SOAP

SUBJECTIVE, OBJECTIVE, ASSESSMENT, PLAN

SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode 4

langkah yang dinamakan SOAP dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman

medis pasien sebagai catatan kemajuan. MetodeSOAP umumnya digunakan untuk pengkajian

awal pasien, dengan cara penulisannya adalah sebagai berikut.

a. Subjective

Subjectif dari metode SOAP adalah data-data yang dirasakan oleh pasien yang bersifat

subjektif misalnya sakit kepala, sesak nafas dan lain-lain. Data tentang apa yang dirasakan

pasien atau apa yang dapat diamati tentang pasien merupakan gambaran apa adanya mengenai

pasien yang dapat diperoleh dengan cara mengamati, berbicara, dan berespon dengan pasien.

b. Objective

Objectif adalah data-data yang bersifat subjectif dan bisa dibuktikan atau diukur dengan angka

dan data tertentu misalnya hasil pemeriksaan lab SGPT, SGOT, tekanan darah, gula darah,

respitory rate dan lain sebagainya. Atau dapat juga dikatakan riwayat pasien yang

terdokumentasi pada catatan medik dan hasil berbagai uji dan evaluasi klinik misalnya, tanda-

tanda vital, hasil test lab, hasil uji fisik, hasil radiografi, CT scan, ECG, dan lain-lain.

c. Assesment

Farmasis harus dapat menginterpretasikan data subyektif dan obyektif untuk setiap problem

untuk mengembangkan rekomendasi terapi, mengikuti atau memonitor respon terhadap suatu

terapi, dan mendokumentasikan adanya adverse drug reaction. Maka Assesment adalah

penilaian dari 8 DRP diatas apakah dosisnya tersebut kurang atau lebih dan ada tidak indikasi

yang belum diobati misalnya pasien merasa pusing tapi tanpa ada obat pusing atau tekanan

darahnya tinggi tapi belum ada obat yang untuk menurunkan tekanan darahnya dan lain
sebagainya ada juga obat tanpa indikasi misalnya pasien mendapatkan paracetamol tanpa ada

indikasi penggunaan paracetamol yang tepat selain itu juga perlu diperhatikan penggunaan

obat yang kurang tepat misalnya pasien arthirits reumathoid mendapatkan aspirin dengan dosis

500mg, tapi pasien mempunyai ulkus peptik nah disinilah perlu penilaian apakah aspirin

tersebut cocok untuk pasien tersebut dengan pertimbangan-pertimbangan tertentu. Selain itu

reaksi obat yang tidak dikehendaki apakah pasien mempunyai suatu alergi tertentu atau adakah

potensi reaksi obat yang tidak dikehendaki yang potensial muncul pada pasien atau reaksi obat

yang aktual yang sudah muncul. Selain itu juga interaksi obat perlu mendapatkan perhatian

pada pasien, dengan obat akan memungkinkan menimbulkan masalah misalnya saja pada

pasien dengan antihipertensi dan NSAID itu akan memunculkan interaksi dan masih banyak

lainnya. Selain itu apakah pasien gagal mendapatkan obat itu perlu diperhatikan misalnya pada

pasien miskin perlu diperhatikan bagaimana cara pasien supaya tetap mendapatkan obat jika

pasien menderita penyakit-penyakit yang mutlak membutuhkan obat dan tidak putus obat

seperti pada kasus pasien TB paru.

d. Plan

Plan adalah tindak lanjut dari assesment atau penilaian yang sudah kita lakukan misalnya ada

masalah di pasien gagal mendapatkan obat, dosis berlebih, interaksi obat serta indikasi tanpa

obat. Hal-hal yang akan dilakukan terhadap pasien, meliputi treatment yang diberikan,

termasuk obat yang harus dihindari, parameter pemantauan (terapi dan toksisitas) dan endpoint

therapy informasi pada pasien.

 CONTOH KASUS DENGAN ANALISIS SOAP

Pasien Ibu Hamil

1. Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.

hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu

mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan

TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva

pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri.

Analisis SOAP

 Subjective

Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. Dengan keluhan pusing, lemas, dan

pandangan mata berkunang-kunang. Diketahui HPHT : 28 Mei 2006.

