LAPORAN KASUS TENTANG CARA PENDOKUMENTASIAN

MENURUT HELEN VARNEY (1997)

Disusun Oeh:

Kelompok 2 :

ANGGOTA : CUT NADA FADHILAH

ONA FITRIA
PUTRI YANI
RISMA ZUHRA
AISYA PUTRI ARDILA
SELPIA RAHAYU

DOSEN PENGASUH: Zulfa Hanum, M,Keb

MK : DOKUMENTASI

OMA
ANA
RO G

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN

UNIVERSITAS ALMUSLIM
TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan
Makalah ini yang alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul “LAPORAN
KASUS TENTANG CARA PENDOKUMENTASIAN MENURUT HELEN
VARNEY (1997)”.

Makalah ini berisikan tentang informasi Pengertian Penduduk, Masyarakat

dan Kebudayaan. Makalah ini mudah-mudahan bermanfaat bagi para pembaca,
makalah ini di susun berdasarkan sumber-sumber tertentu,apabila ada kesalahan
atau kekurangan kami mohon maaf yang sebesar-besarnya.

Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga
Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita. Amin.

Matangglumpangdua, 2022

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................i
DAFTAR ISI..................................................................................................ii

BAB I PENDAHULUAN...............................................................................1
A. Latar Belakang..................................................................................1
B. Tujuan...............................................................................................1

BAB II PEMBAHASAN................................................................................2
A. Konsep Dasar Manajemen................................................................2
B. Manajemen Kebidanan.....................................................................2
C. Manajemen Kebidanan 7 Langkah varney.......................................4
D. Contoh Laporan Kasus Varney.........................................................7

BAB III PENUTUP......................................................................................11

A. Kesimpulan.....................................................................................11

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................12

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Bidan sebagai seorang pemberi layanan kesehatan (health provider) harus
dapat melaksanakan pelayanan kebidanan dengan melaksanakan manajemen yang
baik. Dalam hal ini bidan berperan sebagai seorang manajer, yaitu mengelola atau
memanage segala sesuatu tentang kliennya sehingga tercapai tujuan yang di
harapkan. Dalam mempelajari manajemen kebidanan di perlukan pemahaman
mengenai dasar – dasar manajemen sehingga konsep dasar manajemen merupakan
bagian penting sebelum kita mempelajari lebih lanjut tentang manajemen
kebidanan.
Akar atau dasar manajemen kebidanan, adalah ilmu manajemen secara
umum. Dengan mempelajari teori manajemen, maka diharapkan bidan dapat
menjadi manajer ketika mendapat kedudukan sebagai seorang pimpinan, dan
sebaliknya dapat melakukan pekerjaan yang baik pula ketika bawahan dalam
suatu system organisasi kebidanan. Demikian pula dalam hal memberikan
pelayanan kesehatan pada kliennya, seorang bidan haruslah menjadi manager
yang baik dalam rangka pemecahan ,masalah dari klien tersebut. Untuk itu kita
perlu mengenal terlebih dahulu pemahaman mengenai ilmu manajemen secara
umum, teori – teori manajemen, fungsi – fungsi manajemen, dan bahkan
manajemen skill.
Manajemen kebidanan adalah suatu metode proses berfikir logis
sistematis. Oleh karena itu manajemen kebidanan merupakan alur pikir bagi
seorang bidan dalam memberikan arah/kerangka dalam menangani kasus yang
menjadi tanggung jawabnya.

B. Tujuan
Pada makalah ini kita akan membahas tentang Laporan Kasus dalam
langkah-langkah Varney ?

1
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Konsep Dasar Manajemen

Akar atau dasar manajemen kebidanan, adalah ilmu manajemen secara
umum. Dengan mempelajari teori manajemen, maka diharapkan bidan dapat
menjadi manajer ketika mendapat kedudukan sebagai seorang pimpinan, dan
sebaliknya dapat melakukan pekerjaan yang baik pula ketika bawahan dalam
suatu system organisasi kebidanan. Demikian pula dalam hal memberikan
pelayanan kesehatan pada kliennya, seorang bidan haruslah menjadi manager
yang baik dalam rangka pemecahan ,masalah dari klien tersebut. Untuk itu kita
perlu mengenal terlebih dahulu pemahaman mengenai ilmu manajemen secara
umum, teori – teori manajemen, fungsi – fungsi manajemen, dan bahkan
manajemen skill.

