METODE DOKUMENTASI

SOAPIE
FITRI HILYATUN NABILA (206119003)
D3 KEBIDANAN
DOKUMENTASI KEBIDANAN
 METODE SOAPIE

 Pengertian metode SOAPIE adalah salah satu model

pendokumentasian yang dapat mempermudah kita pada saat
melakukan pengkajian pada pasien.
SOAPIE adalah singkatan dari:
 Subjektif
 Objektif
 Planning
 Implementasi
 Evaluasi
S : SUBJEKTIF

 Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.

Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat
sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan
dengan diagnose.
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda
“0” atau “X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif
menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O : OBJEKIF

 Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang

berhubungan dengan diagnose. Data phisiologi, obserfasi yang
jujur , informasi kajian teknologi(hasil laboratorium, sinar X,
rekamam CTG, USG, dll ) dapat digolongkan kategori ini . Apa
yang di obserfasi oleh bidan akan menjadi komponen penting dari
diagnose yang akan ditegakkan
 Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan
fisik lain, hasil pemeriksaan laboratorium dan test diagnostic
lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
asuhan atau menegakan diagnose sebagai langkah I varney.
A : ASSESMENT

 Analisa atau assesment pengkajian yaitu masalah atau

diagnose yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi
subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan.
Karena keadaan disimpukan secara berpisah-pisah,  maka proses
pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti
perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru
cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan
yang tepat.
LANJUTAN

 Catatan menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan

interpretasi data subyekti dan obyektif dalam suatu indentifikasi :
1. Diagnose atau masalah
2. Antisipasi diagnose atau masalah
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi atau
kolaborasi atau rujukan sabagai langkah II, III, dan IV varney.
P : PLANNING

 Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu

atau yang akan datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi
pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu,
tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung rencana dokter
jika melakukan kolaborasi
I : IMPLEMENTASI

 Pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan,

atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus
disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan
pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini.
Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus
berubah atau disesuaikan
E : EVALUASI

 Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah

penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa
dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan
tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat
menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif
sehingga dapat mencapai tujuan.
CONTOH KASUS
 Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil
tanggal 7 Maret 2007. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan
belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan
pusing,lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan
ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC,N : 80 x / mnt, P 20 x / mnt,
Hb : 9 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur,
terdengar diperut ibu sebelah kiri
METODENYA

1. S = Subjektif
 Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.
 Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-
kunang.
 Diketahui HPHT : 28 Mei 2006
2. O = Objektif

 K/U ibu baik, kesadaran composmentis.

 Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg
N = 80 x / mnt
S = 36 oC
P = 20 x / mnt
 Pemeriksaan fisik
Head to toe
LANJUTAN

 Pemeriksaan Palpasi
Leopold   I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan
(bokong janin).
Leopold II =
- Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).
- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan(punggung janin).
Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
LANJUTAN

• Pemeriksaan Auskultasi
 DJJ : 144 x / mnt
 PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu

 Pemeriksaan Laboratorium
 Hb : 9 gram%
3. A= Assesment 

 G2 P1 A0 hamil pada 32 minggu umur 28 tahun.

 Janin hidup tunggal intra uterin, dengan anemia ringan
4. P = Planning ( perencanaan). 
• Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
• Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan
makan dilakukan lebihsering dalam jumlah lebih sedikit. 
• Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh. 
• Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1
tablet. 
• Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat. 
• Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah
Hbnya sudah naik atau belum. 
• Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
5.I=Implementasi (pelaksanaan rencana Tindakan)

Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang

terlalu berat.
Hasil :Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang diberikan
Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat
besi dan makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit. 
Hasil :Ibu mengerti anjuran yang diberikan
Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh. 
Hasil :Ibu menerima anjuran yang diberikan
Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap
hari 1 tablet.
Hasil :Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan 
 Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
Hasil :Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan  
 Menganjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum
melakukan aktivitas. 
Hasil: Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan
 Menganjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk
mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum. 
Hasil : Ibu menerima anjuran yang diberikan
 Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
Hasil : Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan
6. E = Evaluasi
 Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
 Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
 Ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.
 Masalah teratasi
SELESAI