Lampiran 1 : Daftar Pembimbing Praktik Kebidanan Komunitas Komprehensif

DAFTAR PEMBIMBING PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS KOMPREHENSIF

NoNama Mahasiswa Pembimbing Institusi

Arina Vindiasari Putri Riny Natalina, M.Keb Yeni
Gresya Hutasoit Lucin, MPH
Krista Alvina Linda Puji Astutik, M. Keb.
Siti Rahmawati Sofia Mawaddah, SST., M.Kes

5Yulianti Erina Eka Hatini, MPH.

 Lampiran 2: Kontrak belajar

KONTRAK BELAJAR

Tempat Praktik :

Nama :

NIM :

Tujuan Strategi Sumber Pustaka Hasil Yang Diharapkan Waktu

SetelahPembelajaran 1. Self Learning Discovery

Modul
Learning PrePraktik
Conference
Mahasiswa
Ronde mampu melakukan asuhan secara mandiriTanggal
pada kasus26
fisiologis da
praktik selamahari 2. Bed Side Teaching pra rujukan serta skrining resiko tinggi
Komprehensif Jurnal Relevan 5 tahun terakhir Buku10tahun terakhir September–7
mahasiswamampu 3. Post Conference  Website resmi Oktober 2022
melaksanakanAsuhan 4.
5.
Kebidanan sesuai target dari
6. Praktik Komunitas 
Komprehensif


Palangkaraya,………………………….

Mahasiswa

Dosen Pembimbing Pembimbing Lahan

NIP
NIP.
Lampiran 3: Cover Laporan Komunitas Komprehensif

LAPORAN PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS

KOMPREHENSIF DI PUSKESMAS PEMBANTU PAHANDUT
SEBERANG

Disusun oleh:

Nama dan NIM

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEBIDANAN

JURUSAN KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
TAHUN 2022
Lampiran 4 : Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS
KOMPREHENSIF DI PUSKESMAS PEMBANTU PAHANDUT
SEBERANG

DISUSUN OLEH :

(Tulis Nama dan NIM)

Di Syahkan pada tanggal..................2022

Mengetahui,

Dosen Pembimbing Pembimbing Lahan

NIP………………………………. NIP…………………………
Kaprodi Koordinator mata kuliah

NIP………………………………… NIP…………………………………
Lampiran 5 : Lembar Pengesahan Ujian Kasus

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEBIDANAN (sesuai kasus)

DISUSUN OLEH :

(Tulis Nama dan NIM)

Di Syahkan pada tanggal..................2022

Disetujui,

Dosen Pembimbing Pembimbing Lahan

NIP………………………………. NIP…………………………
Lampiran 6 : Sistematika Laporan Praktik

1) COVER Laporan Komunitas Komprehensif

2) Lembar Pengesahan Laporan
3) Kata Pengantar
4) Kontrak bellajar
5) Kelengkapan Kehadiran Mahasiswa & Logbook
6) Laporan Pendahuluan :
7) Laoran Kasus
8) Capaian Kompetensi Lengkap maisng masing item
9) Media Penyuluhan
10) Penilaian

Laporan di Jilid Sambung warna Kuning

Lampiran 6 : Sistematika Laporan Ujian Kasus

Sistematika Laporan Ujian Kasus

1. Cover
2. Lembar Pengesahan
3. Tinjauan Teori
4. BAB I Pendahuluan
5. BAB II Teori sesuai kasus (di ambil dari buku paling lambat 10 tahun
terakhir, web resmi, dan jurnal paling lambat 5 tahun terakhir)
6. Isian Kuesioner Lengkap dengan implementasi
7. Daftar Pustaka (sesuai penulisan menurut Harvard)
Lampiran 6 : Daftar Hadir

DAFTAR HADIR MAHASISWA

Tempat :

No.Nama Mahasiswa Tanggal

Arina Vindiasari Putri

Gresya Hutasoit

Krista Alvina

Siti Rahmawati

Yulianti

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

………………………….. …………………………………

*) Copy warna untuk Pembimbing institusi

Lampiran 7 : LogBook Kegiatan

LAPORAN KEGIATAN HARIAN MAHASISWA (LOGBOOK)

Tempat :

Nama :

No. Hari, Kegiatan TTD

Tanggal, Jam Pembimbing Lahan

*)Kegiatan dilakukan secara mandiri

Mengetahui,
Pembimbing Institusi

……………………………..

