BAB I

PENDAHULUAN

Dalam melakukan setiap asuhan, setiap tenaga kesehatan terutama bidan harus mencatat setiap
tindakan yang dilakukan. Didalamnya juga terdapat catatan perkembangan klien, juga sebagai salah satu
alat informasi antara tim kesehatan di ruangan. Dokumentasi juga perlu untuk dijadikan salah satu
bahan bukti apabila terjadi sesuatu pada klien

Dalam kebidanan, ada beberapa teknik atau metode pendokumentasian yaitu :

1. SOAPIER (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementation, Evaluation, Reasessment)

2. SOAPIE (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementation, Evaluation)

3. SOAPIED (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementation, Evaluation,

Documentation)

4. SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning)

BAB II

PEMBAHASAN.

METODE SOAPIE (Subjektif, objektif, Planning, Implementasi, Evaluasi)

S : SUBJEKTIF
 Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan
dengandiagnose.

Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini menandakan orang itu
bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

O : OBJEKIT

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnose. Data
phisiologi, obserfasi yang jujur , informasi kajian teknologi(hasil laboratorium, sinar X, rekamam CTG,
USG, dll ) dapat digolongkan kategori ini . Apa yang di obserfasi oleh bidan akan menjadi komponen
penting dari diagnose yang akan ditegakkan

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik lain, hasil pemeriksaan
laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan
atau menegakan diagnose sebagai lang kah I varney.

A : ASSESMENT

Analisa atau assesment pengkajian yaitu masalah atau diagnose yang ditegakkan berdasarkan data
atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan disimpukan
secara berpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti
perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti
sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyekti dan obeytif
dalam suatu indentifikasi :

1. Diagnose atau masalah

2. Antisipasi diagnose atau masalah

3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi atau kolaborasi atau rujukan sabagai
langkah II, III, dan IV varney.

P : PLANNING

Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang, ini untuk
mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga /mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai
dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam
kesehatan dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kolaborasi

I : IMPLEMENTASI
 pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan, atau mencapai tujuan pasien
(persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi
bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau
disesuaikan

E : EVALUASI

Tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk menilai keefektifan
asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan.
Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan
alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.

Contoh kasus

Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. hamil ini
adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu mengatakan
pusing,lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg, S :
36 oC,N : 80 x / mnt, P 20 x / mnt, Hb : 9 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur,
terdengar diperut ibu sebelah kiri

S = Subjektif

Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.

Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.

Diketahui HPHT : 28 Mei 2006

O = Objektif

K/U ibu baik, kesadaran composmentis.

Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg

N = 80 x / mnt

S = 36 oC

P = 20 x / mnt

Pemeriksaan fisik

Head to toe

Pemeriksaan Palpasi

Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).

Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).

- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan(punggung janin).

Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)

Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.

Pemeriksaan Auskultasi

DJJ : 144 x / mnt

PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 9 gram%
A= Assesment

G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun.

Janin hidup tunggal intra uterin, dengan anemia ringan

P = Planning ( perencanaan).

· Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.

· Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan
lebihsering dalam jumlah lebih sedikit.

· Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.

· Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.

· Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.

· Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.

· Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau
belum.

· Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.

I=Implementasi (pelaksanaan rencana tindakan)

· Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.

Hasil :Ibu mengerti dan mau mengikuti anjuran yang diberikan

· Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan
lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
Hasil :Ibu mengerti anjuran yang diberikan

· Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.

Hasil :Ibu menerima anjuran yang diberikan

· Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.

Hasil :Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan

· Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.

Hasil :Ibu mengerti dan mau melaksanakan anjuran yang diberikan

· Menganjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.

Hasil: Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan

· Menganjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik
atau belum.

Hasil : Ibu menerima anjuran yang diberikan

· Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.

Hasil : Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan

E = Evaluasi

· Ibu mengerti hasil pemeriksaan.

· Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.

· ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.

