Contoh Kasus I :

TINJAUAN KASUS Ibu Hamil 

Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2007. hamil
ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus, HPHT : 28 Mei 2006. Ibu
mengatakan pusing, lemas, pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD
: 100/90 mmhg, S : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr “ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, kunjungtiva pucat dan
DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri.
S = Subjek
Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2007.
Dengan keluhan pusing, lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.
Diketahui HDHT : 28 Mei 2006.
O = Objektif
K/U ibu baik, kesadaran composmentis.
Pemeriksaan TTV
TD = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mnt
S = 36 oC Rr = 20 x / mnt
Pemeriksaan fisik
Head to toe
Pemeriksaan Palpasi
Leopold I = TFU : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan (bokong janin).
Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas
janin).
-          Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan
(punggung janin).
Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)
Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.
Pemeriksaan Auskultasi
DJJ : 144 x / mnt
PM : terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu
Pemeriksaan Laboratorium 
Hb : 8 gram%
A = Assesment
G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun
Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian

Primuda dengan anemia ringan

P = Planning
Beritahu hasil pemeriksaan.
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perkerjaan yang terlalu berat.
Anjurkan kepada ibu untuk makan makanan yang mengandung zat besi dan makan dilakukan
lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh.
Anjurkan kepada ibu untuk melakukan konsumsi vitamin setiap hari 1 tablet.
Anjurkan kepada ibu untuk minum obat zat besi dan asam sulfat.
Anjurkan kepada ibu untuk olahraga ringan di pagi hari sebelum melakukan aktivitas.
Anjurkan kepada ibu untuk periksa laboratorium untuk mengetahui apakah Hbnya sudah naik
atau belum.
Anjurkankepada ibu untuk kontrol ulang 2 minggu lagi.
E = Evaluasi
Ibu mengerti hasil pemeriksaan.
Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.
ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi.

Contoh kasus 2 :
Ny. Anna usia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua hamil kedua melahirkan 1 kali 2 kali
tidak pernah abortus. Dia sudah pernah melakukan kunjungan ANC I 3 bulan yang lalu usia
kehamilan pada saat itu 12 minggu ia mengatakan bahwa ia baik-baik saja pembesaran perut
sesuai kehamilan. Ia mengeluh sering merasa letih, pernah operasi usus buntu pada usia 17 tahun
ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah Djj 140 x/mnt, tekanan darah 160/100, 37 oC, nadi 84
x/mnt, pernafasan 16/mnt, TFU 23 cm, Hb 12 gr %, kaki eodem
Jawab :
S : Ny. Anna 26 tahun mengeluh sering letih, pernah operasi usus buntu saat 17 tahun, konstipasi
dan gusi berdarah, merasa baik-baik saja, ANC I 3 bulan yang lalu, hamil 2 melahirkan 1 x tidak
pernah gbr
O : G2 P1 Ao hamil 24 minggu. Px fisik Djj 140 x/mnt, TD 160/100 mmHg, suhu 37 oC, N : 84
x/mnt, R : 16 x/mnt, TFU 23 cm. Px lab 12 gr %, kaki oedem, perbesarn perut sesuai untuk
A : Umur 26 tahun G2 P1 Ao hamil 24 minggu janin 1 hidup intrauterin dengan PER, konstipasi dan
gusi bedarah
P : - Kaji tanda-tanda bahaya kejang, perdarahan
-          Diit vitamin
-          Pemeriksaan lab : proteiniuri
-          Asuhan rutin, pemberian tablet fe 30-50 mg/hari, asam folat 50 mg/hari
-          Perencanaan kunjungan ulang
-          Konseling gizi, higiene
Konstipasi dan gusi berdarah Š dx nomenklatur Š RS ketidaknyamanan biasa pada kehamilan
Ny. Anna 26 tahun Š dx kebidanan
Janin 1 hidup Š dx masalah
-          Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita PEB
-          Kolaborasi
-          Diet TKTP

Contoh kasus 3 :
Ibu Sofi melakukan kunjungan antenatal ketiga pada usia 31 tahun G3 P2 Ao terakhir datang 11
minggu yang lalu. Ketika ia sudah hamil (21 minggu) bayinya yang kedua lahir dengan prematur
persis 1 tahun yang lalu, tetapi keadaannya baik-baik saja.
Ia mengeluh pergelangan kakinya yang bengkak dan merasa terganggu dengan rasa sakit
dibagian belakang dan panas dalam TD 110/60 mmHg, Djj 140 x/menit, TFU : 31,5 cm, edema
kaki positif dua-duanya. Px lab Hb : 11,5 gr %
Jawab
S : Ny. Sofi 31 tahun kunjungan ANC II
-          ANC 11 minggu yang lalu
 -          Bayi yang kedua lahir prematur 1 tahun lalu, keadaannya baik-baik saja
-          Ia mengeluh pergelangan kakinya bengkak, rasa sakit dibagian belakang dan panas dalam
O : G3 P2 Ao hamil 32 minggu
Djj 140 x
TD 110/60 mmHg
TFU 31,5 cm
Edema kaki + dua-duanya
Px lab Hb 11,5 gr %
A : Ny. Sofi umur 31 tahun G3 P2 Ao hamil 32 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan rasa
ketidaknyamanan biasa pada kehamilan
P : Menjelaskan pada ibu bahwa ibu menderita ketidaknyamanan biasa pada kehamilan konselin gizi,
higiene tubuh dan vulva
-          Asuhan rutin pemberian Fe 30-50 mg/hari, vitamin C dan asam folat 50 mg/hari
-          Anjurkan ibu berbaring meninggikan kaki untuk menghilangkan bengkak pada pergelangan
kaki
-          Anjurkan ibu berbaring miring ke kiri untuk mengurangi rasa sakit dibagian belakang

2.      S  O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan
proses evaluasi mulai dilakukan.
S            : Subjective                 à Pernyataan atau keluhan pasien
O            : Objective       à Data yang diobservasi
A            : Analisis         à Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
P            : Planning                    à Apa yang dilakukan terhadap masalah
I : Implementation         à Bagaimana dilakukan
E            : Evaluation                 à Respons pasen terhadap tindakan keperawatan
R            : Revised         à Apakah rencana keperawatan akan dirubah
CONTOH   S O A P I E R :
TGL.                 WAKTU      MASALAH S.O.A.P.I.E.R

30/6/01 17.00 Luka  Infeksi S :  Pasien mengeluh  nyeri

   sekitar  luka    ketika dipalpasi
O : Pada  balutan luka terlihat  ada   nanah
dan  berbau
A : Terjadi infeksi  pada luka
P  : Teruskan  perawatan luka
  :  Basahi luka  dengan NaCl   0,9% sesuai
instruksi
E  : Luka masih  bernanah
R  : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari