Disusun Oeh:
Kelompok 1 :
OMA
ANA
RO G
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
rahmat serta karunia-Nya kepada kami sehingga kami berhasil menyelesaikan
Makalah ini yang alhamdulillah tepat pada waktunya yang berjudul “LAPORAN
KASUS TENTANG CARA PENDOKUMENTASIAN MENURUT HELEN
VARNEY (1997)”.
Akhir kata, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah
berperan serta dalam penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir. Semoga
Allah SWT senantiasa meridhai segala usaha kita. Amin.
Matangglumpangdua, 2022
Penyusun
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR.....................................................................................i
DAFTAR ISI..................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN...............................................................................1
A. Latar Belakang..................................................................................1
B. Rumusan ..........................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN................................................................................3
A. Konsep Dasar Manajemen................................................................3
B. Tujuan Manajemen Kebidanan.........................................................3
C. Langkah-Langkah Manajemen Kebidanan (varney)........................3
D. Evaluasi............................................................................................7
E. Contoh Kasus....................................................................................7
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................16
ii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1
(WHO,2013).PBB mencanangkan untuk menjalankan pembangunan
berkelanjutan atau Sustainable Development Goals (SDGs). Dalam konteks ini,
terdapat 12 persoalan yang harus menjadi bagian dari program pembangunan
berkelanjutan untuk tahun 2030. Salah satu dari ke-12 isu dalam pembangunan
berkelanjutan itu adalah soal kematian ibu dan bayi.
B. Rumusan Masalah
Menggunakan pendokumetasian manajemen 7 langkah Varney
(Pengumpulan data dasar, interpretasi data dasar, mengidentifikasi diagnosa atau
masalah potensial, mengidentifikasi kebutuhan yang memerlukan penanganan
segera, merencanakan asuhan yang meyeluruh, melaksanakan rencana asuhan dan
melakukan evaluasi)
2
BAB II
PEMBAHASAN
3
1. Langkah I (Pengkajian)
Pada tahap ini, bidan harus mengumpulkan data dasar klien secara lengkap
untuk mengevaluasi pasien, meliputi identitas riwayat pemeriksaan fisik,
pemeriksaan panggul atas indikasi, mempelajari catatan sekarang atau
laporan yang lalu, mempelajari data laboratorium dan membuat laporan
singkat untuk menentukan kondisi pasien.
Data subjektif diperoleh melalui anamnesis. Untuk memperoleh data
subyektif dapat dilakukan dengan cara menanyakan keluhan pasien,
riwayat kesehatan, riwayat haid, riwayat kehamilan, riwayat persalinan,
dan riwayat nifas. (Asuhan Kebidanan Antenatal, 2006).
Data objektif didapatkan melalui:
a. Pemeriksaan fisik
1. Palpasi abdomen : untuk memastikan volume cairan amnion. Jika
ketuban benar-benar pecah, palpasi abdomen kadang-kadang dapat
mendeteksi berkurangnya cairan, karena terdapat peningkatan
molase uterus dan dinding abdomen di sekeliling janin dan
penurunan ballottement (Varney, 2010:399)
2. Pemeriksaan anogenital dengan speculum steril
a) Inspeksi genetalia eksterna untuk melihat adanya cairan.
b) Lihat adanya cairan yang mengalir dari ostium serviks.
c) Lihat genangan cairan amnion, memiliki bau apek yang khas,
yang membedakan dari bau urine.
d) Observasi cairan yang keluar untuk melihat adanya lanugo
atau verniks kaseosa.
e) Lihat serviks untuk memperkirakan pembukaan jika
pemeriksaan dalam tidak dilakukan.
f) Lihat serviks untuk mengetahui adanya prolaps tali pusat atau
ekstremitas janin.
3. Periksa dalam (Vagina toucher) meliputi:
a) Pembukaan : pada primipara kurang dari 3 cm dan pada
multipara kurang dari 5 cm (dr. indogamers, 2006)
4
b) Ketuban sudah pecah (ketuban negatif)
b. Pemeriksaan laboratorium
1) Uji pakis positif : dengan meneteskan air ketuban pada objek
glass dan biarkan kering, pemeriksaan mikroskopis menunjukkan
Kristal cairan amnion dan gambaran daun pakis (Nurhayati, 2010)
2) Uji kertas nitrazin positif : jika kertas nitrazin merah berubah
menjadi biru, menunjukkan adanya cairan ketuban (alkalis)
3) Ultrasonografi : untuk pemeriksaan oligohidramnion jika
pemeriksaan sebelumnya tidak memberikan gambaran yang jelas
pecah ketuban (Varney, 2010)
5
Kolaborasi pada KPD salah satunya adalah untuk mengantisipasi diagnosa
potensial terjadinya infeksi yaitu dengan pemberian antibiotic injeksi
Cefotaxin 2 x 1 gram/ hari dan pemberian oksigen 2 liter per menit.