· Masalah teratasi
METODE PENDOKUMENTASIAN

PENDAHULUAN
Dalam melakukan setiap asuhan, setiap tenaga kesehatan terutama bidan harus mencatat
setiap tindakan yang dilakukan. Didalamnya juga terdapat catatan perkembangan klien,
juga sebagai salah satu alat informasi antara tim kesehatan di ruangan. Dokumentasi juga
perlu untuk dijadikan salah satu bahan bukti apabila terjadi sesuatu pada klien.

URAIAN MATERI
SOAPIER
S Data Subjektif : Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.
Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung
atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini
menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O Data Objektif : Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau
orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan
akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A Analisa/assessment = pengkajian :
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun
objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan
selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara
terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering
menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil
tindakan yang tepat.
P Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga
/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil
harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung
rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
I Intervensi/implementasi : pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah,
keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien
kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu,
pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi
pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
E Evaluasi : tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk
menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus
dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat
menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.
R Revisi : komponen evaluasi dapat menjadi indikasi perlunya perubahan dari intervensi
dan tindakan. Dalam hal ini, revisi rencana keperawatan akan berguna. Perubahan ini
meliputi revisi diagnosa dan memodifikasi tujuan yang diharapkan. Jika diperlukan, target
waktu untuk mencapai tujuan harus terus direvisi ulang.

SOAPIED
S Data Subjektif : Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.
Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung
atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini
menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O Data Objektif : Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau
orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan
akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A Analisa/assessment = pengkajian :
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun
objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan
selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara
terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering
menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil
tindakan yang tepat.
P Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga
/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil
harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung
rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
I Intervensi/implementasi : pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah,
keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien
kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu,
pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi
pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
E Evaluasi : tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk
menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus
dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat
menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.
D Dokumentasi :

SOAPIE
S Data Subjektif : Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.
Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung
atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau “X” ini
menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat.
O Data Objektif : Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan dignosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau
orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang dapat diobservasi oleh bidan
akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.
A Analisa/assessment = pengkajian :
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun
objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan
selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara
terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering
menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil
tindakan yang tepat.
P Plan/Planning = perencanaan : membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan
datang, ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga
/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil
harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus mendukung
rencana dokter jika melakukan kolaborasi.
I Intervensi/implementasi : pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah,
keluhan, atau mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien
kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu,
pilihan pasien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi
pasien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
E Evaluasi : tafsiran dari efek tentang tindakan yang telah diambil adalah penting untuk
menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus
dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat
menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat mencapai tujuan.

Keuntungan
 Terstruktur, karena informasi konsisten.
 Mencakup semua proses asuhan.
 Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
 Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu

SOAP
Metode pendokumentasian SOAP
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Pencatatan ini
dipakai untuk mendokumentasikan asuhan kebidanan.
4 (empat) langkah dalam metode ini adalah ini secara rinci adalah sebagai berikut:
S Data Subjektif :
Merupakan informasi yang diperoleh langsung dari klien. Informasi tersebut dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
O Data Objektif :
Data yang diperoleh dari apa yang dilihat dan dirasakan oleh bidan pada waktu
pemeriksaan termasuk juga hasil pemeriksaan laboratorium, USG, dll. Apa yang dapat
diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan
ditegakkan.
A Analisa/assessment :
Merupakan kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subjektif dan data objektif yang
didapatkan.
Merupakan suatu proses yang dinamik, meliputi:
 Diagnosa
 Antisipasi diagnosa/masalah potensial
 Perlunya tindakan segera
(Langkah 2,3,4 dalam manajemen varney)
P Plan/Planning = perencanaan :
Merupakan perencanaan pelaksanaan dan evaluasi sesuai dengan kesimpulan yang dibuat (
berdasarkan langkah 5,6,7 pada manajemen varney)
Alasan pemakaian SOAP dalam pendokumentaian Asuhan kebidanan, yaitu:
1. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang sistematis,
mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk suatu rencana asuhan.
2. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan
pendokumentasian.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat embantu bidan mengorganisasikan pikiran
dalam pemberian asuhan yang bersifat komprehensif.