Nama : Ayu Shandra

NIM : 16334088

Matakuliah : FARMAKOTERAPI

1. Tuliskan dengan jelas hal hal sbb, tata laksana dan 2 contoh kasus :
a. SOAP pasien hamil
b. SOAP pasien menyusui
c. SOAP pasien bayi dan anak
d. SOAP pasien geriatric

Jawaban :

DEFINISI SOAP

Pendokumentasian dapat diterapkan dengan metode SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data
subjektif, O adalah data objektif, A adalah analysis/assessment dan P adalah Planning.merupakan
catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat.

S Data Subjektif : Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data

melalui anamnesis yang berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.

O Data Objektif : Merupakan pendokumentasian kebidanan merupakan pendokumentasian

manajemen kebidanan menurut Hellen Varney pertama (pengkajian data), terutama data
yang diperoleh dari hasil observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien, pemerikasaan
laboratorium/pemeriksaan diagnostic lain. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau
orang lain dapat dimasukkan dalam data objektif ini. Data ini akan memberikan bukti gejala
klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosis.

A Data Analysis/assessment : merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi

(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Dalam pendokumentasian manajemen
kebidanan, karena keadaan pasien yang setiap saat bias mengalami perubahan, dan akan
ditemukan informasi baru dalam data subjektif dan data objektif, maka proses pengkajian
data akan menjadi sangat dinamis. Hal ini juga menuntut bidan untuk sering melakukan
analisis data yang dinamis tersebut. Dalam rangka mengikuti perkembangan pasien dan
analisis yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data pasien akan menamin cepat
diketahuinya perubahan pada pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan/tindakan
yang tepat.

P Data Planning / perencanaan adalah membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan
datang. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana
asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin
dan mempertahankan kesejahteraannya. Rencana asuhan ini harus bias mencapai criteria
tujuan yang ingin dicapai dalam batas waktu tertentu. Tindakan yang akan dilaksanakan
harus mampu membantu pasien mencapai kemajuan dan harus sesuai dengan hasil
kolaborasi tenaga kesehatan lain, dokter.
Pendokumentasian P dalam SOAP ini, adalah pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah
disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah pasien. Pelaksanaan
tindakan harus disetujui oleh pasien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan pasien. Sebanyak mungkin pasien harus dilibatkan dalam
proses implementasi ini. Bila kondisi pasien berubah, analisis juga berubah, maka rencana
asuhan maupun implementasinya pun kemungkinan besar akan ikut berubahan atau harus
disesuaikan.
Dalam Planning ini juga harus mencantumkan evaluasi, yaitu tafsiaran dari efek tindakan
yang telah diambil untuk menilai efektifitas asuhan/ hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi
berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupaka focus ketepatan nilai tindakan/ asuhan.
Jika criteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi ini dapay menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternative sehingga tercapai tujuan yang diharapkan. Untuk
mendokumentasikan proses evaluasi ini, diperlukan sebuah catatan perkembangan, dengan
tetap mengacu pada metode SOAP.

STUDI KASUS &TATA LAKSANA:

a. SOAP pada pasien hamil
1. Perempuan berusia 39 tahun tengah hamil 34-36 minggu mengeluh sakit kepala sejak
tiga hari yang lalu, pusing, oedema pada bagian ektremitas bawah sejak 1 hari yang lalu.
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu, dikatakan ini merupakan kehamilan
yang ketiga. Dokter mendiagnosa pasien potensial terjadi Eklamsi. Terapi yang diberikan
obat Dopamet 3 x 500 mg dengan cara oral, MgSO4 disuntikan dibokong sebelah kanan
dan pasien dianjurkan diet rendah garam, lemak serta karbohidrat dan tinggi protein.
Kerjakan dengan SOAP !
Jawaban :
S : Pasien mengatakan tentang keadaan janinnya terlalu sering bergerak. Serta masih
merasa tegang pada tengkuk, sakit kepala dan sedikit pusing.
O : Keadaan umum Cukup, Kesadaran Kompos Mentis, Tanda – tanda vital :
 Tekanan Darah : 160/90 mmHg
 Nadi: 74x/ menit
 Suhu badan : 36°C
  Respirasi : 24x/menit
 Palpasi : tinggi fundus uteri 3 jari dibawah proseus xypoideus (31cm)
 Aukultasi : denyut jantung janin 12- 12- 12 (144x/ menit)
 Oedema : Masih ada
 Urine : takar 650 cc, warna kuning keruh

A : Ny. C, 39 Tahun, hamil 34-35 minggu, janin intrauterine tunggal hidup, letak kepala
V, punggung kanan dengan Preeklamsia Berat.
Masalah: sakit kepala dan sedikit pusing,
Kebutuhan : Istirahat

P : Observasi keadaan umum dan tanda –tanda vital, Observasi Denyut jantung janin,
Observasi pengeluaran Urine (120 cc), berikan terapi sesuai instruksi dokter, mengontrol
cairan yang masuk (Ringer Laktat 240 cc botol kedua, air mineral 200 ml), memberikan
obat oral Dopamet 3 x 500 mg dengan cara oral,ingatkan ibu untuk tetap istirahat dengan
posisi bergantian, memberi dukungan moril, anjurkan ibu untuk menjaga kesehatan
dengan mengkonsumsi makanan rendah garam dan lemak cukup protein dan karbohidrat,
anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri, urine Takar 120 cc.

2. Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. hamil
ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu
mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan
TD : 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat
dan DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri.
Jawab :
S : Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. Dengan keluhan pusing, lemas,
dan pandangan mata berkunang-kunang.
O : K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt
S = 36 oC Rr = 20 x / mnt
Pemeriksaan fisik Head to toe :

 Pemeriksaan Palpasi
Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).
Leopold II = – Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas
janin). – Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin).
Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
 Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144 x / mnt
 PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium
Hb : 8 gram%

A : G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun. Janin hidup tunggal intra uterin, letak
memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian. Primuda dengan anemia ringan.

P:
1. Beritahu hasil pemeriksaan.
2. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
3. Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan
dilakukan lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
4. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
5. Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
6. Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
7. Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
8. Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah
naik atau belum.
9. Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
b. SOAP pada ibu menyusui
1. Perempuan berusia 34 tahun datang ke apotek, sedang menyusui bayinya yang baru
berusia 1 bulan, mengeluh susah BAB sejak 3 hari, yang lalu. Obat yang aman untuk
pasien tersebut ?
Jawab :
S : Ibu menyusui berusia 34 tahun mengeluh susah BAB sejak 3 hari yang lalu`
O : Tidak dilakukan pemeriksaan
A : Susah BAB dan sedang menyusui bayinya yang berusia 1 bulan
P : Diberikan obat pencahar Lactulose, diberikan saat malam hari.
2. Perempuan berusia 26 tahun mengeluh payudaranya bengkak, nyeri, terasa panas,
sejak tadi pagi. Dikatakan ia baru saja melahirkan 3 hari yang lalu. Dokter
mendiagnosa pasien menderita mastitis. Terapi yang diberikan yaitu Paracetamol
500 mg per oral 3 x sehari dan Antalgin 500 mg per oral 3 x sehari. Kerjakan dengan
SOAP !
Jawab :
S: Perempuan berusia 26 tahun, post partum 3 hari yang lalu. Pasien mengeluh
payudara bengkak, terasa panas, sejak tadi pagi.
O : Keadaan umum Cukup, Kesadaran Kompos Mentis, Tanda – tanda vital :
 Tekanan Darah : 120/ 80mmHg
 Suhu badan : 37, 5°C
 Respirasi : 22x/menit
  LILA : 24,5

Pemeriksaan Dada dan Axille

1. Mamae
1) Pembesaran : Ada, disebelah kiri payudara
2) Tumor : Tidak ada tumor
3) Kemerahan : sedikit kemerahan
4) Simetris : Simetris kanan dan kiri
5) Areola : Hyperpigmentasi
6) Putting susu : mendatar
7) Kolostrum : Keluar sedikit
2. Axilla
1) Benjolan : Tidak ada benjolan
2) Nyeri : ada sedikit nyeri saat ditekan

A : Pasien P1 A0 berusia 26 tahun. Post partum hari ketiga dengan bendungan ASI
P:
1. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu
2. Beri dukungan moril pada ibu
3. Beri konseling tentang perawatan payudara
4. Anjurkan ibu menyusui sesering mungkin
5. Anjurkan ibu mengompres hangat payudaran sebelum disusukan
6. Anjurkan ibu memakai bra yang menopang payudara dan tidak terlalu ketat
c. SOAP pada Geriatri
1. Pasien berusia 78 tahun mengeluh badan lemas, pusing dan nafsu makan bertambah
serta kaki yang terasa sakit dan ngilu.Pasien memiliki riwayat Diabetes dan
mengkonsumsi Insulin yang menyebabkan pasien mengalami hipokalemia. Dokter
mendiagnosa Pasien menderita anemia dan Asam urat setelah melihat hasil Uji Lab.
Terapi yang diberikan Allupurinol dan bionemi (Fe)
Jawab :
S : Pasien berusia 78 tahun mengeluh badan lemas, pusing dan nafsu makan
bertamba serta memiliki riwayat penyakit diabetes
O:
 Kadar Kalium : 1,7 mEg/L (Hipokalemia)
 Kadar gula darah sewaktu pasien 430 mg/dl
 Kadar asam urat tinggi
A : Pasien mengeluh lemas, pusing dan menderita hipoglikemia. Serta memiliki
kadar asam urat yang tinggi dan Kadar kalium yang rendah.
P:
 Mendiskusikan kepada dokter untuk memberikan terapi kalium secara
intravena agar mencapai target sehingga menurunkan progresifitas penyakit.
  Pasien mempunyai kadar ureum dan keratin tinggi sejak masuk rumah sakit,
hal ini perlu dilakukan monitoring fungsi renal dari pasien untuk melakukan
adjustment dosis berikutnya seandainya pasien mengalami penurunan fungsi
renal secara signifikan.
d. SOAP pada Anak dan bayi
1. Bayi berusia 40 hari menurut sang Ibu tampak gelisah dan muncul bintik-bintik pada
bagian bokong. Dokter mendiagnosa Bayi menderita infeksi dibagian kulit
bokongnya atau disebut Diaper Rush. Terapi yang diberikan salep mommilen
diguanakan 2 x sehari
S : Ibu mengatakan bahwa anaknya yang berusia 40 hari tampak gelisah dan muncul bintik-
bintik pada bagian bokong
O:
 Kesadaran cospomentis
 Nadi 122x/ menit
 Respirasi : 58x/ menit
 BB/ TB : 3700 gram/ 48 cm
 Ubun-ubun berdenyut kepala Nampak bersih
 Pemeriksaan penunjang : tidak dilakuakan
A : Bayi berumur 40 hari dengan Diaper Rush
P:
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2. Beritahu ibu agar mengganti popok segera jika basah
3. Memberika salep mommilen 2 x sehari pada pagi dan sore
4. Bersihkan kulit dengan air hagat jika setelah BAK / BAB