Metode Pendokumentasian Dalam

Pelayanan Kebidanan
(SOAPIER,SOAPIE,SOAPIED dan
SOAP)

Kelompok 8 :
Dea Deria (P17324220013)
Heppy Kusmawati (P17324220021)
Shera Aulia W (P17324220047)
Suseni Winianingsih (P17324220055)
SOAPIE
R
Dalam pendokumentasian metode
SOAPIER, S adalah data Subjektif, O
adalah data Objektif, A adalah
Analysis/Assessment, P adalah Planning, I
adalah Implementation, E adalah Evaluation
dan R adalah Revised/Reassessment.
Subjektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut
pandang pasien, meliputi ekspresi pasien, kekhawatiran
pasien, keluhan pasien yang berhubungan dengan
diagnose. Pernyataan atau keluhan pasien bersumber dari
sudut pandang pasien. Pada pasien yang mempunyai
ketidaksempurnaan dalam wicara, dibagian data di ▸ Contohnya
belakang huruf “S”, diberi tanda huruf “O” atau “X”.
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil
Tanda ini akan menjelaskan bahwa pasien adalah
penderita tuna wicara. Data subjektif ini nantinya akan tanggal 7 Maret 2019 Dengan keluhan
menguatkan diagnosis yang akan disusun. pusing, lemas, dan pandangan mata
berkunang-kunang Diketahui HPHT :
28 Mei 2018.

3
 ▸ Contohnya

Objektif 


KU ibu baik, kesadaran composmentis
Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg
 N = 80 x / mnt
Data objektif merupakan pendokumentasian  S = 36 oC
hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan  P = 20 x / mnt
fisik klien, hasil pemeriksaan  Pemeriksaan fisik Head to toe
laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain.
 Pemeriksaan Palpasi
Catatan medik dan informasi dari keluarga
 Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan
atau orang lain dapat dimasukkan dalam data (bokong janin)
objektif ini sebagai data penunjang. Data ini  Leopold II = sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas
akan memberikan bukti gejala klinis klien janin), sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan(punggung
dan fakta yang berhubungan dengan janin)

diagnosis.  Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian
 Pemeriksaan Auskultasi DJJ : 144 x / mnt
 Pemeriksaan Laboratorium Hb : 9 gram%

4
Assesment
Diagnosa yang ditegakkan
berdasarkan data subjektif dan
objektif. Kesimpulan berdasarkan ▸ Contohnya
data subjektif dan objektif.
G2P1AO hamil pada 32 minggu
umur 28 tahun. Janin hidup
tunggal intra uterin, dengan
anemia ringan

5

Planning
Planning/perencanaan adalah membuat rencana asuhan
saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan disusun
berdasarkan hasil analisis dan intrepretasi data.
Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan
mempertahankan kesejahteraanya. Rencana asuhan ini
harus bisa mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai
dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan
dilaksanakan dalam batas waktu tertentu. Tindakan
yang akan dilaksanakan harus mampu membantu klien
mencapai kemajuan dan harus sesuai dengan hasil
kolaburasi tenaga kesehatan lain, antara lain dokter.
▸ Contohnya
•
•
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang
terlalu berat
Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang
mengandung zat besi dan makan dilakukan lebihsering dalam
jumlah lebih sedikit
• Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh
• Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin
setiap hari 1 tablet
• Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam
sulfat
• Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari
sebelum melakukan aktivitas
• Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk
mengetahui apakah Hbnya sudah naik atau belum
• Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi
6