B. MANAJEMEN KEBIDANAN
Berdasarkan uraian di atas mengenai konsep manajemen secara umum
kami akan membahas bagaimana manajemen kebidanan manajemen kebidanan
kaitannya dengan peran dan fungsi seorang bidan di dalam prakteknya secara
professional, dituntut tanggungjawab manajerial yang bermutu. Untuk itu metode
ilmiah akan dapat dilakukan bila telah memahami betul teknik – teknik
manajemen yang adekuat. Artinya di dalam prakteknya yang penuh
tanggungjawab itu dilakukan menggunakan teori-teori dan prinsip manajemen ,
yang telah diakui secara nasional maupun internasional. Dengan perkataan lain,
bidan praktek telah menggunakan manajemen kebidanan yang adekuat dalam
memberikan asuhan kebidanan pada kliennya.
1. Pengertian Manajemen Kebidanan
Manajemen kebidanan adalah suatu metode proses berfikir logis
sistematis dalam member asuhan kebidanan, agar menguntungkan
kedua belah pihak baik klien maupun pemberi asuhan. Oleh karena itu,
manajemen kebidanan merupakan alur fikir bagi seorang bidan dalam

2
 memberikan arah/kerangka dalam menangani kasus yang menjadi
tanggung jawabnya.
Manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan masalah yang
digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan
tindakan berdasarkan teori ilmiah, temuan-temuan, keterampilan suatu
keputusan yang berfokus pada klien.
2. Prinsip Managemen Kebidanan
Proses manajemen kebidanan sebenarnya sudah dilakukan sejak orang
mulai menolong kelahiran bayi. Pada zaman dahulu kala perempuan-
perempuan yang sudah berpengalaman melahirkan dipercaya untuk
memberikan pelayanan kepada ibu-ibu hamil dan melahirkan. Mereka
diharapkan mampu memberikan pertolongan kepada ibuyang hamil dan
melahirkan. Tentu pertolongan yang diberikan pada masa tersebut
hanya berdasarkan pengalaman mereka sendiri, namun walau tanpa
referensi mereka mampu juga memberikan pelayanan untuk
menyelamatkan ibu dan bayi.
Pada era millennium yang terus menghadapkan kita pada situasi yang
mangandalkan ilmu pengetahuan membuat kita, bidan maupun
penerima jasa pelayanan bidan semakin kritis terhadap mutu pelayanan
kebidanan. Dengan demikian pelayanan yang diberikan sudah
selayaknya berdasarkan teori yang dapat dipertanggungjawabkan dan
praktik yang dilakukan berdasarkan Evidence Based Medicine ( Bukti
Ilmiah yang Rasional ).
Varney (1997) menjelaskan bahwa prinsip manajemen adalah
pemecahan masalah. Dalam text book masalah kebidanan yang
ditulisnya pada tahun 1981 proses manajemen kebidanan diselesaikan
melalui 5 langkah.
Setelah menggunakannya, Varney (1997) melihat ada beberapa hal yang
penting disempurnakan. Misalnya seorang bidan dalam manajemen
yang dilakukannya perlu lebih kritis untuk mengantisipasi masalah atau
diaognosa potensial. Dengan kemampuan yang lebih dalam melakukan

3
 analisa kebidanan akan menemukan diagnose atau masalah potensial
ini. Kadangkala bidan juga harus segera bertindak untuk menyelesaikan
maslah tertentu dan mungkin juga harus melakukan kolaborasi,
konsultasi bahkan mungkinjuga harus merujuk kliennya. Varney
kemudian menyempurnakan proses manajemen kebidanan menjadi 7
langkah. Ia menambahkan langkah ke III agar bidan lebih kritikal
mengantisipasi masalah yang kemungkinan dapat terjadi pada kliennya.

