𝕂𝔸𝕊𝕌𝕊 𝕊𝕆𝔸ℙ

𝟙. 𝔼𝕣𝕝𝕪 𝕊𝕚𝕝𝕧𝕚𝕒 𝟙𝟠𝟘𝟙𝟘𝟙𝟙𝟙𝟜𝟠𝟙𝟟

𝟚. ℕ𝕚𝕜𝕒 𝕤𝕪𝕒𝕗𝕣𝕚𝕝𝕒 𝟙𝟠𝟘𝟙𝟘𝟙𝟙𝟙𝟝𝟡
𝟛. 𝕊𝕚𝕥𝕚 𝕊𝕒𝕝𝕚𝕤𝕒 𝟙𝟠𝟘𝟙𝟘𝟙𝟙𝟙𝟟𝟘
𝟜. 𝕎𝕚𝕕𝕪𝕒 𝔸𝕟𝕥𝕚𝕜𝕒 𝟙𝟠𝟘𝟙𝟘𝟙𝟙𝟙𝟟𝟙
𝟝. 𝔻𝕒𝕣𝕒 𝕄𝕦𝕥𝕚𝕒 𝟙𝟠𝟘𝟙𝟘𝟙𝟙𝟙𝟠𝟘
 PENGERTIAN SOAP
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas,
logis, dan tertulis. Metode 4 langkah yang dinamakan
SOAP dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien
dalam rekaman medis pasien sebagai catatan
kemajuan.
SOAP adalah sarana yang digunakan oleh para tenaga
medis untuk merekam informasi mengenai pasien.
SOAP merupakan singkatan dari Subjective (Subjektif),
Objective (Objektif), Assesment (Penilaian), dan Plan
(Perencanaan).
S (SUBJECTIVE) atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari
anamnesa (autoanamnesa atau aloanamnesa).

O (OBJECTIVE) atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan

tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.

A (ASSESSMENT) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis

diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian
subyektif dan obyektif.

P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti),
rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring
(tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu,
pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan
(misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana
posisi….. dst).
 METODE PEMBUATAN DATA SOAP
1. SUBJECTIVE (S)
Data subjektif adalah data yang bersumber dari pasien/ keluarganya/ orang
lain yang tidak dapat dikonfirmasi secara independen. Contoh data-data subjektif.
Contoh Data Subjektif :

Klasifikasi Penyakit Data Subjektif yang Mungkin Ditemukan

Penyakit kardiovaskular Nyeri menjalar di dada kiri hingga lengan, pusing, merasa
seperti menahan beban di dada kiri, sesak saat beraktifitas

Pemeriksaan Ginjal Ginjal Nyeri saat buang air kecil, mual, muntah, lemas,sakit
pinggang

Stroke Pelo, bicara cadel, lemah di salah satu bagian

ekstremitas
 2. OBJECTIVE (O)
Data objektif bersumber dari hasil observasi atau pengukuran yang
dilakukan oleh profesi kesehatan lain, yang mendukung proble medik.
Contoh data-data objektif tertera pada tabel.
Contoh Data Objektif :

Jenis Pemeriksaan Contoh Data Objektif yang Dihasilkan

Pemeriksaan Tekanan Darah (TD) (mmHg); Denyut Nadi (HR)

Kondisi/Keadaan (x/menit); Laju Respirasi (RR) (x/menit); Suhu (T)
Umum (KU) dan (C);Glasgow Coma Scale (GCS) (maksimal 4,maksimal
Tanda-Tanda Vital 5,maksimal 6)
(TTV)

Pemeriksaan Sel Darah Putih (Leu/ WBC) (x 103/µL); Sel Darah

Laboratorium Darah Merah (Eri/ RBC) (x 106/mm3); Hemoglobin (Hb)
Rutin (g/dL)
3.ASSESMENT (A)
Proses assesment bisa menggunakan 2 cara, yaitu menggunakan evaluasi
database farmakoterapi atau menggunakan pendekatan problem-list.
a) Evaluasi Database Farmakoterapi
Farmasis melakukan assessment terhadap informasi S dan O yang telah
dikumpulkan dan disusun, lalu hal-hal tersebut dikaitkan dengan prinsip
farmakoterapi, guideline terapi, dan evidence based medicine (EBM) terkait.
Dari evaluasi ini akan muncul Drug Related Problems/ Drug Therapy
Problems (DRP/DTP) baik aktual maupun potensial. Perlu dipikirkan peluang
untuk meningkatkan dan atau menjamin keamanan, efektivitas terapi obat,
serta peluang untuk meminimalkan atau menghindari DTP/DRP) .

