PROBLEM-

ORIENTED MEDICAL
RECORD (POMR) =
SOAP
BY. ANNISA PRIMADIAMANTI, S.FARM., APT., M.SC
Komunitas medis telah lama menggunakan rekam medik yang berorientasi pada problem
(POMR/SOAP) yang ditulis sebagai informasi dalam rekam medik atau untuk memetakan
menurut format yang telah terstandardisasi.
Tiap problem medik diidentifikasi, dipilah secara urut, dan ditandai dengan nomor.
Data subyektif dan obyektif yang mendukung tiap problem digambarkan, dibuat
penilaian/assessment dan rencana/tindakan/action juga diidentifikasi.
Bagian/elemen dari POMR :
Nama problem
Tiap problem dituliskan terpisah dan diberi nomor untuk problem yang teridentifikasi.
Problem dapat berupa keluhan pasien (e.g. sakit kepala), abnormalitas hasil laboratorium (e.g.
hipokalemia), atau nama penyakit ttt yang telah diketahui sebelumnya.
Pada monitoring sebelumnya, ada deskripsi tentang terapi obat, lebih dari 1 macam DRP yang
telah ditentukan.
Di bawah tiap nama problem, informasi lebih lanjut juga diidentifikasi.
Bagian/elemen dari POMR :
Subyektif
Informasi yang menggambarkan atau menjelaskan alasan dari tiap temuan.
Informasi tentang laporan pasien mengenai gejala, perawatan, penggunaan obat, dan temuan
efek yang tidak dikehendaki.
Hal-hal tersebut dianggap sebagai data yang tidak reprodusibel (tidak dapat dihasilkan ulang)
karena informasi ini didasarkan pada interpretasi pasien dan ingatan pada masa lampau.
Bagian/elemen dari POMR :
Obyektif
Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, tes diagnosis dll.
Data obyektif merupakan data terukur dan dapat dihasilkan ulang (reprodusibel).
Bagian/elemen dari POMR :
Assessment /penilaian
Laporan singkat namun menggambarkan problem secara lengkap, termasuk kesimpulan atau
diagnosis yang didukung secara logis oleh data subyektif maupun obyektif seperti disebutkan di
atas.
Penilaian semestinya tidak mencakup problem atau diagnosis yang tidak ditetapkan di atas.
Bagian/elemen dari POMR :
Plan/rencana
Deskripsi secara detail mengenai rekomendasi atau apa yang diharapkan lebih lanjut.
Workup (laboratorium, radiologi, konsultasi).
Perawatan/treatment (observasi, fisioterapi, diet, pengobatan, pembedahan).
Edukasi kepada pasien (perawatan sendiri, tujuan terapi, penggunaan obat dan monitoring).
Monitoring dan tindak lanjut (follow-up) relatif sesuai penilaian di atas.
DAFTAR/LIST PROBLEM
Problem perlu didaftar sesuai dengan kepentingannya dan didukung oleh bukti subyektif dan obyektif
yang diperoleh selama patient encounter.
2 kategori problem :
Problem medik
 Hal tersebut hanya dipikirkan dari istilah diagnosis penyakitnya, tetapi bisa juga merupakan gejala yang kompleks
yang telah dievaluasi, pengukuran untuk pencegahan (e.g. kontrasepsi), atau problem kognitif pasien (e.g.
mengakibatkan ketidakpatuhan).

DRP
 Berupa kesalahan peresepan, pendosisan, efek obat tak dikehendaki, kepatuhan (compliance) dan kebutuhan
untuk konsultasi tentang pengobatan. DRP mungkin bisa potensial atau aktual.