Implementation
Implementation/implementasi, adalah pelaksanaan
asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai
dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah
klien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh
klien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan klien. Sebanyak
mungkin klien harus dilibatkan dalam proses
implementasi ini. Bila kondisi klien berubah, analisis
juga berubah, maka rencana asuhan maupun
implementasinya pun kemungkinan besar akan ikut
berubah atau harus disesuaikan.
▸ Contohnya
• Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan
yang terlalu berat Hasil : Ibu mengerti dan mau mengikuti
anjuran yang diberikan
• Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang
mengandung zat besi dan makan dilakukan lebih sering
dalam jumlah lebih sedikit. Hasil : Ibu mengerti anjuran
yang diberikan
• Menganjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan
jauh. Hasil : Ibu menerima anjuran yang diberikan
• Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi
vitamin setiap hari 1 tablet. Hasil : Ibu mengerti dan mau
melaksanakan anjuran yang diberikan
• Menganjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan
asam sulfat Hasil : Ibu mengerti dan mau melaksanakan
anjuran yang diberikan
• Menganjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu
lagi. Hasil : Ibu mau melaksanakan anjuran yang diberikan
7
Evaluation
▸ Contohnya
Langkah selanjutnya adalah evaluation/evaluasi,
• Ibu mengerti hasil pemeriksaan
adalah tafsiran dari efek tindakan yang telah
diambil untuk menilai efektivitas asuhan/hasil • Ibu bersedia melaksanakan semua
pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis anjuran dari bidan
hasil yang telah dicapai dan merupakan fokus
• Ibu mau datang dan periksa 2 minggu
ketepatan nilai tindakan/asuhan. Jika kriteria
tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat
lagi
menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan • Masalah teratasi.
alternatif sehingga tercapai tujuan yang
diharapkan.

8
 Reassement ▸ Contohnya
• Anjurkan pemeriksaan
Revised/revisi, adalah mencerminkan perubahan
rencana asuhan dengan cepat, memperhatikan hasil laboratorium Hb pada ibu.
evaluasi, serta implementasi yang telah dilakukan. • Berikan pendidikan
Hasil evaluasi dapat dijadikan petunjuk perlu tidaknya kesehatan mengenai
melakukan perubahan rencana dari awal maupun perlu makanan bergizi
tidaknya melakukan tindakan kolaburasi baru atau
rujukan. Implementasi yang sesuai dangan rencana,
berdasarkan prioritas dan kebutuhan klien, akan
mengoptimalkan hasil yang akan dicapai. Hal yang
harus diperhatikan dalam revisi adalah pencapaian
target dalam waktu yang tidak lama (Muslihatun,
Mufdlilah dan Setiyawati, 2009).

9
10
11
12
SOAPIE
Di dalam metode SOAPIE,
S adalah data subjektif
O adalah data objektif
A adalah analysis
P adalah planning
I adalah implementation
E adalah evaluation.

13
Data Subyektif
▸ Data subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien.
Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat
sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan
langsung dengan diagnosis. Pada klien yang menderita tuna wicara,
dibagian data dibagian data dibelakang hruf “S”, diberi tanda huruf “O”
atau”X”. Tanda ini akan menjelaskan bahwa klien adalah penderita tuna
wicara. Data subjektif ini nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan
disusun.

14
Data Obyektif
▸ Data objektif merupakan pendokumentasian hasil observasi
yang jujur, hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium Catatan medik dan informasi dari keluarga atau
orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini sebagai
data penunjang. Data ini akan memberikan bukti gejala klinis
klien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.

15
 Analysis
▸ Analysis Langkah selanjutnya adalah
analysis. Langkah ini merupakan
pendokumentasian hasil analisis dan
intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif
dan objektif. Karena keadaan klien yang
setiap saat bisa mengalami perubahan, dan
akan ditemukan informasi baru dalam data
subjektif maupun data objektif, maka proses
pengkajian data akan menjadi sangat
dinamis
▸ Di dalam analisis menuntut bidan untuk
sering melakukan analisis data yang
dinamis tersebut dalam rangka mengikuti
perkembangan klien. Analisis yang tepat
dan akurat mengikuti perkembangan data
klien akan menjamin cepat diketahuinya
perubahan pada klien, dapat terus diikuti
dan diambil keputusan/tindakan yang
tepat.
▸ Analisis data adalah melakukan
intrepretasi data yang telah dikumpulkan,
mencakup diagnosis, masalah kebidanan,
dan kebutuhan.
16
Planning
▸ Planning/perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan
datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan intrepretasi
data.
▸ Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi
pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraanya. Rencana
asuhan ini harus bisa mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam batas
waktu tertentu. Tindakan yang akan dilaksanakan dalam batas waktu tertentu.
▸ Tindakan yang akan dilaksanakan harus mampu membantu klien mencapai
kemajuan dan harus sesuai dengan hasil kolaburasi tenaga kesehatan lain,
antara lain dokter.