C. Manajemen Kebidanan 7 Langkah Varney

Proses manajemen adalah proses memecahkan masalah dengan
menggunakan metode yang terorganisir meliputi pikiran dan tindakan dengan
urutan logis untuk keuntungan pasien dan pemberian asuhan dengan menunjukan
pernyataan yang jelas tentang proses berpikir dan tindakan.
Manajemen kebidanan memberikan asuhan komprehensif, terdiri dari 7
langkah:
1. Langkah I (Pengkajian)
Pada tahap ini, bidan harus mengumpulkan data dasar klien secara lengkap
untuk mengevaluasi pasien, meliputi identitas riwayat pemeriksaan fisik,
pemeriksaan panggul atas indikasi, mempelajari catatan sekarang atau
laporan yang lalu, mempelajari data laboratorium dan membuat laporan
singkat untuk menentukan kondisi pasien.
Data subjektif diperoleh melalui anamnesis. Untuk memperoleh data
subyektif dapat dilakukan dengan cara menanyakan keluhan pasien,
riwayat kesehatan, riwayat haid, riwayat kehamilan, riwayat persalinan,
dan riwayat nifas. (Asuhan Kebidanan Antenatal, 2006).
Data objektif didapatkan melalui:
a. Pemeriksaan fisik
- Palpasi abdomen: untuk memastikan volume cairan amnion. Jika
ketuban benar-benar pecah, palpasi abdomen kadang-kadang
dapat mendeteksi berkurangnya cairan, karena terdapat

4
 peningkatan molase uterus dan dinding abdomen di sekeliling janin
dan penurunan ballottement (Varney, 2010:399)
Pemeriksaan anogenital dengan speculum steril
a) Inspeksi genetalia eksterna untuk melihat adanya cairan.
b) Lihat adanya cairan yang mengalir dari ostium serviks.
c) Lihat genangan cairan amnion, memiliki bau apek yang khas, yang
membedakan dari bau urine.
d) Observasi cairan yang keluar untuk melihat adanya lanugo atau verniks
kaseosa.
e) Lihat serviks untuk memperkirakan pembukaan jika pemeriksaan
dalam tidak dilakukan.
f) Lihat serviks untuk mengetahui adanya prolaps tali pusat atau
ekstremitas janin
- Periksa dalam (Vagina toucher) meliputi:
a) Pembukaan: pada primipara kurang dari 3 cm dan pada
multipara kurang dari 5 cm (dr. indogamers, 2006)
b) Ketuban sudah pecah (ketuban negatif)
b. Pemeriksaan laboratorium
1) Uji pakis positif: dengan meneteskan air ketuban pada objek
glass dan biarkan kering, pemeriksaan mikroskopis
menunjukkan Kristal cairan amnion dan gambaran daun pakis
(Nurhayati, 2010)
2) Uji kertas nitrazin positif: jika kertas nitrazin merah berubah
menjadi biru, menunjukkan adanya cairan ketuban (alkalis)
3) Ultrasonografi: untuk pemeriksaan oligohidramnion jika
pemeriksaan sebelumnya tidak memberikan gambaran yang jelas
pecah ketuban (Varney, 2010)
2. Langkah II (Interpretasi data)
Adalah interpretasi data untuk spesifikasi masalah atau diagnosa. Data
yang tersedia di interpretasikan sehingga diketahui diagnosa dan masalah
spesifik.

5
 Pada ibu dengan ketuban pecah dini interpretasi datanya biasanya: Ny. M
umur 19 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu, inpartu kala I fase aktif dengan
Ketuban Pecah Dini Janin tunggal hidup intrauterin presentasi kepala.