*) Copy warna untuk Pembimbing institusi

Lampiran 8 : Rekapitrulasi Target
Kompetensi Nama :
Tanggal verifikasi :

No Kegiatan/Target Praktik Jumlah Dokumen Hasil verifikasi

1 Memberikan Asuhan 1  Format pengkajian

kebidanan pada kehamilan dan
Fisiologis pendokumentasia
n asuhan dalam
2 Memberikan Asuhan 1
kebidanan pada ibu bentuk SOAP dan
Bersalin Fisiologis* catatan
perkembangan
3 Memberikan Asuhan 1  Dokumentasi
kebidanan pada ibu nifas pelaksanaan
dan menyusui Fisiologis asuhan kebidanan
(1 pasien 1 foto)
4 Memberikan Asuhan 1  Daftar hadir
kebidanan pada bayi bayi
mahasiswa yang
baru lahir Fisiologis*
diketahui
5 Memberikan Asuhan pembimbing lahan
kebidanan pada bayi, balita  Laporan kegiatan
dan anak pra sekolah harian
 Logbook
 Pemantauan  Lembar bimbingan
tumbuh kembang  Syarat Khusus:
 Imunisasi*  Untuk
1
Pemantauan
1 Tumbuh
Kembang
6 Memberikan Asuhan
lampirkan
kebidanan Keluarga
SDIDTK
Berencana
 Untuk
 Konseling KB Imunisasi
dengan ABPK Lampirkan
1
 Pelayanan KB Jadwal
Imunisasi
 Untuk
1
7 Memberikan asuhan Kehamilan
kebidanan pada kesehatan Tambahkan
reproduksi Kartu Skor
 IVA Poedji rochyati
 Untuk
 Sadanis 1
Persalinan
 Askeb pada remaja
1 lampirkan
 Askeb pada WUS
Partograf
 Askeb pada lansia 1  Untuk Kespro :

1 Lampirkan
Media
1 Penyuluhan
(Disiapkan
sebelum
praktik)
8 Memberikan pertolongan  Format pengkajian
kegawatdaruratan maternal dan
neonatal (asuhan patologi) pendokumentasia
1 n asuhan dalam
 Memberikan
bentuk SOAP dan
pertolongan
catatan
kegawatdaruratan
perkembangan
maternal neonatal
 Dokumentasi
dan pra rujukan
pelaksanaan
atau melakukan
asuhan kebidanan
skrining resiko
(1 pasien 1 foto)
tinggi
 Skor Poedji
Rochyati/skrining
preeklampsi

9 Memberikan Asuhan 1  Laporan

Kepada keluarga Binaan Pendahuluan
(ujian praktik) (sesuai kasus yg
diujikan)
 Format pengkajian
dan
pendokumentasia
n asuhan dalam
bentuk SOAP dan
catatan
perkembangan
 Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan kebidanan
Daftarhadir keluarga binaan
Media Penyuluhan (leaflet, poster, video, dll) , bisa disiapkan sebelum praktik
Syarat Khusus:
Untuk
Pemantauan Tumbuh Kembang lampirkan SDIDTK
Untuk
Imunisasi Lampirkan Jadwal Imunisasi
Untuk
Kehamilan Tambahkan KartuSkor Poedji rochyati/skrinin g preeklampsi
Untuk
Persalinan lampirkan Partograf
Lampiran 9 : Lembar Penilaian

LEMBAR PENILAIAN
PENAMPILAN KLINIK ASUHAN
KEBIDANAN
Nama :

NIM :
Hari/Tanggal :

Kasus :

No. Aspek yang Nilai

Dinilai 1 2 3 4
1
2 Pengkajian
3 Interpretasi Data
4 Perencanaan
5 Implementasi
6 Evaluasi
7 Sikap
Responsi
Jumlah
Nilai (contoh : total nilai yg Jumlah : 0,28 =
dijumlahkan adalah 28 : 0,28 = 100)

Pembimbing Lahan

( )
 LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIK INDIVIDU DI LAHAN
Nama :

Pembimbing Lahan

( )
 LEMBAR PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama :

Pembimbing Institusi

( )
 LEMBAR PENILAIAN TARGET PENCAPAIAN ASUHAN KEBIDANAN
Nama :

No Indikator Keterangan Persentase/Nilai Nilai Total Nilai setelah di

Penilaian Unsur Kelengkapan: (30%) presentasi
1 Lengkap: ya/tidak Lengkap di semua
Tidak Lengkap: target dan sesuai sistematika : nilai 100
Item Target yang tidak lengkap:
Tidak lengkap di 1 item : nilai 80 Tidak lengkap di 2/lebih item mendapa
……….

2 Unsur Tanggal
Ketepatan waktuDeadlinePengumpulan:
Pengumpulan (10)

Tanggal Pengumpulan Mundur 7-14 hari

Laporan: : Nilai 80

Mundur > 14 hari :

Nilai 60

Nilai TOTAL

Pembimbing Institusi

( )
 REKAPITULASI NILAI

Nama :

No Indikator Penilaian BOBOT NIlaiNILAI TOTAL sebelumNILAI Setelah dibobot

dibobot

1 Laporan Pendahuluan 10%

2 Target Pencapaian 40%

Asuhan

3 Penampilan Klinik 20

4 Ujian Praktik 30

TOTAL NIlai 100%

Pembimbing Institusi

( )
Lampiran 10 : Kuesioner Keluarga Binaan

SURVEY KEBIDANAN KOMUNITAS KELUARGA BINAAN

Identitas Responden Identitas Responden

Nama Kepala Keluarga………………. Nama Responden ……………….