6. Langkah VI (Pelaksanaan)
Adalah implementasi dari rencana asuhan yang komprehensif, ini mungkin
seluruhnya diselesaikan oleh bidan atau sebagian oleh wanita atau anggota
team kesehatan lainnya.
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada kasus KPD disesuaikan dengan
perencanaan yang disusun yaitu Melakukan penilaian kemajuan persalinan
setiap 4 jam, kondisi ibu dan janinnya (HIS dan DJJ) setiap 30 menit,
pengeluaran per-vaginam setiap 2 jam dan mencatatnya di lembar
observasi, serta memerikan therapy sesuai program pengobatan dari
dokter. (Ai Yeyeh, 2010)
6
Pada kasus KPD yang dievaluasi adalah terjadinya infeksi atau tidak,
selama proses persalinan dan sesudah persalinan (post partum) (Ai Yeyeh,
2010)
D. Evaluasi
Melakukan evaluasi efektivitas dari asuhan yang telah diberikan meliputi
pemenuhan kebutuhan akan bantuan, apakah baner-benar telah terpenuhi sesuai
dengan apa yang telah diidentifikasi dalam masalah dan diagnosis (Varney, 2013,
Arsinah, dkk. 2013)
I. PENGKAJIAN DATA
A. IDENTITAS
Nama ibu : Ny. Yayah Rohayah
Umur : 27 thn
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekarjaan : Karyawati
Alamat : Jl. Raya PLP No. 23 RT 01/02
7
B. ANAMNESA
Pada tanggal : 23 Novembeer 2011
Pukul : 08.00 WIB
a. Kunjungan ke : VI
1. Alasan kunjungan : Ibu mengatakan ingin memeriksakan
Kehamilannya
2. Keluhan utama : kaki kadang terasa keram
b. Riwayat kehamilan
HPHT : 16 - 11 – 2010
TP : 23 – 8 – 2011
Keluhan :
8
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital
TD :120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7 ®C
2. Lingkar Lengan atas : 24 cm
3. Tinggi badan : 154 cm
4. BB sebelum hamil : 43 kg
5. BB sekarang : 59 kg
6. Kepala dan rambut
Warna rambut : Hitam
Distribusi : Merat
Kekuatan : Tidak ronto
Kebersihan : Tidak berketombe
Keadaan kulit kepala : Sehat
7. Muka
Oedema : Tidak ada
Pucat : Tidak pucat
Closma gravidarum : Ada
8. Mata
Conjungtiva : Merah muda
Skelera : Putih
Penglihatan : Baik
9. Mulut
Gigi : Bersih
Gusi : Tidak mudah berdarah
Mukosa bibir : Lembab
10. Telinga
Pengeluaran : Tidak ada
Pendengaran : Baik
11. Hidung
Pengeluaran : Tidak ada
Penciuman : Baik
1. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Pembesaran kelejar limfe : Tidak ada
Pembesaran vena jugularis : Tidak ada
12. Dada
Simetris : Ya
9
Pergerakan dada : Teratur
13. Mammae
Simetris : Ya
Benjolan : Tidak ada
Hiperpigmentasi areola : Ada
Bentuk payudara : Bulat
Putting susu : Menonjo
Pengeluaran : Ada colostrums
14. Abdomen
Pembesaran : Sesuai usia kehamilan
Warna : Sesuai warna kulit ibu
Bekas luka : Tidak ada
Linea : Nigra
Sriae : Livida
Palpasi
TFU : 3 jari bawh prosesus xipoideus (MD= 29)
Leopod I : Mengukur pundus uteri
Leopold II : Punggung kiri
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul
TBBJ : 2790 gram
DJJ : + 143 x/menit
16. Genetalia
a. Vagina
Oedema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Pengeluaran cairan : Tidak ada
Bekas episiotomy : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Chadwick : Tidak ada
b. Anus
Hemoroid : Tidak ada
17. Ekstremitas
a. Tangan
Kuku : Bersih
Oedema : Tidak ada
b. Kaki
Varises : Tidak ada
10
Oedema : Tidak ada
Reflek patella : kanan/kiri +/+
18. Punggung
Lordosis : Ya
Kiposis : Tidak
Skoliosis : Tidak
Ketuk costovertebra : Tidak
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 14/7/2011
Darah : HB : 11 grm%
Golongan darah :O
Rhesus :+
Urine : Protein : -
Reduksi :-
DLL :-
11
- DJJ : + 143 x/menit
- TP : 23-8-2011
Masalah : Kaki kadang terasa keram
Kebutuhan : Informasi tentang kehamilan saat ini
V. INTERVENSI
1. Lakukan komunikasi interpersonal
2. Baritahu hasil pemeriksaan
3. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan
4. Ingatkan ibu tentang pola istirahat
5. Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene
6. Jelaskan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu
7. Beritahu tanda-tanda persalinan
8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan
9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan
Komplikasi (P4K)
10. Beri ibu resep
11. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang
VI. IMPLEMENTASI
1.Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang
nyaman serta untuk membina hubungan baik dan saling percaya antara ibu
dan bidan.