3. Langkah III (Identifikasi diagnosa dan masalah potensial)

Langkah selanjutnya adalah identifikasi masalah-masalah potensial
masalah atau penyulit yang mungkin muncul. Langkah ini penting untuk
menyusun persiapan antisipasi, sehingga kita selalu siap siaga dalam
menghadapi berbagai kemungkinan. Diagnosa potensial pada ibu dengan
KPD adalah infeksi dan terjadinya gawat janin. (Ai Yeyeh, 2010)

4. Langkah IV (Identifikasi tindakan segera dan atau kolaborasi)

Pada langkah ini bidan menentukan kebutuhan terhadap tindakan segera,
melakukan konsultasi atau kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
berdasarkan kondisi klien. (Ai Yeyeh, 2010)
Kolaborasi pada KPD salah satunya adalah untuk mengantisipasi diagnosa
potensial terjadinya infeksi yaitu dengan pemberian antibiotic injeksi
Cefotaxin 2 x 1 gram/ hari dan pemberian oksigen 2 liter per menit.

5. Langkah V (Rencana menyeluruh asuhan kebidanan)

Membuat rencana asuhan komperehensif, ditentukan oleh langkah-langkah
sebelumnya, merupakan hasil pengembangan dari masalah sekarang
antisipasi masalah dan diagnosa juga melengkapi data yang kurang serta
data tambahan yang penting sebagai informasi untuk data dasar. Rencana
asuhan kebidanan pada kasus KPD adalah Melakukan penilaian
kemajuan persalinan setiap 4 jam, kondisi ibu dan janinnya (HIS dan DJJ)
setiap 30 menit, pengeluaran per-vaginam setiap 2 jam dan mencatatnya di
lembar observasi, serta memerikan therapy sesuai program pengobatan
dari dokter. (Ai Yeyeh, 2010)

6
 6. Langkah VI (Pelaksanaan)
Adalah implementasi dari rencana asuhan yang komprehensif, ini mungkin
seluruhnya diselesaikan oleh bidan atau sebagian oleh wanita atau anggota
team kesehatan lainnya.
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada kasus KPD disesuaikan dengan
perencanaan yang disusun yaitu Melakukan penilaian kemajuan persalinan
setiap 4 jam, kondisi ibu dan janinnya (HIS dan DJJ) setiap 30 menit,
pengeluaran per-vaginam setiap 2 jam dan mencatatnya di lembar
observasi, serta memerikan therapy sesuai program pengobatan dari
dokter. (Ai Yeyeh, 2010)
7. Langkah VII (Evaluasi)
Pada langkah ini dilakukan evaluasi keefektifan asuhan yang diberikan,
meliputi apakan pemenuhan kebutuhan telah terpenuhi sesuai diagnosis
dan masalah. Rencana dianggap efektif jika pelaksanaannya memang
efektif

D. Contoh Laporan Kasus Varney

A. Langkah I. Identifikasi Data Dasar

1. Identitas klien

a. Nama : Ny “R”/ Tn. “M”

b. Umur : 31 tahun/30 tahun
c. Nikah : 1 kali + 10 tahun
d. Suku : Mandar/Bugis
e. Agama : Islam/Islam
f. Pendidikan : SMA/SMA
g. Pekerjaan : IRT/Swasta
h. Alamat : jl. Emmy Saelan Lr. 4
i. No. HP : 0853 4277 4729

7
B. LANGKAH II. Merumuskan Diagnosa/Masalah Aktual
Diagnose: GIIIPIAI, Gestasi 30-32 minggu, situs memanjang, intrauterine,
tunggal, janin hidup, keadaan janin baik, keadaan ibu dengan preeklampsia
ringan.

