BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, yang mencatat status pasien
pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan catatan
kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang
mengidentifikasi masalah, diagnosa kebidanan dan kebutuhan klien, respons pasien
terhadap asuhan kebidanan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta
rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk
catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama bidan
maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan. Manajemen kebidanan merupakan
metode/bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan,
dimana bidan harus membuat suatu catatan perkembangan dari kondisi pasien untuk
dapat memecahkan masalah. Catatan perkembangan kadang-kadang dalam bentuk kertas
polos tanpa kolom yang kemudian lebih dikenal dengan metode SOAP (IER) sebagai
panduan untuk menampilkan informasi tentang pasien. Atau juga disebut sebagai
SOAP notes, yang kemudian dimodifikasi secara individual menjadi metode SOAPIE,
SOAPIER, SOAPIED. Dalam makalah ini akan dibahasa secara khusus tentang metode
pendokumentasian menggunakan SOAPIE.

B. Tujuan Penulisan
Untuk menyelesaikan tugas dokumentasi kebidanan tentang SOAPIE, agar kami sebagai
mahasiswa kebidanan dapat mengetahui dan memahami apa yang dimaksud dengan
benar cara dan pembuatan pendokumentaian Asuhan Kebidanan khususnya.

BAB II
PEMBAHASAN
A. Dokumentasi Kebidanan dan Manajemen Asuhan Kebidanan
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang
kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh
petugas kesehatan baik Bidan, dokter, perawat dan petugas kesehatan lain. Manajemen
kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode
untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan -
penemuan, ketrampilan dalam rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan
keputusan yang berfokus pada klien (Varney,1997).

B. Metode SOAPIE (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi,

Evaluasi)
1. S : Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan
yang berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisa di bagian
data di belakang S diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data
subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. D ata s ubyektif ini dapat digunakan
untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat. Catatan ini menggambarkan
pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa sebagai langkah I
Varney.

2. O : Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, s i n a r X , r e k a m a n C T G , U S G , d l l ) d a p a t digolongkan kategori ini.
Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang
akan ditegakkan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik
klien, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam
d a t a f o c u s u n t u k m e n d u k u n g a s u h a n a t a u menegakkan diagnosa sebagai langkah I
Varney.

3. A : Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan
disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik
subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses
pengkajian addalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat
diambil tindakan yang tepat. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa
dan interpretasi data subyektif dan data obyektif dalam suatu identifikasi :
a. Diagnosa/masalah
b. Antisipasi diagnosa/masalah
c. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau
rujukan. Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

4. P : Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu
dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang
diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau
pros es persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen
kolaboras i atau rujukan. Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan
(Implentasi) dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment, sebagai langkah V
Varney. Perencanaan ini meliputi :
a. Rencana konsultasi
b. Rencana tes diagnostic/laboratorium
c. Rencana rujukan (bila diperlukan)
d. Rencana pemberian pendidikan kesehatan/konseling
e. Rencana follow up/tindak lanjut.

5. I : Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah,
keluhan atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh
pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh
karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila
kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

6. E : Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil
yaitu penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil
yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak
tercapai, proses evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternative
sehingga dapat mencapai tujuan. Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

C. Contoh Kasus
Asuhan kebidanan pada ibu hamil G2P1O UK 33 minggu janin unggal intrauteri letak
Kepala dipoli KIA Puskesmas Moru.

Pengkajian tanggal : 09 Mei 2021 oleh bidan Samalinda

S :Ny.N, Umur 33 tahun ,bangsa /suku indonesia /Alor,Agama Kristen

Protestan ,pemdidikan SMA,tidak bekerja,alamat rumah Lipa,suami Tn. T,
Umur 36 tahun pendidikan S1,pekerjaan PNS,penghasilan kurang lebih Rp.
2.800.000 per bulan,alamat kantor Camat Teluk Mutiara ,status pernikahan
Syah,riwayat persalinan ,kehamilan dan nifas yang lalu normal tidak ada
Kelainan ibu dan keluarga tidak pernah menderita penyakit ronis atau penyakit
Menular,ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini,tidak ada
Pantangan selama kehamilan ini,ibu ingin memeriksa kehamilan ini,hamil
Anak kedua,tidak pernah keguguran melahirkan satu kali.Haid terakhir 15-09-2020
Mengeluh adanya keputihan dari jalan lahir dan merasa lembab di daera vagina.

