ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY ___ USIA ( ___TH), G___P___A___

USIA KEHAMILAN ________________ DENGAN _____________________

DI RUANG ______________ RS DUSTIRA TK II 03.05.01 CIMAHI

Oleh :
Acep Sugandi
214119095

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI
2019
 I. DATA UMUM

Inisial Klien : Nama Suami :

Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir : Pendidikan Terakhir :
Agama : Agama :
Suku Bangsa :
Status perkawinan :
Alamat :

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB :
BB sebelum hamil :
Masalah kesehatan khusus :
Obat-obatan :
Alergi :
Diet khusus :
Alat Bantu yang digunakan :
Lain-lain, sebutkan :
Frekuensi BAK, Masalah :
Frekuensi BAB, Masalah :
Kebisaan waktu tidur :

III. DATA UMUM OBSTETRI

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) :
Status obstetrik : G ___ P ___ A ___ H _____ Minggu
HPHT : Taksiran partus :

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Dahulu

Kondisi Tgl/Thn Tempat/Jenis Usia Penyulit Anak

No Penolong
Kehamilan Persalinan Persalinan Kehamilan Persalinan TB/BB Umur JK

Mengikuti kelas prenatal (ya/tidak) :

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :
Masalah kehamilan yang lalu :
Masalah kehamilan sekarang :
Rencana KB :
Makanan bayi sebelumnya (ASI/PASI/Lainnya) :
 Pelajaran yang diinginkan saat ini : ( lingkari ) relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara
memberi minun botol/senam nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara,
lain-lain, jelaskan : ________________________________________________________
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu (suami/teman/orang tua) :
Masalah dalam persalinan yang lalu :

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan ( kontraksi/pengeluaran pervaginam ) tgl/jam :
Keadaan kontraksi (Frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan) :
Frekuensi, Kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin :
Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan : _____ kg
Tanda vital : TD ______ mmHg, Nadi _____ x/menit, Suhu ______ C, RR _____ x/menit
Kepala dan leher :
Jantung :
Paru-paru :
Payudara:
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) :
Kontraksi : DJJ :
Ekstremitas (edema/tidak) :
Refleks :
Pemeriksaan dalam pertama : jam _______ oleh _____________
Hasil :
Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah :
Tgl/jam ____________ Warna ______________

V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp.
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang :
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang :

1). Status Emosi

a. Perasaan hari ini :
b. Ekspresi Emosi :
c. Afek :

2). Konsep Diri

a. Gambaran Diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :
 3). Data Sosial
1). Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
2). Cara Komunikasi :
3). Faktor Sosial Budaya :

4) Data Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan :
b. Kegiatan Ibadah :
c. Hambatan/Kesulitan dalam kegiatan spiritual :

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL

Tanggal : ________________ Jam : ________

Tanda vital : TD ______ mmHg, Nadi _____ x/menit, Suhu ______ C, RR ______ x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen :
Hasil periksa dalam :
Persiapan perineum :
Dilakukan klisma, (ya/tidak), jelaskan :
Pengeluaran pervaginam :
Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan :
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) :
Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas) :
Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) :

II. PERSALINAN KALA I

Mulai persalinan : tanggal _____________ jam ________
Tanda dan gejala :
Tanda vital : TD ______ mmHg, Nadi _____ x/menit, Suhu _______ C, RR _____ x/menit
Lama kala I : _______ Jam _______ Menit _______ Detik
Keadaan psikososial :
Kebutuhan khusus klien :
Tindakan :

Pengobatan :

Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket

III. PERSALINAN KALA II
Kala II dimulai: tanggal _________ Jam ______________
Tanda-Tanda vital :
TD _______ mmHg, Nadi ______ x/menit, Suhu ______ ºC, P ______ x/menit
Lama kala II : ______ jam _______ Menit _______ Detik
Tanda dan gejala :
Jelaskan upaya meneran :
Keadaan psikososial :
Kebutuhan khusus :
Tindakan :