C. LANGKAH III. Antisipasi Kemungkinan Masalah Potensial

POTENSIAL antisipasi terjadinya gawat janin
a) Data subjektif: Pergerakan janin di rasakan ibu pada perut atas sebelah kiri
b) Data objektif:

a) leopold I: 3 jari atas pusat 28 cm bokong berada di fundus

b) leopod II: punggung kanan
c) leopold III: kepala
d) leopold IV: BAP
e) Auskultasi DJJ terdengar jelas, teratur pada kuadran kanan bawah
pusat denganfrekuensi 148 x / menit.
c) Analisa dan interpretasi data
1) Pada ibu multipara preklampsia banyak di jumpai karena adanya
perubahan sirkulasi darah pada kehamilan yang pertama yang biasa
disertai dengan adanya edema dan proteinuria, jumlah paritas lebih dari
dua atau dikenal dengan paritas tinggi mempunyai angka kematian
matemal lebih tinggi. Usia kehamilan 20 minggu atau lebih sangat
mempengaruhi keadaan janin (Cunningham, 2009).
2) Perdarahan otak merupakan penyebab utama kematian maternal
penderita preklampsia keadaan ini di tandai karena hipertensi, oedema
dan proteinuris pada preklampsia meningkat diikuti dengan kejang atau
koma pada eklampsia. (saifuddin AB.2010).
D. Langkah lV. Tindakan Emergency / Kolaborasi / Konsultasi / Rujukan.
Kolaborasi dengan dokter pemberian obatvitamin C 1x 500 mg yang
berfungsj sebagai untuk meningkatkan penyerapan zat besj serta dapat berfungsj
sebagai antj oksidan yang sengat tinggi dapat meningkatkan serangan radiakal

8
bebas berbahaya dan obat fenorbalbital 30 mg dengan dosis 3 x 1 sebagai anti
konvulsan yang berfungsj untuk mengobati kejang eklampttik (dibandingkan
dengan diazepam dan fenitoin). Merupakan entikonvulsan yang efektif dan
membantu mencegah kejang kambuh dan mempertahankan aliran darah ke ulterus
dan aliran darah ke fetus. Magnesium sulfat berhasil mengontrol kejang eklamptik
pada >95% kasus. Selain itu zat ini memberikan keuntungan fisiologis untuk fetus
dengan meningkatkan aliran darah ke uterus.

E. Langkah V. Intervensi / Rencana Asuhan Kebidanan

1. Diagnosa : GIII PI AI Gestasi 30-32 minggu situs memanjang , intra
uterin, tunggal hidup, keadaan Janin baik, keadaan ibu dengan pre-
eklampsia ringan.
2. Masalah Aktual: Pre-eklampsia ringan
3. Maslah Potensial: Antisipasi terjadinya gawat janin

F. Langkah VI. Implementasi/ Pelaksanaan Tindakan Asuhna Kebidanan

Tanggal 7 juni 2020 jam 8.40 – 09.00 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan menjalankan hal-
hal yang di anggap penting dimana ibu dapat mengetahui perkembangan
kehamilanya dan juga merupakan Tujuan utama pelayanan antenatal
yang berkualitas. Hasil: ibu mengerti
2. Memberikan dukungan psikologis dan spiritual pada ibu dengan
melibatkan suami dan Keluarga dalam perawatan klien. Hasil: ibu
mengerti
3. Memberikan HE Pada ibu tentang
4. Mengajarkan pada ibu untuk memantau tanda-tanda terjadinya pre-
eklampsia berat, yaitu Sakit kepala, rasa nyeri di daerah epigestrium,
penglihatan kabur, mual sampai muntah dan gangguan kesadaran.
5. Mendiskusikan tentang tanda bahaya kehamilan. Setiap ibu hamil
berpotensi untuk mengalami salah satu atau lebih dari tanda bahaya
kehamilan karena itu ibu perlu Memahami sehingga segera mencari

9
 pertolongan bila mengalami salah satu dari tanda bahaya kehamilan
tersebut.
6. Menjelaskan tanda” persalinan yaitu dorongan untuk menerang,
tekanan pada anus, perenium menonjol, vulva dan anus membuka.
7. Mendiskusikan tentang persiapan persalinan mengenai pemilihan
tempat persalinan, Penentuan penolongan persalinan, biaya persalinan
dengan mengingat SURGAKU (Serahkan urusan rumah tangga pada
keluarga) dan BERDOA (bersama, donor, ongkos Angkutan)
8. Menganjurkan ibu kembali memeriksakan kehamilannya pada tanggal
14 juni 2020 untuk kontrol tekanan darah, albumin, berat badan, odema,
pementauan kesejahteraan janin dan Jika ad tanda” kehamilan segera
periksa kan petugas kesahatan.

