ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Hari, tanggal : Kamis, 5 November 2015/jam 15.00 WIB

Bidan : Ny. S. Aryanti
BPM : BPS Ny. Ari

I. PENGKAJIAN DATA
Data Umum
A. Identitas
Nama : Ny. W Nama suami : Tn. A
Umur : 25 th Umur : 30 th
Suku/bangsa : Jawa/indo Suku/bangsa : Jawa/indo
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Cempaka Putih Alamat : Jl. Cempaka Putih
Tengan I, Jakarta Tengan I, Jakarta

B. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
C. Riwayat Kehmailan sekarang
HPTHT : 11 Juli 2015, pasti
Ibu merasakan gerakan janin, saat ini mengeluh sering pusing, mual dan kadang
muntah terutama pada pagi hari, bab 2 hari sekali keras
Imunisasi TT belum pernah di berikan
D. Riwayat Menstruasi
Menarche : 16 tahun
Lamanya : 6 hari
Siklus : 28 hari
Sifat darah : Encer
 Banyaknya : 2-3 ganti pembalut
Dismenorhea : tidak dismenorhea
Keputihan : tidak keputihan
Amenorhea : ya, selama hamil
Keluhan : tidak ada
E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Lalu
Hamil ini
F. Riwayat Kesehatan
Ibu dan keluarga tidak menderita TBC, jantung, DM dan asma
Ibu mengatakan ibu tidak ada alergi terhadap obat
Ibu belum pernah ber-KB
G. Riwayat Psiko-sosial-ekonomi
Status perkawinan pertama selama 3 tahun.
Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini sudah diharapkan
Pengambilan keputusan dalam keluarga ibu dan suami, ibu mengatakan ingin
melahirkan di BPS Ny. Ari
H. Kegiatan Sehari-hari
Ibu biasa makan 3-4x sehari, biasanya ibu menghabiskan 1 piring nasi dan lauk, dan
sayur. Pola istirahat biasanya ibu tidur 5-6 jam/hari, tidur malam 6 jam dan tidur
siang 1 jam (kadang-kadang tidak tidur siang) Pola eliminasi BAK biasanya 5-6x
sehari dengan warna kuning jernih, Pola eliminasi BAB biasanya 1x BAB 2-3x
sehari, dengan konsistensi lunak/berbentuk, warna coklat kehitaman dan berbau
yang khas dan setelah BAK/BAB ibu selalu membersihkan alat genetalianya
dengan air bersih dari depan kebelakang setelah itu dikeringkan dengan tisu atau
handuk dan selalu ganti celana dalam. Pola personal hygiene biasanya mandi 2x
sehari pagi dan sore, ibu selalu membersihkan genetalinya sebelum tidur dan
mengganti celana dalam jika terasa lembab/basah.
I. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, emosi stabil.
Tanda-tanda vital; TD: 120/80 mmHg, N: 82x/menit, R: 24x/menit, S: 36ºC
BB sebelum hamil : 47 kg
BB sekarang : 50 kg
TB : 160 cm
Lila : 15 cm
Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Rambut : warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala tidak ada lesi
Wajah : tidak ada oedem, simetris
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning, tidak ada sekret
Hidung : bersih, tidak ada polip, simetris, tidak ada secret
Mulut : bersih, warna kemerahan, siemtris tidak stomatitis
Gigi : gigi tidak ada caries, tidak ada karang gigi
Gusi : warna kemerahan, tidak ada oedem
Bibir : warna merah, ada kelembapan, simetris, tidak ada lesi
Telinga : bersih,tidak ada serumen

2) Leher
Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan
Kelenjar Parotis/Limfe : tidak ada pembengkakan
Bentuk : simetris
Massa : tidak ada massa
Kekakuan : tidak ada

3) Dada
Auskultasi jantung : normal
Auskultasi paru : normal
Bentuk : simetris

4) Payudara
Pembesaran : Ada
Bentuk dan ukuran : Simetris
Warna : Normal
Keadaan putting : Menonjol
Pengeluaran : Tidak ada
Hyeprpigmentasi : Areola
Benjolan : Tidak ada benjolan / massa
Nyeri : Tidak nyeri
Kolostrum : Ada
Kebersihan : Baik

5) Perut
Pembesaran : ada, sesuai umur kehamilan
Hiperpigmentasi : Linea Nigra
Bekas luka OP : tidak ada bekas luka OP
Bentuk : simetris
Palpasi Leopold
Leopold I : TFU pertengahan sympisis pubis
DJJ : 140 x / menit(teratur)

6) Ekstermitas
Oedema : tidak oedem
Kuku jari : tidak pucat
Varises : tidak ada

7) Pinggang
Nyeri ketuk : tidak ada

8) Pemeriksaan Genetalia
Pemeriksaan genetalia eksterna
a. Vagina
Varises : tidak ada
Infeksi : tidak ada
Cairan : tidak ada
b. Kelenjar bartholin
Oedema : tidak ada
Massa : tidak ada
Cairan : tidak ada

9) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab : Hb 12 gr%
 II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa Kebidanan
Diagnosa ibu, Ny. W umur 26 th G1P0A0, H.16 minggu 5 hari
Diagnosa janin, janin hidup tunggal, intrauterin