IV. CATATAN KELAHIRAN

Bayi lahir jam :
Nilai APGAR menit I : __________ menit V : _____________
Perineum (utuh/episiotonomi/ruptur), jika ruptur, tingkat :
Bonding ibu dan bayi :
Tanda vital :
TD ________ mmHg, Nadi ______ x/menit, Suhu _______ ºC, P ______ X/menit
Pengobatan :

V. KALA III
Tanda dan gejala :
Plasenta lahir jam :
Cara lahir plasenta :
Karakteristik Plasenta :
Ukuran ______ cm x ______ cm x ______ cm
Panjang tali pusat ________cm
Jumlah pembuluh darah _______ arteri _______ vena
Kelamin :
Perdarahan : _________ ml
Karakteristik :
Keadaan :
Psikososial :
Kebutuhan kasus :
Tindakan :
Pengobatan :

VI. KALA IV
Mulai jam :
Tanda vital : TD ______ mmHg, Nadi ______ x/menit, Suhu ______ C, P ______ X/menit
Kontraksi uterus :
Perdarahan : ________ ml, Karakteristik :
Bonding bayi dan ibu :
Tindakan :
VII. BAYI
Bayi lahir tanggal/jam :
Jenis kelamin :
Nilai APGAR :
BB/PB/lingkar kepala bayi ________ Gram _________ cm _________ cm
Karakteristik khusus bayi :
Kaput: suksedaneum/cephalhematum :
Suhu _______ ˚C
Anus berlubang/tertutup :
Perawatan tali pusat :
Perawatan mata :

VIII. SYAIR OBSTETRI

SYAIR PARTUS NORMAL

Tgl / jam Keterangan

S: Mules – mules bertambah sering, Klien ingin meneran
O: Status generalis : ibu
Status obsetric: tfu __ jbpx, pu ki/ka, presentasi kepala, djj __ x/menit,
kuat, teratur, TBJ ____ Gr.
His 2-3 x/10’/50”/kuat/relaksasi baik
Jam _____ PD: pembukaan lengkap, persio tidak teraba, ketuban +/-, kepala
HIII/IV, uuk kidep/kadep,tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym (-)
A: Ibu partus kala II, G ___ P ___ A ____,Janin hidup, presentasi kepala,
tunggal/gemelli
P: Pecahkan ketuban,Pimpin meneran
Jam _____ Ketuban dipecahkan, Warna ____, Jumlah ____ cc, bau ______
Pimpin meneran
Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.
Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum
minimal (dilakukan episiotomi medio lateral sesuai indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Jam _____ Berturut-turut lahir: uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan putaran paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah dan ke atas lahir bahu
depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh
kaki.
Lahir bayi: laki-laki/perempuan
Jam _____ Berat: ________ gram, PB ______ cm. A/S ___________

Lahir plasenta
Spontan, lengkap
Berat _______ gr,ukuran ____ x ____ x _____ cm
Panjang tali pusat ______ cm
Jam _____ Insersio _______ cm
Robekan ____________
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM ( sesuai indikasi ).
Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-gut
IX. Data Pengetahuan

a. IMD :
b. Manajemen Nyeri :
c. Teknik Mengedan efektif :

X. Data penunjang (Lab,X-Ray, USG, CT Scan, dll.)

XI. Terapi Medis

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Analisa Data
No. Data Menyimpang Etiologi (Pathway) Masalah

II. Diagnosa Keperawatan

a.
b.
c.
 III. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan Tindakan Keperawatan

No.
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
 IV. Implementasi dan Evaluasi

Waktu TTD &

Diagnosa
No. & Implementasi Evaluasi Nama
Kep.
Tanggal Perawat
 V. Catatan Perkembangan & Partograf

TTD &
Diagnosa Waktu &
No. Catatan Perkembangan Nama
Kep. Tanggal
Perawat