 Objektive

K/U ibu baik, kesadaran composmentis.

Pemeriksaan TTV

- TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt

- S = 36o C Rr = 20 x / mnt

Pemeriksaan fisik

- Head to toe

Pemeriksaan Palpasi

1. Leopold I

TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).

2. Leopold II
 Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).

Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin).

3. Leopold III

Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)

4. Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.

Pemeriksaan Auskultasi

DJJ : 144 x / mnt

PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu

Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 8 gram%

 Assesment

G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun. Janin hidup tunggal intra uterin, letak

memanjang, presentasi kepala, konvergen 5/5 bagian dengan anemia ringan

 Planning

 Beritahu hasil pemeriksaan.

 Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.

 Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan

dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.

 Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.

 Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.

 Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.

 Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.

 Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah

naik atau belum.

 Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.

 Ibu mengerti hasil pemeriksaan.

 Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.

 ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi ke klinik..

Pasien Anak dan Bayi

1. Seorang anak usia 5 tahun buang air besar sebanyak 7 kali, karakteristik fesesyaitu terdapat

mukoid, tetapi tidak terdapat darah. Selain itu, pasien menderitademam dan terus

menangis.a.

Analisis SOAP

 Subjecve

Buang air besar sebanyak 7 kali, feses terdapat mukoid, tetapi tidak terdapatdarah, demam,

terus menangis

 Objecve

Tidak diketahui

 Assasment

Mengalami buang air besar sebanyak 7 kali (diare)

 Planning

Dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu dengan menggunakan CDS Score,monitoring gejala

a. Diagnosis

Dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu dengan menggunakan CDS ScoreKlasifikasi diatas

dibagi menjadi yaitu : tidak terdapat dehidrasi (skor = 0), sedikitdehidrasi (skor = 1-4),

dehidrasi moderat/parah (skor= 5-8). Pada klasifikasi CDCmenyertakan kehilangan berat

badan (<3% minimal/tidak terdapat dehidrasi; 3-9%dehidrasi ringan- moderat; >9% dehidrasi

parah).
 b. Penatalaksanaan

1. Non-Farmakologi

Cuci tangan yang bersih dan memakai sabun jika akan makan,meminum banyak jus buah,

jangan jajan sembarangan.

2. Farmakologi

- Paracetamol syrup 250 mg diminum 3 kali sehari sendok teh jika diperlukan.

- Oralit untuk penanganan pertama dan untuk mencegah adanya dehidrasi.

Cara pencampuran oralit yaitu : Cuci tangan dengan air dan sabun, sediakan 1gelas air minum

yang telah dimasak/air teh (200cc), masukan satu bungkusoralit kedalam gelas yang berisi

air, aduk sampai larut benar.

- Cefixime syrup 8 mg/Kg/BB digunakan sekali sehari sendok teh.

c. Monitoring dan konseling

 GejalaDilihat gejala yang dialami pasien setelah mengkonsumsi obat. apakahfrekuensi

buang air besar masih sering atau tidak, dilihat karetkteristik feses.Serta demam masih tinggi

atau tidak.

 Efek sampingDilihat efek samping obat yang terjadi apabila terdapat gejala seperti

mual,muntah, nefrotoksisitas, gangguan gastrointestinal, peril dilambung makasegera

hubungi dokter.

2. Seorang anak 3 tahun dirawat dengan diagnose acute gastroenteritis. Gejala yangdialami

yaitu diare yang sudah lebih dari 25 kali, temperature 39,5 C dan muntah.kU:cM. Pasien

diberikan penatalaksanaan sebagai berikut :

- Ceftriaxone 2 x 300 mg if

- Ibuprofen 3 – 4 x 100 mg prn

- Lacto b 2 x 1 sachet

- Zinc 20 mg 1 x 1

- RL infusPertanyaan :1.

Analisis SOAP

 Subjective

Diare lebih dari 25 kali, temperature 39,5 °C dan muntah.0

 Objective

Tidak diketahui

 Assasment :

Pasien di diagnose acute gastroenteritis

 Planning :

Farmakologi dan Non-Farmakologi.