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwaa keadaan ibu dan janin baik.
TTV :
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,70 C
Palpasi
12
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul
TBBJ : 2790 gram
DJJ : + 143 x/menit
TP : 23-8-2011
3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan
makanan yang sehat dan bergizi secara teratur seperti nasi, lauk pauk,
sayur-sayuran, dan buah-buahan, serta minum air putih 8-9 gelas sehari,
bila perlu susu 1 gelas sehari, tidak ada pantangan makanan apapun bagi
ibu.
4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan beristirahat
ketika merasa lelah, tidak bekerja terlalu berat, tidur siang 1-2 jam sehari
dan tidur malam 7-8 jam sehari.
5. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2
kali sehari, keramas 1 kali 2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti
celana dalam minimal 2 kali sehari atau setelah BAK dan BAB.
6. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang
diakibatkan peredaran darah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya
hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindari menekuk kaki dan tidur miring
ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior.
7. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu
Keluarnya lendir bercampur darah
Perut terasa mules sampai ke pinggang
Adanya dorongan untuk mengedan
8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu
Pecah ketuban sebelum waktunya
Terjadi perdarahan
Demam yang tinggi
Gerakan janin berkurang
Anemia
Nyeri kepala hebat
9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan
Komplikasi (P4K), yaitu
Merencanakan tempat bersalin
Tenaga penolong
Pengambil keputusan
Penyediaan alat transportasi
Pendonor
Menjaga rumah
13
Keperluan ibu dan bayi
10. memberikan ibu resep
Kalk 2x1 X
B12 3x1 X
Fe 1x1 XXX
11. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi.
VII. EVALUASI
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti penjelasan bidan
3. Ibu sudah menerima resep
4. Ibu bersedia datang kunjungan ulang
14
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pada dasarnya untuk melakukan manajemen kebidanan memang harus
melewati beberapa tahap. Seperti dikemukakan Hellen Varney ada 7 langkah
sedangkan dari depkes menyatakan 5 langkah. Pada prinsipnya masing-masing
pendapat sama, hanya berbeda dalam cara pendokumentasiannya. Namun dalam
penerapannya nanti tidaklah harus kaku menggunakan 5 langkah atau 7 langkah
yang perlu diingat bahwa dalam manajemen kebidanan tersebut dilakukan secara
sistematis dengan metode pendekatan tertentu dalam membantu pemecahan
masalah kesehatan ibu dan anak.
Secara umum konsep manajemen kebidanan berkualitas meliputi :
1. Manajemen dilakukan melalui pendekatan dengan mengidentifikasi kebutuhan
konsumen.
2. Meliputi seluruh kegiatan.
3. Meliputi seluruh aspek pelayanan dan dedikasi aktif seluruh staf untuk
mengidentifikasi seluruh konsumen.
4. Memberikan pelayanan secara berkesinambungan.
5. Memonitor kepuasan konsumen.
6. Memahami kebutuhan dan memantau perubahan yang terjadi melalui
pemantauan ulang.
7. Meningkatkan sumber daya untuk mengembangkan kualitas tindakan dab
pelayanan khusus secara tetap melalui prosedur dan system informasi yang
fleksibel.
15
DAFTAR PUSTAKA
Ai Yeyeh, Rukiyah, dkk. et al. (2010). Asuhan Kebidanan 1. Jakarta: CV. Trans
Info Media
Varney, Helen. 2010. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Edisi 4. Jakarta. EGC.
16