Data dasar
1. Ibu mengatakan kehamilan anak yang pertama, belum pernah melahirkan dan tidak
pernah keguguran
2. HPHT ibu pada tanggal 11 Juli 2015 pasti. UK 16 minggu 5 hari. TP 18 April
2016.
3. Janin satu dan hidup didalam rahim
4. Fundus terletak di pertengahan simfisis pubis
5. DJJ terdengar 140x / menit dengan puntung maksimum satu tempat dengan teratur

III. DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL DAN ANTISIPASI

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Berikan ibu penkes tentang nutrisi, higiene dan kebutuhan istirahat
3. Berikan ibu vitamin dan mineral
4. Beritahu ibu tanda bahaya kehamilan
5. Beritahu ibu perubahan fisik dan psikologi ibu hamil normal yang fisiologis
6. Beritahu ibu jadwal kunjungan ulang pada tanggal 12 November 2015

VI. PELAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa saat ini ibu hamil 16 mgg 5 hari dengan
kondisi ibu dan janin baik
 2. Menjelaskan bahwa ibu membutuhkan makanan sehat selama hamil seperti makan 3
kali sehari dengan menu terdiri dari nasi, sayur, lauk dan tambah susu yang diminum
pada malam hari

VII. EVALUASI
1. Ibu memahami kehamilanya
2. Ibu dapat dapat menyebutkan makanan yang dikonsumsi selama hamil
3. Ibu mengetahui bahwa keadaan umumnya baik
4. Ibu sudah diberitahu penkes keluhan yang ibu alami dan ibu mengerti
penjelasan yang telah diberikan
5. Ibu sudah diberitahu tentang keluhan ibu dan ibu sudah mengerti dan tidak
cemas lagi
6. Ibu sudah diberi tahu tentang tanda baahaya kehamilan
7. Semua asuhan sudah di dokumentasikan
 SOAP

Subjektif :
Ibu datang ke BPS pada tanggal 15 November pukul 15.00 WIB, dengan kehamilan
pertamanya merasakan gerakan janin, saat ini mengeluh sering pusing, mual dan kadang
muntah terutama pada pagi hari, bab 2 hari sekali keras

Objektif :
Keadaan umum ibu baik, kesadaran CM, TTV; TD 120/80 mmHg, N 82x/menit, S 36ºC, R
24x/menit
BB sebelum hamil : 47 kg
BB sekarang : 50 kg
TB : 160 cm
Lila : 15 cm
Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Rambut : warna hitam, bersih, pertumbuhan baik, kulit kepala tidak ada lesi
Wajah : tidak ada oedem, simetris
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak kuning, tidak ada sekret
Hidung : bersih, tidak ada polip, simetris, tidak ada secret
Mulut : bersih, warna kemerahan, siemtris tidak stomatitis
Gigi : gigi tidak ada caries, tidak ada karang gigi
Gusi : warna kemerahan, tidak ada oedem
Bibir : warna merah, ada kelembapan, simetris, tidak ada lesi
Telinga : bersih,tidak ada serumen

2) Leher
Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan
Kelenjar Parotis/Limfe : tidak ada pembengkakan
Bentuk : simetris
Massa : tidak ada massa
Kekakuan : tidak ada
3) Dada
Auskultasi jantung : normal
Auskultasi paru : normal
Bentuk : simetris

4) Payudara
Pembesaran : Ada
Bentuk dan ukuran : Simetris
Warna : Normal
Keadaan putting : Menonjol
Pengeluaran : Tidak ada
Hyeprpigmentasi : Areola
Benjolan : Tidak ada benjolan / massa
Nyeri : Tidak nyeri
Kolostrum : Ada
Kebersihan : Baik

5) Perut
Pembesaran : ada, sesuai umur kehamilan
Hiperpigmentasi : Linea Nigra
Bekas luka OP : tidak ada bekas luka OP
Bentuk : simetris
Palpasi Leopold
Leopold I : TFU pertengahan sympisis pubis
DJJ : 140 x / menit(teratur)

6) Ekstermitas
Oedema : tidak oedem
Kuku jari : tidak pucat
Varises : tidak ada
 7) Pinggang
Nyeri ketuk : tidak ada

8) Pemeriksaan Genetalia
Pemeriksaan genetalia eksterna
c. Vagina
Varises : tidak ada
Infeksi : tidak ada
Cairan : tidak ada
d. Kelenjar bartholin
Oedema : tidak ada
Massa : tidak ada
Cairan : tidak ada

Assasment :
Diagnosa ibu, ibu berumur 25 tahun G1P0A0, H.16 minggu 5 hari
Diagnosa janin, janin tunggal hidup intrauterin
Masalah tidak ada

Planning :
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan bahwa ibu dan janin dalam keadaan baik
2. Menjadwalkan untuk kunjungan ulang
3. Menganjurkan ibu untuk makan Menganjurkan ibu untuk makan makanan 4 sehat 5
sempurna disertai dengan buah dan susu pada malem hari
4. Memberitahukan tanda bahaya pada kehamilan
5. Memberitahukan perubahan psikologis dan fisiologis pada kehamilan
6. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
7. Memberitahukan personal hygiene paa klien
8. Dokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan asuhan yang telah diberikan
9. Pendokumentasian telah dilaksanakan