Pasien Geriatri

1. Ny. Sri Muliaty pasien rawat inap sebuah rumah sakit swasta. Pasien yang berumur 75

tahun ini memiliki keluhan utama anoreksia, mual, muntah, lemah, dan sakit kepala. Beberapa

hari yang lalu, pasien mengeluh mual, muntah, tidak mau makan, lemah dan sakit kepala.

Sebelumnya riwayat penyakit pasien dahulu adalah gagal jantung kongestif yang sudah 2 tahun

dan gagal ginjal kronis. Sedangkan riwayat keluarga/social pasien tinggal bersama anak

bungsunya, suami sudah meninggal. Riwayat pengobatan pasien digoksin 250 g sekali sehari

dan furosemid 80 mg 2 kali sehari.

Pemeriksaan fisik dari pasien sebagai berikut:

1. Umum : perkembangan fisik baik, cukup gizi

2. Tanda vital: BP 140/100; HR 80, RR 20, T 37oC, BB 50 kg, TB 155

3. HEENT (Head, eyes, ear, nose, throat) : normal

4. Pembuluh darah: normal

5. Dada : auskultasi dan perkusi jernih

6. Abdomen: lunak, tidak ada massa atau organ yang membesar

7. Genitourinaria: normal

8. Rektal : normal

9. Anggota badan: normal

10. Syaraf : normal, syaraf cranial utuh, refleks tendon normal

Hasil pemeriksaan biokimia darahnya menunjukkan potassium 2,5 mmol/L (3,5 – 5 )

Urea 40 mmol/L (3,0 – 6,5) Kreatinin serum 3,4 mg/dL (0,6 –1,3) Digoksin 3,5 g/L (1-2)

Daftar Masalah yang didapatkan yaitu intoksikasi digoksin, gangguan ginjal kronis,

hipokalemia, hipertensi.

Analisis SOAP :

 Subjective
 Saya merasa mual, beberapa kali muntah, dan tidak ada nafsu makan

Catatan lain: Patuh pada pengobatan

 Objective

Tanda vital stabil, dalam rentang normal.

 Assessment

 Masalah 1

Intoksikasi digoksin terlihat dari kadar digoksin darah yang lebih besar, gejala-gejala

subyektif, dapat diperparah oleh kondisi hipokalemia dan perlu diatasi segera

 Masalah 2

Gangguan ginjal kronis. Bisa bersifat patologis atau fisiologis karena usia lanjut perlu

diatasi dan menjadi pertimbangan

 Masalah 3

Hipokalemia bisa terjadi pada penggunaan loop diuretic dalam jangka waktu lama dan

perlu diatasi

 Masalah 4

Hipertensi belum tertangani dan perlu diatasi

1. Plan

Masalah 1 : Intoksikasi digoksin

 Rekomendasikan ke dokter untuk segera menghentikan penggunaan digoksin, sampai

gejala intoksikasi menghilang dan kadar digoksin darah mencapai level normal.

 Diskusikan dengan dokter untuk penyesuaian dosis digoksin jika terapi digoksin akan

dilanjutkan berdasarkan kondisi ginjalnya.

 Rekomendasikan pemantauan kadar digoksin darah.

 Masalah 2 : Gangguan ginjal kronis

 Diskusikan dgn dokter mengenai kondisi ginjal pasien sebagai pertimbangan dosis obat

yang diberikan

 Rekomendasikan terapi untuk gagal ginjalnya yaitu diuretik kuat

 Alternatif : Furosemid, HCT

 Sampaikan pada perawat untuk memantau volume urin dan BB kalau terjadi odema

atau kondisi fisik memburuk instruksikan utk segera melapor ke dokter

 Rekomendasikan untuk pemantauan fungsi ginjal secara rutin

 Pertimbangkan kemungkinan hemodialisis

Masalah 3: Hipokalemia

 Rekomendasikan untuk memberi suplementasi Kalium preparat Kalium

 Konsel untuk banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung K seperti pisang

 Rekomendasikan pemantauan kadar K darah

Masalah4 : Hipertensi

 Rekomendasikan untuk memulai terapi terhadap hipertensinya AIIRA, beta-blocker

 Rekomendasikan pemantauan tekanan darah