b) Pendekatan Problem-List
Pendekatan ini dapat memudahkan proses assesment karena
mengelompokkan data S dan O sebagai kelompok problem medik (PM)
(meliputi diagnosa, gejala, disfungsi organ, cacat fisik dan penyakit penyerta
serta morbiditas). Setiap PM dipasangkan dengan terapi yang sudah ada,
selanjutnya dianalisis sesuai dengan kaidah farmakoterapi.
Pengorganisasian informasi seperti ini dapat membantu memecahkan
situasi yang komplek khususnya pasien yang memiliki PM lebih dari dua. PM
disusun berdasar urutan terpenting yang didukung dengan S dan O yang
ada.
4. PLAN (P)
Plan yang dimaksudkan dalam penyelesaian kasus farmakoterapi
meliputi
formulasi rencana pelayanan kefarmasian yang dilanjutkan
dengan monitoring.
Formulasi rencana pelayanan kefarmasian meliputi:
1. Penentuan tujuan
2. Terapi farmakologi, meliputi rekomendasi terapi obat untuk
setiap DTP/DRP lengkap dengan dosis dan alasan pemilihan terapi
3. Terapi non-farmakologis
4. Rencana Konseling Informasi dan Edukasi kepada pasien
Hal-hal yang perlu disampaikan kepada pasien saat memberikan informasi
adalah sebagai berikut :
a) Obat yang diberikan, mengapa harus minum, gejala yang mungkin
dapat menghilangkan, kapan efek obat akan mulai terlihat dan apa
yang akan terjadi bila penggunaan obat tidak benar.
b) Efek samping obat, apa yang mungkin muncul. bagaimana
mengenalinya, bagaimana keseriusan efek samping obat dan harus ke
mana bila terjadi efek samping obat (ESO)
c) Instruksi, kapan harus minum ohat, bagaimana harus menyimpan
obat, berapa lama minum obat
d) Peringatan, kapan penggunaan obat harus dihentikan, berapa dosis
maksimum yang diperbolehkan, mengapa penggunaan obat harus
dihabisikan, tidak boleh ditelan
e) Konsultasi selanjutnya, kapan dan kondisi seperti apa harus kembali
ke dokter
f) Apakah semua butir informasi di atas sudah jelas? Pasien perlumengulangi
informasi, instruksi, peringatan penting
 KASUS SOAP
1. Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas
untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. hamil
ini adalah kehamilan yang kedua dan belum
pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu
mengatakan pusing, lemas, pandangan
berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan
ditemukan TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80
x / mnt, Rr “ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%,
kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x / mnt teratur,
terdengar di perut ibu sebelah kiri.
 Subjective
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil
tanggal 7 Maret 2007. Dengan keluhan
pusing, lemas, dan pandangan mata
berkunang-kunang. Diketahui HPHT : 28
Mei 2006.
Objektive
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
- TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt
- S = 36o C Rr = 20 x / mnt
Pemeriksaan fisik
- Head to toe
Pemeriksaan Palpasi
1. Leopold I
TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).
2. Leopold II
Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).
Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin).
3. Leopold III
Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
4. Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 8 gram%
 Assesment
G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun.
Janin hidup tunggal intra uterin, letak
memanjang, presentasi kepala, konvergen 5/5
bagian dengan anemia ringan
 Planning
 Beritahu hasil pemeriksaan.
 Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
 Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan
makan dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
 Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
 Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
 Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
 Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan
aktivitas.
 Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah
Hbnya sudah naik atau belum.
 Anjurkan kepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
 Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
 Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
 ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi ke klinik..
2. Seorang anak usia 5 tahun buang air besar
sebanyak 7 kali, karakteristik fesesyaitu terdapat
mukoid, tetapi tidak terdapat darah. Selain itu,
pasien menderita demam dan terus menangis.
 Subjective
Buang air besar sebanyak 7 kali, feses terdapat
mukoid, tetapi tidak terdapatdarah, demam, terus
menangis
 Objective
Tidak diketahui
 Assasment
Mengalami buang air besar sebanyak 7 kali (diare)
 Planning
Dilakukan pemeriksaan terlebih dahulu dengan
menggunakan CDS Score,monitoring gejala
2. Seorang anak 3 tahun dirawat dengan diagnose
acute gastroenteritis. Gejala yangdialami yaitu
diare yang sudah lebih dari 25 kali, temperature
39,5 C dan muntah.kU:cM. Pasien diberikan
penatalaksanaan sebagai berikut :
- Ceftriaxone 2 x 300 mg if
- Ibuprofen 3 – 4 x 100 mg prn
- Lacto b 2 x 1 sachet
- Zinc 20 mg 1 x 1
- RL infus
 Subjective
Diare lebih dari 25 kali, temperature 39,5 °C dan
muntah.
 Objective
Tidak diketahui
 Assasment :
Pasien di diagnose acute gastroenteritis
 Planning :
Farmakologi dan Non-Farmakologi.