DOKUMENTASI ASUHAN PADA MASA HAMIL

 DOKUMENTASI :
Bukti pencatatan & pelaporan berdasarkan komunikasi
tertulis yg akurat & lengkap yg dimiliki oleh bidan dalam
melakukan asuhan kebidanan berguna u/ kepentingan
klien,tim nakes dan bidan sendiri.
.
Lanjutan...
Hasil yang diharapkan:

Terlaksananya asuhan segera/rutin pada

ibu HAMIL termasuk melakukan pengkajian,
membuat diagnosa, mengidentifikasi masalah
dan kebutuhan, mengidentifikasi diagnosa dan
masalah potensial, tindakan segera serta
merencanakan asuhan.
KONSEP DOKUMENTASI MASA KEHAMILAN
ASUHAN MASA
KEHAMILAN

MANAJEMEN DOKUMENTASI

varney SOAP
 SOAP

SOAP adalah catatan yang

bersifat sederhana, jelas, logis
dan tertulis. Terdiri dari data
subjektif, data objektif, analisa
dan penatalaksanaan
 Interprestasi Data
Identifikasi Diagnosa dan Masalah
Potensial
 MANFAAT DOKUMENTASI

Menciptakan catatan permanen tentang asuhan

yang diberikan pada pasien
Memungkinkan berbagai informasi diantara para
pemberi asuhan
Memfasilitasi pemberian asuhan yang diberikan
Memberikan data untuk catatan nasional, riset dan
statistik mortalitas dan morbiditas
Meningkatkan pemberian asuhan yang lebih aman
dan bermutu kepada pasien
 LANGKAH-LANGKAH

1. PENGKAJIAN DATA :

A. DATA SUBJEKTIF→
- Melakukan pemeriksaan awal pp
- Meninjau catatan/record px
- Menayakan riwayat kesehatan & keluhan px
B. DATA OBJEKTIF →
- Pemeriksaan fisik
 LANGKAH-LANGKAH
3. ASSESMENT/INTERPRESTASI DATA DASAR
CONTOH :
- Diagnosa : - Gpapah—
- G5P3103 UK 15/16 MGG, Presentasi
kepala/bokong, Tunggal/Ganda , Hidup/Mati,
Intrauterun/Extrauterin, Kondisi dan ibu Janin
baik/buruk, Kesan jalan lahir normal/CPD
- G3P2002 UK 37/38 minggu, presentasi kepala,
T/H/I, Kondisi dan ibu Janin baik, Kesan jalan
lahir normal

-
 LANGKAH-LANGKAH
4. INTERVESI/PENATALAKSANAAN

- Rencana yg dibuat hrs dengan rasional :

1. Penjelasan hasil pemeriksaan
2. Terapi dan asuhan sesuai dengan kebutuhan px
3. Observasi / evaluasi/deteksi dini kondisi px
4. Pendidikan kesehatan/KIE/HE
5. Konseling
6. Kolaborasi (k/p)
7. Rujukan(k/p)
8. Tindakan lanjut
Lanjutan...
Misal :
 1. Memberitahu ibu tetang hasil pemeriksaan bahwa i……..bu masih dalam keadaan
normal yaitu TD 100/70 mmHg, Pernafasan 22 x/menit, nadi 88 x /menit, Suhu 36 0c
E/ IBU LEGA SUDAH MENGETAHUI KONDISI DIRINYA
 2. Menjelaskan keluhan yang dirasakan oleh ibu bahwa Ny.S dalam keadaan normal
karena payudara tidak terlihat bengkak, jika menyusui ASI dikeluarkan tidak
mengalami demam.
 E/ IBU SUDAH TIDAK CEMAS LAGI
 3. Menganjurkan pada ibu untuk mendapat cukup makanan dan cairan dengan diit
berimbang dan minum sedikitnya 3 liter air tiap hari.
 E/ IBU MENGERTI DAN AKAN MAKAN MINUM SESUAI ANJURAN
 4. MEMBERIKAN TERAPI ; B6 1 3 X 1 TAB/PO/HARI ; ALINAMIN F 1 X 1
TAB/PO/HARI ; ANTIBIOTIK 3 X 500 MG/PO/HARI
E/ IBU SUDAH MINUM OBAT
5. MELAKUKAN OBSERVAS TTV TIAP 6 JAM SEKALI
E/ S ;….N…..TD……RR…..
6 . MENYIAPKAN RUJUKAN KE RS…….
E/ IBU SUDAH SIAP DIRUJUK DENGAN MENGGUNAKAN AMBULAN.
DLL
 A. DATA SUBJEKTIF
e. Riwayat Obstetri :
- Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yg lalu
- Riwayat Kehamilan Sekarang

f.
a. Keluhan Utama : Ibu mengatakan........
b. Riwayat Menstruasi
c. Riwayat Kesehtan : - Riwayat kesehatan yang lalu
- Riwayat Kesehatan Sekarang
- Riwayat Kesehatan Keluarga
d. Riwayat Perkawinan : Status, brp x menikah, lama menikah,
usia saat menikah
 A. DATA SUBJEKTIF
1. Memuat identitas klien & suami :
nama, umur, suku/bangsa, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, nomor telepon, penghasilan.
2. Status Kesehatan :
a. Keluhan Utama : Ibu mengatakan........
b. Riwayat Menstruasi
c. Riwayat Kesehtan : - Riwayat kesehatan yang lalu
- Riwayat Kesehatan Sekarang
- Riwayat Kesehatan Keluarga
d. Riwayat Perkawinan : Status, brp x menikah, lama
menikah, usia saat menikah
KOMPONEN DOKUMENTASI
SOAP
S → Data Subjektif
▪ Masalah dari sudut pandang pasien
▪ Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan
▪ Keluhannya

Contoh
 Ny D mengeluh mual dan muntah
 Ibu mengatakan kepalanya sering pusing
 Ibu mengeluh nyeri pinggang
 O → Data Objektif

▪ Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan

fakta yang berhubungan dengan dignosa
▪ Pemeriksaan fisik
▪ Pemeriksaan Penunjang
Contoh
Hasil pemeriksaan fisik payudara ibu terlihat
tegang, saat di palpasi ibu terlihat kesakitan,
Tekanan Dhar 110/70mmHg, nadi 80
kali/menit, respirasi 20 kali/menit, suhu 36,7
 Assesment

Masalah atau diagnosa yang ditegakkan

berdasarkan data atau informasi subjektif
maupun objektif yang dikumpulkan atau
disimpulkan
Contoh
▪ Diagnose : G1P0000 UK 15-16 mingg,
presentasi kepala, T/H/I, Kondisi janin
dan ibu baik, Kesan jalan lahir normal
 PENATALAKSANAAN

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan

datang, untuk mengusahakan tercapainya kondisi
pasien yang sebaik mungkin atau menjaga
/mempertahankan kesejahteraannya

Contoh:
 Memberikan konseling mengenai perawatan payudara
 Memberikan konseling KB
 Mengingatkan Ibu untuk kontrol tgl.............
 Mengingatkan ibu utuk rutin minum obat yg diberikan