:TP: 22 Juni 2021 keadaan umur baik.Tanda vital suhu 36,3 C,nadi 84x/menit,
R: 18x/menit,TD: 110/70 mmHg.Kesadaran composmentis ,bentuk tubuh lordosis ,
BB sebelum hail 47 kg.Saat hamil 49 kg ,BB saat ini 61 kg,lila 24 cm,kepala/rambut,
Wajah tampak cemas,buah dada bentuk simetris ,adanya hiperpigmentasi pada
aerola mamae bersih menonjol dan simpul,ada pengeluaran ASI warna jernih,perut membesar
sesuai UK

ada linea alba dan shiae albikans,genitalia nampak ada flour albus dijalam lahir
warna putih bening,tidak ada tanda tanda infeksi tungkan normal tidak oedem
palpasi ,TF ½ ps+px seraba bokkong difundus ,pungung kanan,letak kepala,kepala belom masuk pap mc.
Donald 30 cm, Tbj 2945 gram avikultasi bjj frekuensi 136x/menit.Terdengar disatu tempat diperut ibu
bagian kanan.Refleks patella positif/positif.
A: GIPOA O UK 33 minggu janin tunggal hidup intra uyeri letak kepala dengan flour albus ada gangguan
rasa nyaman dan kecemasan.
P:
1.Informasi semua hasil pemeriksaan pada ibu.
2. Anjrkan ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan bergizi.
3.Informasikan pada ibu tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
4.Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene terutama vulva hygiene dari puncak vagina
kearah anus bila BAB atau BAK dan cuci tangan sebelum dan sesudah BAK dan BAB
5.Berikan PemKes tentang flou albus yang normal dan tidak normal.
6. Anjurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai pakaian dalam yang tidak
menyerap keringat.
7.Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan.
8 Beritahu ibu untuk melakukan persiapan kalahiran.
9. Anjurkan ibu untuk mengikuti KB setelah melahirkan.
10. Memerikan terapi AF.
11.Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi.
I:
1. Menginformasikan semua hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi sehat dan
hal ini masih dalam keaadn normal.
2. Menganjurkan ibu untuk tetap mengkonsumsinmakanan bergizi dan seimbang seperti
sayur,nasi, ikan,buah-buahan dan susu.
3. Menginformasikan pada ibu tanda-tanda bahaya persalinan yaitu bengkak pada tangan dan
wajah ,pusing kepala yang hebat disertai gangguan penglihatan,mual,muntah yang
berlebihan,keluar darah sebelum waktunya dari jalan lahir,tidak merasakan pergerakan anak
 lebih dari 1 hari,demam tinggi keluar air ketuban sebelum waktunya,ibu mutah terus dan ibu
tidak mau makan.
4. Berikan pendidikan kesehatan tentang personal hygiene dari puncak vagina kearah anus bila
BAB atau BAK.
5. Memberikan PemKes tentang flour albubening dan tidak gatal dan flour yang normal dan tidak
normal yaitu yang normal berwarna putih bening dan tidak gatal dan flour albus yang tidak
normal yaitu berwarna putih susu bergumal dan terasa gatal.
6. Menganjurkan ibu ganti pakaian dalam bila terasa lembab dan jangan memakai pakaian dalam
yang tidak menyerap keringat.
7. Membeitahu ibu tentang tanda-tanda persalian yaitu sakit yng terus-menerus dan teratur mulai
dari pinggang menjalar ke perut bagian bawah,adanya pengeluaran darah dan lendir jalan
lahir,keluar cairan ketuabn dari jalan lahir akibat pecahnya selaput ketuban.
8. Memberitahu ibu untuk melakukan persiapan kelahiran yaitu biaya dan kelengkapan yang
lainnya seperti pakaian ibu dan bayi.
9. Menganjurkan ibu untuk mengikuti KB setelah melahirkan
10. Memberikan terapi AF
11. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu lagi.
E: Ibu menerima semua informasiserta akan mengikuti anjuran yang diberikan dan ibu berjanji akan
kembali 2 minggu lagi, flour albus masih ada.

BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dalam pembuatan rancangan format pendokumentasian serta cara pendokumentasian
berdasarkan SOAPIE, perlu diteliti dengan jelas bahwa pembuatan ini sangatlah
memerlukan penelitian karena dapat kita lihat dari hasil asuhan kebidanan yang diberikan.
Beberapa teknik yang digunakan dalam dokumentasi asuhan kebidanan yaitu
mengumpulkan data, melakukan interprentasi data dasar, melakukan identifikasi
diagonal masalah potensial dan mengantisifikasi penanganannya, menetapkan
kebutuhan berdasrkan tindakan segera atau masalah potensial, menyususn rencana
asuhan yang menyeluruh, melaksanakan perencanaan dan yang terakhir evaluasi.
B. Saran
Kami mengharapkan saran dan kritik dari semua pihak, baik mahasiswa ataupun para
pembimbing, agar kami dapat membuat makalah yang lebih baik. Atas kritik dan saran
yang telah diberikan kami ucapkan