Perbedaan antara problem medik dan DRP seringkali tidak jelas dan bisa overlapping.
Problem medik dapat mengubah pemilihan (seleksi) obat dan cara pendosisan atau pemberian obatnya.
CONTOH KASUS 1
PN, laki-laki, berumur 28 tahun, diketahui tekanan darah 140/100 mmHg.
Pertanyaan :
1. Apakah problem utama (primer) ?
2. Apa saja data subyektif dan obyektif yang mendukung problem ?
3. Apa sajakah tambahan data subyektif dan obyektif yang tidak diberikan, namun biasanya
diperlukan untuk menjelaskan beberapa problem ttt ?
Jawaban
1. Problem primernya adalah hipertensi.
2. Subyektif  tidak ada datanya.
Obyektif  umur pasien, jenis kelamin, TD 140/100 mmHg.
3. Tambahan data subyektif bisa berupa sakit kepala, kelelahan, SOB, cemas, nyeri dada,
perubahan visual/penglihatan (dan gejala hipertensi lainnya).
Tambahan data obyektif bisa berupa :
-Laporan dari dokter tentang abnormalitas jantung, pemeriksaan okuler, data laboratorium dari
tes fungsi ginjal (BUN, kreatinin, klirens kreatinin).
CONTOH KASUS 2
CS, wanita umur 58 tahun, keluhan yang dirasakan berupa edema pada pergelangan kaki,
fatigue, SOB, terutama saat berbaring selama seminggu ini. Pemeriksaan fisik menunjukkan
pembengkakan vena pada leher, bilateral rales, ritme S3 gallops. Pasien terdiagnosis menderita
CHF dan telah diobati dengan digoksin dan furosemide.
Pertanyaan : sama dengan slide sebelumnya.
Jawaban :
1. Problem utama : CHF
DRP yang mungkin pada kasus ini adalah ketidaksesuaian pilihan obat (obat salah). Pasien
dan/atau dokter dikonsultasikan untuk menegaskan apakah pasien telah menggunakan ACEI
sebelumnya, untuk melihat apakah ada kontraindikasi atau mungkin ditemukan efek yang tidak
dikehendaki.
2. Data subyektif  fatigue, edema pada pergelangan kaki, SOB terutama pada saat berbaring.
Pasien juga telah mengklaim mendapatkan obat furosemide dan digoksin.
Data obyektif  penemuan dari pemeriksaan fisik dan jantung yang membesar dengan cara
radiografi pada dada.
3. Data subyektif yang diperlukan  deskripsi lebih jauh mengenai gejala2 yang dialami pasien
dan penggunaan obatnya apa saja akan sangat membantu.
Data obyektif yang diperlukan  pulse rate, tekanan darah, kadar kreatinin serum, konsentrasi
potassium, serum, kadar digoksin dalam darah, derajat edema pada kaki, deskripsi lebih jauh
dari rales pada pemeriksaan paru-paru, luas dari distensi pada vena bagian leher.
PLAN/RENCANA
Plan/rencana mencakup :
1. Rencana tindakan diagnostik  dapat mencakup tes diagnosis lebih jauh, evaluasi problem
yang diinduksi oleh obat atau rujukan kepada pemberi layanan kesehatan yang lain.
Perluasan dari rencana diagnostik mungkin akan berbeda antar praktisi/spesialis.
2. Rencana pelayanan kefarmasian (PC)  termasuk edukasi kepada pasien.
RENCANA PELAYANAN
KEFARMASIAN
Rencana pelayanan kefarmasian mendeskripsikan outcome klinik yang diharapkan atau tujuan
terapeutik.
Contoh outcome klinik :
- Menyembuhkan penyakit (misal pengobatan suatu infeksi dengan antibiotik).
- Mengurangi gejala penyakit pasien (misal kontrol nyeri).
- Memperlambat proses suatu penyakit (misal penurunan kolesterol pada pasien obesitas).
- Mencegah terjadinya penyakit atau kondisi yang tidak diinginkan (misal kontrasepsi).
- Meningkatkan kualitas hidup.
Outcome lainnya :
- Menghindari terjadinya efek yang tidak diinginkan.
- Kenyamanan (untuk meningkatkan compliance).
- Efektivitas biaya (cost-effectiveness).
Contoh intervensi pada plan pelayanan
kefarmasian
- Membenarkan kembali penggunaan resep apabila telah digunakan dengan tidak tepat.
- Mendidik dan bekerja sama dengan pasien untuk melakukan diagnosis sendiri, mengevaluasi dan
mengatasi problem2 terapi.
- Mengadakan obat-obat non resep, terapi non obat/ non farmakologi, alat-alat bantu administrasi dan alat
monitoring.
- Merekomendasikan obat2 resep.
- Menguatkan kelanjutan obat2 yang telah diresepkan.
- Memperingatkan dokter mengenali problem2 terkait obat yang hanya bisa diatasi dengan mengubah
resep aslinya seperti dengan : menghentikan penggunaan obat, meresepkan obat pilihan lain, mengubah
dosis atau rute obat yang telah ada, menambahkan obat lain.
- Mengarahkan pasien (rujuk) kembali pada pemberi layanan kesehatan (dokter) yang utama/pertama kali
dikunjungi.
APLIKASI SOAP DALAM
MENGATASI PROBLEM
PN, lelaki 28 tahun, TD 140/100 mmHg.
1. Apakah problem utamanya ?
2. Apa data subyektif dan obyektif yang mendukung problem ?
3. Data subyektif dan obyektif apakah yang diperlukan tetapi tidak ada dalam kasus untuk
mendefinisikan penyakit ini ?
4. Tujuan/outcome klinik apakah yang ingin dicapai pada terapi PN ?
5. Bagaimana rencana terapi dan intervensi farmasis terhadap PN ?
6. Susunlah rencana pelayanan kefarmasian (PC) terhadap PN !