara redup

c) Sistem pencernaan
Bentuk simetris, abdomen flat, peristaltik usus (+) normal, suara lambung thympani, batas
hepar normal, mukosa bibir agak kering.

d) Sistem perkemihan
Urine jernih, tidak ada nyeri saat BAK, tidak ada nyeri pinggang.

e) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan limfatik
 Riry Martha, S. Kep
Program Studi Profesi Ners STIKes Yarsi Sumbar bukittinggi 2019/2020

f) Sistem genitalia
Tidak ada masalah

g) Sistem muskuloskeletal
Pergerakan sendi normal, kekuatan otot penuh, tidak ada edema, kemampuan ADL mandi,
berpakaian, eliminasi, mobilisasi normal.

h) Sistem integumen
Turgor kulit baik, kulit mulai keriput, tidak ada sianosis/ anemis, warna kulit kuning langsat ,
terdapat luka dan memerah karena garukan.

i) Sistem persarafan
Tidak ada tremor, reflek cahaya pupil bagus, gerak bola mata bebas kesegala arah, GCS 15,
kesadaran compos mentis, orientasi waktu, tempat, orang normal

6. TERAPI OBAT
Metformin 3x1 tablet
B1 2x1 tablet

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- GDP 255 Mg/ dl
- GD 2 jam PP 315 Mg/ dl

8. INFORMASI TAMBAHAN
Dalam penjaringan covid 19, klien tidak masuk dalam kategori PPT, ODP maupun PDP. Dari
pemeriksaan fisik suhu tubuh 36,1⁰C, klien mengatakan khawatir keluar rumah semenjak covid 19
karena klien takut sakit.
 Riry Martha, S. Kep
Program Studi Profesi Ners STIKes Yarsi Sumbar bukittinggi 2019/2020

2. Analisa Data
Nama pasien : Ny. S
Ruangan : Poli Umum Puskesmas Gambok
No Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS:
- Klien mengatakan badan terasa lemas
- Klien mengatakan badan terasa gatal
- Klien mengatakan ujung tangan
terasa kesemutan
- Klien mengatakan sering lapar Kurang terpapar
Resiko ketidakstabilan
informasi tentang
DO: kadar glukosa darah
- TD : 130/ 80 MmHg manajemen diabetes
- ND : 82X/′
- S : 36,1 ⁰C
- RR : 18X/′
- GDP : 255 Mg/dl
- GD 2 Jam PP : 315 Mg/dl

2 DS:
- Klien mengatakan badan terasa gatal
Ketidakadekuatan
DO: pertahanan tubuh Resiko infeksi
- Klien tampak menggaruk
- Kulit terdapat goresan dan memerah primer

karena di garuk

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah d.d Kurang terpapar informasi tentang
manajemen diabetes
2. Resiko Infeksi d.d ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
 Riry Martha, S. Kep
Program Studi Profesi Ners STIKes Yarsi Sumbar bukittinggi 2019/2020
 Riry Martha, S. Kep
Program Studi Profesi Ners STIKes Yarsi Sumbar bukittinggi 2019/2020

1. Nursing Care Plan (NCP)

Nama Klien :
Ruangan :
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil/Outcome (SLKI) SIKI Ttd/ nama
(SDKI)
1. Resiko ketidakstabilan Setelah dilakukan intervensi Observasi : Sustriani
kadar glukosa darah keperawatan 1x24 jam maka 1) Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

d.d Kurang terpapar Kestabilan kadar glukosa darah 2) Monitor kadar glukosa darah

informasi tentang meningkat dengan kriteria: 3) Monitor tanda dan gejala hiperglikemia

manajemen diabetes 1. Lelah/ lesu menurun Terapeutik:

dari (2) ke (4) 1) Konsultasikan dengan medis jika tanda dan gejala
2. Keluhan lapar hiperglikemia tetap ada atau memburuk
menurun dari (2) ke Edukasi:
(4) 1) Jelaskan tentang penyakit DM
3. Mulut kering menurun 2) Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
dari (2) ke (4) 3) Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
4. Kadar glukosa dalam 4) Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih
darah membaik dari dari 250Mg/dl
(3) ke (4) 5) Ajarkan pengelolaan diabetes pengganti karbohidrat
6) Anjurkan pakai masker apabila keluar rumah
7) Anjurkan keluar rumah seperlunya saja
Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian obat
2) Kolaborasi dengan ahli gizi
 Riry Martha, S. Kep
Program Studi Profesi Ners STIKes Yarsi Sumbar bukittinggi 2019/2020

2 Resiko Infeksi d.d Setelah dilakukan intervensi Observasi : sustriani

ketidakadekuatan keperawatan 1x24 jam maka
pertahanan tubuh primer integritas kulit dan jaringan
meningkat dengan kriteria:
1. Kerusakan lapisan
kulit menurun dari (3)
ke (4)
2. Kemerahan menurun
dari (2) ke (4)
1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik :
1) Berikan perawatan kulit pada area yang luka atau merah
Edukasi :
1) Ajarkan cara cuci tangan yang benar
2) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka

2. Implementasi dan Evaluasi (Catatan Perkembangan)

Nama Klien :
Ruangan :
No Hari/Tangga No Dx. Implementasi Evaluasi Paraf
l
1 Sabtu/ 27 juni 1 1) Mengidentifikasi kemungkinan penyebab S: Sustriani
2020 hiperglikemia klien dengan menanyakan  Klien mengatakan sudah paham tentang
bagaimana gaya hidup dan pola makan penyakit diabetes yang dideritanya
klien  Klien mengatakan akan mengatur pola
2) Mengukur kadar glukosa darah klien makannya dan akan mematuhi anjuran diet
3) Monitor tanda dan gejala hiperglikemia  Klien mengatakan akan rutin kontrol kadar gula
4) Mengkonsultasikan kondisi pasien darahnya
5) menjelaskan tentang penyakit DM  Klien mengatakan akan selalu memakai masker
 Riry Martha, S. Kep
Program Studi Profesi Ners STIKes Yarsi Sumbar bukittinggi 2019/2020

meliputi pengertian, tanda dan gejala apabila keluar rumah

penyakit DM pada klien  Klien mengatakan akan keluar rumah jika ada
6) menganjurkan klien untuk monitor kadar hal yang dianggap perlu
glukosa darah secara mandiri O: TD: 130/ 80 MmHg
8) menganjurkan klien untuk patuh ND : 82x/′
terhadap diet dan olahraga S : 36,1⁰C
9) menganjurkan menghindari olahraga saat RR : 18X/′
kadar glukosa darah lebih dari 250Mg/dl BB: 50 Kg
10) Menganjurkan pakai masker apabila GDP : 255 Mg/dl
keluar rumah dan apabila berinteraksi GD 2 Jam PP : 315 Mg/dl
dengan orang lain A : Masalah teratasi
11) Menganjurkan keluar rumah seperlunya P : Intervensi dihentikan

2 Sabtu/ 27 juni 2 1) Mengajarkan klien untuk memonitor S: Sustriani

2020 tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
2) Mengajarkan klien cara perawatan kulit
pada area yang luka atau merah
3) Mengajarkan cara cuci tangan yang benar
4) Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
5) Mengajarkan cara memeriksa kondisi
luka
 Klien mengatakan paham dengan penjelasan
petugas
 Klien mengatakan akan berhati-hati jika
menggaruk tubuh yang gatal supaya tidak
terjadi perlukaan pada kulit
O:
 Klien mampu mempraktekan cuci tangan
yang benar
A:
 Masalah teratasi
 Riry Martha, S. Kep
Program Studi Profesi Ners STIKes Yarsi Sumbar bukittinggi 2019/2020

P:
 Intervensi dihentikan