Dosen Pengajar : Lola Meyasa, SST.,M.

Kes

Nama : Siti Rahmawati

Nim : PO.62.24.2.19.505

Prodi : Sarjana Terapan Kebidanan/Profesi Bidan Reguler V

Mata Kuliah : Dokumentasi Kebidanan

Kasus : Seorang perempuan usia 25 tahun datang ke puskesmas mengaku hamil 3 bulan, sudah
menikah 6 bulan yang lalu, riwayat haid normal, HPHT =11-05-2020, mual dan muntah pada
pagi hari, pusing, nafsu makan berkurang, ibu tidak pernah menderita penyakit menular, ibu
belum pernah periksa.

Pada pemeriksaan fisikditemukan keadaan umum baik, TD 100/80 mmHg, nadi 80 ×/menit,
respirasi 24 ×/menit, suhu 36°c, BB 45 kg, TB 155 cm, lila 24 cm, muka tidak pucat, konjungtiva
tidak pucat, sklera tidak ikterus, payudara tidak teraba massa, putting susu menonjol, tinggi
fundus petengahan simfisis-pusat.Pada pemeriksaan lab PPT (+), tidak udema pada kaki dan
refleks patella (+) kiri dan kanan.
SOAP (Subjektif, Objektif, Assesment, Planning )

 Data Subjektif
1. Identitas :

Nama : Ny. R Nama : Tn. P

Umur : 25 tahun Umur : 26 tahun

2. Anamnesa :
- Alasan kunjungan
Klien datang ke puskesmas memeriksakan kehamilannya yang pertama kali dan
klien mengaku hamil 3 bulan.
- Keluhan yang dirasakan
Klien merasa mual dan muntah terutama pada pagi hari, selain itu klien
menyatakan pusing, nafsu makan kurang.

3. Riwayat haid/menstruasi
- Normal

4. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu tidak ada.

5. Riwayat kehamilan sekarang

- HPHT : 11-05-2020

6. Riwayat penyakit menular

- Ibu tidak pernah menderita penyakit menular.

 Data Objektif
1. Keadaan umum : Baik

2. Tanda-Tanda Vital (TTV)

- TD : 100/80 mmHg
- Nadi : 80 ×/menit
- Respirasi/pernafasan : 24 ×/menit
- Suhu : 36°c

3. Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 45 kg
Lila : 24 cm
 4. Muka : Tidak pucat

5. Mata
- Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterus.

6. Dada
- Payudara tidak teraba massa/tidak ditemukan benjolan patologi (normal)
- Puting susu menonjol (normal)

7. Abdomen
- Palpasi
Leopold 1 : Tinggi fundus di simfisis-pusat

8. Ekstrimitas
- Kaki kanan dan kiri : Tidak ada udema
- Refleks patella ka/ki(+)

9. Pemeriksaan laboratorium
- Plasma Prothrombin Time(PPT)/ Masa Prothrombin Plasma(MPP) : negatif(+)

 Assesment
G1 P1 A0 umur kehamilan 12 minggu keadaan umum baik dengan hyperemesis
gravidarum tingkat 1.
- Dengan keluhan mual, muntah, pusing, dan nafsu makan kurang
- Penanganan yang dapat dilakukan
1. Nasihat diet, dianjurkan makan dengan porsi sedikit tapi lebih sering,
hindarkan makanan yang merangsang timbulnya mual dan muntah.
2. Obat-obatan, pengobatan tanpa masuk rumah sakit pada hyperemesis
gravidarum tingkat 1
a. Vitamin yang diperlukan : Vitamin B kompleks dan B6 sebagai vitamin
anti muntah.
b. Pengobatan anti mual muntah : Stimetil, primperan, emetrol, dan lainnya.

 Planning
- Memberikan penjelasan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan agar ibu mengerti
dan mengetahui keadaannya.
- Memberikan penjelasan tentang fisiologis kehamilan pada trimester
pertama.Bahwa mual muntah yang dirasakan oleh ibu wajar dan biasa terjadi pada
ibu hamil awal kehamilannya. Ibu mengerti
- Menganjurkan ibu untuk istirahat teratur dan mengubah pola makannya yang
biasakan makan dalam porsi sedikit tetapi sering dan jauhi makanan yang berbau
tajam. Ibu mengerti dan bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan.
- Memberitahukan ibu tentang tanda-tanda bahaya kehamilan.
- Memberikan obat anti mual dan muntah. Ibu menerima obat yang diberikan.
- Membuat kesepakatan untuk kunjungan ulang berikutnya dan menganjurkan ibu
untuk segera kembali bila dirasakan keadaannya.