17
Implementation
▸ Implementation/implementasi, adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana
yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi
masalah klien.
▸ Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh klien, kecuali bila tindakan tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Sebanyak mungkin
klien harus dilibatkan dalam proses implementasi ini.
▸ Bila kondisi klien berubah, analisis juga berubah, maka rencana asuhan
maupun implementasinya pun kemungkinan besar akan ikut berubah atau
harus disesuaikan.

18
Evaluation
▸ Langkah selanjutnya adalah evaluation/evaluasi, adalah tafsiran dari efek
tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/hasil
pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan
merupakan fokus ketepatan nilai tindakan/asuhan.
▸ Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi dasar
untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga tercapai tujuan yang
diharapkan.

19
20
21
SOAPIED
Di dalam metode SOAPIED, S
adalah data subjektif, O adalah data
objektif, A adalah analysis, P adalah
planning, I adalah implementation, E
adalah evaluation, dan D adalah
documentation.

22
Data Subjektif
Berhubungan dengan masalah dari
sudut pandang klien. Ekspresi klien
mengenai kekhawatiran dan
keluhannya yang dicatat sebagai
kutipan langsung atau ringkasan
yang akan berhubungan langsung
dengan diagnosis. Pada klien yang
menderita tuna wicara, dibagian data
dibagian data dibelakang hruf “S”,
diberi tanda huruf “O” atau”X”.
Tanda ini akan menjelaskan bahwa
klien adalah penederita tuna wicara.
Data Objektif
Hasil observasi yang jujur,
hasil pemeriksaan fisik klien,
hasil pemeriksaan
laboratorium Catatan medik
dan informasi dari keluarga
atau orang lain dapat
dimasukkan dalam data
objektif ini sebagai data
penunjang. Data ini akan
memberikan bukti gejala klinis
klien dan fakta yang
berhubungan dengan
diagnosis.
23
Analysis Planning Implementation
Membuat rencana asuhan saat ini dan yang
Analisis yang tepat dan akurat Implementation/implementasi, adalah
akan datang. Rencana asuhan disusun
mengikuti perkembangan data pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang
berdasarkan hasil analisis dan intrepretasi
klien akan menjamin cepat telah disusun sesuai dengan keadaan dan
data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk
diketahuinya perubahan pada dalam rangka mengatasi masalah klien.
mengusahakan tercapainya kondisi pasien
klien, dapat terus diikuti dan Pelaksanaan tindakan harus disetujui
seoptimal mungkin dan mempertahankan
diambil keputusan/tindakan oleh klien, kecuali bila tindakan tidak
kesejahteraanya. Rencana asuhan ini harus
yang tepat. Analisis data adalah dilaksanakan akan membahayakan
bisa mencapai kriteria tujuan yang ingin
melakukan intrepretasi data keselamatan klien. Sebanyak mungkin
dicapai dalam batas waktu tertentu.
yang telah dikumpulkan, klien harus dilibatkan dalam proses
Tindakan yang akan dilaksanakan dalam
mencakup diagnosis, masalah implementasi ini. Bila kondisi klien
batas waktu tertentu. Tindakan yang akan
kebidanan, dan kebutuhan berubah, analisis juga berubah, maka
dilaksanakan harus mampu membantu
(berdasarkan data subjektif & rencana asuhan maupun
klien mencapai kemajuan dan harus sesuai
objektif) implementasinya pun kemungkinan
dengan hasil kolaburasi tenaga kesehatan
besar akan ikut berubah atau harus
lain, antara lain dokter.
disesuaikan

24
Evaluation
Evaluation/evaluasi, adalah tafsiran dari efek
tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas
asuhan/hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi
analisis hasil yang telah dicapai dan merupakan fokus
ketepatan nilai tindakan/asuhan. Jika kriteria tujuan
tidak tercapai, proses evaluasi ini dapat menjadi
dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif
sehingga tercapai tujuan yang diharapkan.

