DOKUMENTASI KEBIDANAN DENGAN TEKNIK SOAP

KELOMPOK 4
Anggita Noor Islamiati P17324219039
Diana Tri Helmina P17324219045
Imas Nuril P17324219051
Qoriah Aprilia P17324219057
Seni Latasyi P17324219063
Yulia Zamilata Zahra P17324219069
DEFINISI SOAP

SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis, dan tertulis. Metode 4 langkah
yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksaan kebidanan.
Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai
catatan kemajuan. Model SOAP sering digunakan dalam catatan perkembangan pasien.
Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali bertemu dengan pasien, selama
antepartum, seorang bidan bisa menulis satu catatan SOAP untuk setiap kunjungan,
sementara dalam masa intrapartum, seorang bidan boleh menulis lebih dari satu catatan
untuk satu pasien dalam satu hari.  
PEMBAGIAN SOAP
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan dari proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan.
Dipakai untuk mendokumenkan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan.
Bentuk SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, dengan cara penulisannya adalah
sebagai berikut
1. Subjektif
◦ Data subjektif berisi data dari pasien melalui anamnesis (wawancara) yang merupakan ungkapan langsung.
tuliskan riwayat medis pasien dan hasil temuan subjektif Anda berdasarkan laporan medis pasien tersebut. Riwayat
pasien yang dicantumkan pada bagian “Subjektif” umumnya meliputi etiologi (penyebab utama penyakit) atau MOI
(Mechanism of Injury) alias mekanisme cedera, C.C. (Chief Complaint) atau keluhan utama, gejala penyakit,
deskripsi keluhan, dan riwayat pasien.
a. Riwayat pasien memiliki porsi paling besar dalam catatan SOAP, terutama karena memahami riwayat pasien sangat
diperlukan untuk menentukan dan mempersempit perkiraan/potensi cedera pasien.

b. Saat mengajukan pertanyaan, hindari pertanyaan tertutup yang hanya bisa dijawab dengan “ya” atau “tidak”. Misalnya,
jangan bertanya, “Di bagian itu sakit, ya?”

◦
2 Objektif
◦ Data objektif merupakan hasil dari observasi oleh tenaga medis.
a. Jika dilakukan pemeriksaan khusus lain (termasuk pemeriksaan jaringan lunak dan keras, pemeriksaan neurologis, dsb.),
masukkan pula hasilnya ke dalam catatan Anda.
b. Pada bagian ini, pastikan mempersempit potensi cedera dan menentukan diagnosis pasien. Misalnya, pada tahap ini Anda
akan menemukan apakah masalah utama pasien terjadi di daerah otot atau justru di ligamennya..

3. Analisa
◦ Analisa berdasarkan data yang terkumpul kemudian dibuat kesimpulan yang meliputi diagnosis, antisipasi
diagnosis atau masalah potensial, serta perlu tidaknya dilakukan tindakan segera. Cantumkan diagnosis yang paling
memungkinkan pada bagian ini. Jika diagnosis akhir belum berhasil didapatkan, Anda bisa mencantumkan beberapa
kemungkinan diagnosis terlebih dahulu. Jika ada, cantumkan pula beberapa diagnosis tambahan yang perlu
diperhatikan.
a. Pada bagian “Penilaian”, boleh mencantumkan berbagai tes medis yang dilakukan pasien seperti x-ray, tes darah, dan
rekomendasi untuk berobat di dokter spesialis lain.

b. Pastikan juga mencantumkan tipe cedera pasien, apakah itu kronis, akut, atau memiliki potensi berulang.
3. Planing
Perencanaan merupakan rencana dari tindakan yang akan diberikan termasuk asuhan mandiri, kolaborasi,
diagnosis atau labolatorium, serta konseling untuk tindak lanjut. Pada bagian ini, catat langkah pengobatan yang
akan ditempuh pasien. Cantumkan pula perawatan yang akan diberikan kepada pasien seperti proses terapi,
jenis obat, dan/atau metode operasi (jika harus dilakukan), bisa juga menuliskan rencana pengobatan jangka
panjang dan rekomendasi gaya hidup untuk pasien, serta tujuan jangka pendek dan jangka panjang pasien
(seperti melakukan latihan untuk memperkuat otot, rentang gerak, dan mengurangi rasa sakitnya).Perencanaan
ini harus ditulis secara mendetail (berisi rencana harian untuk pasien) hingga penyakit pasien sembuh.
◦ PENTINGNYA PENDOKUMENTASIAN SOAP
1. Menciptakan catatan permanen tentang asuhan kebidanan yang diberikan kepada pasien
2. Kemungkinan berbagai informasi diantara para pemberi asuhan
3. Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan
4. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan
5. Memberikan data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas morbiditas
6. Meningkatakan pemberi asuhan yang lebih aman, bermutu tinggi pada klien
◦  
ALASAN SOAP DIGUNAKAN UNTUK PENDOKUMENTASIAN

1. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan progesi informasi yang systematis

yang mengorganisir penemuan dan konklusi bidan menjadi suatu rencana asuhan.
2. Metode ini merupakan penyulingan inti sari dari proses penatalaksanaan
kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan dalam
mengorganisir pikiran bidan dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
CONTOH DOKUMENTASI MENGGUNAKAN METODE SOAP TINJAUAN KASUS
bu Hamil Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7
Maret 2020. hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT :
28 Mei 2019. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil
pemeriksaan ditemukan TD : 100 / 90 mmHg, N: 80 x / menit, Suhu: 36 C, Respirasi
20x /menit, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan DJJ 144 x /menit teratur.

1. Subjektif  

◦ Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2020.Dengan keluhan pusing,
lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.Diketahui HPHT : 28 Mei 2019.
1. Objektif 

a. K/U ibu baik,

b. kesadaran composmentis.

c. Pemeriksaan TTV

◦ TD : 100 / 90 mmHg, N: 80 x / menit, Suhu: 36 C, Respirasi 20x /menit

a. Pemeriksaan Palpasi

1) Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).

2) Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).- Sebelah kiri ibu
teraba bagian keras, panjang ada tahanan(punggung janin).
3) Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)

4) Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.Pemeriksaan

a. Auskultasi

◦ DJJ : 144 x / mnt

a. Pemeriksaan Laboratorium

◦ Hb : 8 gram%

Analisa

◦ Ny. A umur 28 tahun G2P1AO 32 minggu dengan anemia ringan

◦ Janin tunggal, hidup, intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala.

1. Planning

a. Beritahu hasil pemeriksaan

b. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
TERIMAKASIH