G. Langkah Vll. Evaluasi Hasil Asuhan Kebidanan

Tanggal 7 juni 2020 jam 9.30 wita
1. Kehamilan berjalan normal ditandai dengan a). TTV dalam batas normal
1) Tekanan darah : 150/90 mmHg
2) Suhu : 37,1 °C
3) Pernapasan : 21 ×/menit
4) Nadi : 72 ×/menit
2. Pre-eklampsia ringan belum teratasi ditandai deng pre-eklampsia belum
teratasi
3. Tidak ada tanda” gawat janin ditandai dengan ibu nampak tenang

10
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Penerapan proses manajemen asuhan kebidanan antenatal patologi
preeclampsia ringan di puskesmas kassi-kassi makassar maka dalam bab kita bisa
menarik kesimpulan dan saran yang membangun sebagai berikut:
1. Pada Langkah l didapatkan data dasar dengan tekanan darah 150/90
mmHg dan urine: Albumin (+1), reduksi (-) negative dengan gestasi 30-32
minggu sehingga pada Ny “R” dengan preeclampsia ringan
2. Pada Langkah ll diagnose/ masalah actual yaitu GlllPlAl gestasi 30-32
minggu, situs memanjang intra uterin,tunggal,janin hidup, keadaan ibu
dengan preelampsia ringan
3. Pada Langkah lll diagnose/masalah potensial yang ditegakkan pada kasus
Ny “R” adalah antisipasi terjadinya preeclampsia berat
4. Pada Langkah IV kasus Ny “R” dilakukan kolaborasi dengan dokter
pemberian obat vitamin C untuk meningkatkan kondisi tubuh 1x500 mg
dan obat anti kejang (phenobarbital 30 mg) dengan dosis 3x1 sehari
5. Pada Langkah V rencana tindakann asuhan kebidanan yang
diberikan adalah memberikan penjelasann tentang makanan yang bergizi,
personal hygiene, istirahat dan kunjungan antenatal,jelaskan tanda-tanda
bahya kehamilan, tanda-tanda persalinan dan jelaskan tentang persiapan
persalinan
6. Pada langkah VI Tindakan asuhan kebidanan yang diberikan adalah
memberikan penjelasan tentang makanan yang bergizi, personal hygiene,
istirahat dan kunjungan antenatal, jelaskan tanda-tanda bahaya
kehamilan dan tanda-tanda persalinan dan jelaskan tentang persiapan
persalinan
7. Pada Langkah VII evaluasi Tindakan asuhan kebidanan pada Ny “R”
adalah kehamilan belajar normal, preeklampsia ringan teratasi
8. Pendokumentasian asuhan kebidanan yang telah dilakukan dengan
menggunakan SOAP.

11
 DAFTAR PUSTAKA

Ai Yeyeh, Rukiyah, dkk. et al. (2010). Asuhan Kebidanan 1. Jakarta: CV. Trans
Info Media

Asrinah,dkk. 2010. Konsep kebidanan. Graha Ilmu : Yogyakarta. Hal. 109

Estiwidani, dkk. 2009. Konsep Kebidanan. Fitramaya : Yogyakarta. Hal. 117

Pratami, Evi. 2014. Konsep Kebidanan Berdasarkan Filosofi dan Sejarah.

Magetan : Forum Ilmu Kesehatan

Varney, Helen. 2010. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4. Jakarta. EGC.
Varney, Helen. 1997. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4. Jakarta. EGC

12