25
Documentation
Documentation/dokumentasi adalah tindakan
mendokumentasikan seluruh langkah asuhan yang sudah
dilakukan. Dalam metode SOAPIED ini, langkah
dokumentasi lebih dieksplisitkan (dilihatkan), agar terlihat
gambaran urutan kejadian asuhan kebidanan yang telah
diterima klien. Urutan kejadian sejak klien datang ke
sebuah tempat layananan kesehatan, sampai pulang (dalam
keadaan sembuh, pulang paksa (APS) atau alasan lain)
kemudian didokumentasikan secara utuh.

26
Kelebihan dan Kekurangan Metode SOAPIED

Kelebihan Kekurangan

Pada pendokumentasian SOAPIED

dibuat lebih tereksplisit, sehingga dapat Pada pendokumentasian SOAPIED
benarbenar menggambarkan urutan data-data yang dimasukkan terbatas
kejadian dari pasien datang ke RS atau dipersingkat.
dengan keluhan yang ada sampai saat
pulang, baik karena sudah sembuh dari
sakitnya ataupun karena pulang paksa.

27
Contoh Pendokumentasian menggunakan metode SOAPIED

28
SOAP

Di dalam metode SOAP, S adalah data subjektif, O adalah data objektif, A

adalah analysis, P adalah planning. Metode ini merupakan dokumentasi
yang sederhana akan tetapi mengandung semua unsur data dan langkah
yang dibutuhkan dalam asuhan kebidanan, jelas, logis. Prinsip dari
metode SOAP adalah sama dengan metode dokumntasi yang lain seperti
yang telah dijelaskan diatas. Sekarang kita akan membahas satu
persatu langkah metode SOAP

29
 lanjutannnn
Data Subjektif
Objektif
Data subjektif ini berhubungan dengan masalah
Data objektif merupakan pendokumentasian
dari sudut pandang klien. Ekspresi klien mengenai
hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan
kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat
fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium
sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
Catatan medik dan informasi dari keluarga
akan berhubungan langsung dengan diagnosis.
atau orang lain dapat dimasukkan dalam data
Pada klien yang menderita tuna wicara, dibagian
objektif ini sebagai data penunjang. Data ini
data dibagian data dibelakang huruf “S”, diberi
akan memberikan bukti gejala klinis klien dan
tanda huruf “O” atau”X”. Tanda ini akan
fakta yang berhubungan dengan diagnosis.
menjelaskan bahwa klien adalah penederita tuna
wicara. Data subjektif ini nantinya akan
menguatkan diagnosis yang akan disusun.

30
 lanjutannnn
Analisis
Langkah selanjutnya adalah analysis. Langkah ini merupakan pendokumentasian hasil analisis dan
intrepretasi ( kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Karena keadaan klien yang setiap saat
bisa mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun
data objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis.
di dalam analisis menuntut bidan untuk sering melakukan analisis data yang dinamis tersebut
dalam rangka mengikuti perkembangan klien. Analisis yang tepat dan akurat mengikuti
perkembangan data klien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pada klien, dapat terus
diikuti dan diambil keputusan/tindakan yang tepat. Analisis data adalah melakukan intrepretasi
data yang telah dikumpulkan, mencakup diagnosis, masalah kebidanan, dan kebutuhan.

31
 lanjutannnn
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan adalah mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah dilakukan
seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara komprehensif; penyuluhan, dukungan,
kolaborasi, evaluasi/follow up dan rujukan. Tujuan penatalaksanaan untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraanya.

32
33
34
 Daftar Pustaka

1. Modul Dokumentasi Kebidanan

2. Pendokumentasian SOAPIED
https://pdfcoffee.com/pendokumentasian-soapied-aut
osaved-pdf-free.html
3. Erika Atikah.(2014), 1 Juni.Contoh kasus
SOAPIER Ny.M.Diakses dari https://id.scribd.com

35
THANKS!
Any questions?
You can find me at:
▸ @username
▸ user@mail.me

36