Nomor rumah (sensus)………………. Status Responden ……………….

RT/RW ………………. Tanggal Survey ……………….

Dusun ………………. Nama Pelaksana ……………….

Desa ………………. Supervisor ……………….

Kecamatan ………………. Tanda Tangan ……………….

Pelaksana

I. KEPENDUDUKAN
Daftar nama anggota keluarga yang tinggal, berdasarkan lamanya tinggal (selama
Hubungan terhadap KK
Nama KK & Anggota Keluarga
No L/PUmur Agama Pend Pekerjaan

a. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
□ Ya □ Tidak
Bila Ya, sebutkan....................orang
b. Apakah ada anggota keluarga baru dalam satu tahun ini ?
□ Ya □ Tidak
Bila Ya, sebutkan....................orang
c. Buat Genogram Dua keturunan :
II. STATUS KESEHATAN
A. Kesakitan
1. Daftar nama anggota keluarga yang sakit selama satu bulan yang lalu
Pengobatan
Keluhan/ Penyakit
NoNama Tidak berobat
Kelg/ Kader
Dukun / sinche
Praktik medis
Puskesmas/ RS

(Keterangan : Jenis penyakit termasuk jiwa, kurang gizi dan kecacatan)

…………………………………………………………………………………..

2. Memiliki Kartu Sehat / JPS-BK (jaminan kesehatan) :

□ Ya □ Tidak
B. Kematian
Daftar anggota keluarga yang meninggal dalam periode satu tahun yang lalu.
No Nama Umur Pengobatan Sebab Kematian

Keterangan : Apabila yang meninggal bayi, maka ukuran waktu meninggal adalah hari.
 III. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN
A. Kesehatan Ibu dan Anak
1. Kehamilan (Kalau ada)
a. Nama Ibu : ……………………………….
b. G : ……… P : ……… A : ………
c. Umur Ibu : ……………………………….
d. Umur Kehamilan: ……………………………….
e. Umur kehamilan pada kunjungan pertama : …………
f. Periksa kehamilan : □ Ya
□ Tidak
Bila Ya, di : ……………………………….
Frekuensi : ……………………………….
Bila Tidak, sebut alasannya : ……………………………….
g. Faktor Risiko
□ Umur < 20 tahun
□ Umur > 35 tahun
□ paritas > 4
□ BB < 45 kg,
□ Lila < 23.5 cm
□ TB < 145 cm
□ Jarak kehamilan sekarang dengan kehamilan sebelumnya; < 2 tahun
h. Resiko Tinggi
□ Perdarahan
□ Infeksi
□ Oedem
□ Tekanan Darah > 140/90
□ Hb < 11 gr %
□ Urine reduksi dan protein
i. Status imunisasi
□ TT1 : Tanggal ………… Bulan ………… Tahun …………
□ TT2 : Tanggal ………… Bulan ………… Tahun …………
 □ TT3 : Tanggal ………… Bulan ………… Tahun …………
□ TT4 : Tanggal ………… Bulan ………… Tahun …………
□ TT5 : Tanggal ………… Bulan ………… Tahun …………
Alasan tidak diimunisasi sesuai protap :

j. Kembangkan informasi lain :

1. Pemberian tablet Fe :
□ 30 tablet □ 60 tablet □ 90 tablet
2. Jumlah Tablet Fe yang diminum : ………………………..
3. Cara minum tablet Fe: ………………………..
Keterangan lain :

4. Memperoleh PMT Bumil : □ Ya□ Tidak

5. Memiliki Buku KIA/KMS Bumil : □ Ya □ Tidak
6. Ikut Tabulin : □ Ya □ Tidak
7. Memiliki Stiker P4K : □ Ya □ Tidak
Di tempel di ………………………

Keterangan lain :

2. Persalinan (umur bayi maksimal 11 bulan 29 hari

a. Nama ibu yang bersalin :
b. Umur ibu
:
c. Tanggal persalinan
:
 d. Nama bayi (sesuai urutan keluarga) :
e. Jenis kelamin
:
f. Yang menolong persalinan (pilih salah satu) :
□ Dukun bayi terlatih □ Bidan
□ Dukun bayi tidak terlatih□ Dokter
□ Dukun bayi sedang terlatih□ Paramedis/ tenaga kesehatan lain
g. Tempat persalinan (pilih salah satu) :
□ Rumah sakit □ Puskesmas
□ Polides
□ BPM
□ Rumah
h. Ibu mengalami keguguran : □ Ya
□ Tidak
Bila Ya, usia kehamilan : ……………………………..., ditolong oleh
………………………………………………………………….
i. Apakah bayi sudah diperiksa kesehatannya :
□ Ya □ Tidak
Bila Ya, dimana : ………………………………….
Frekuensi.......................................................................................................kali
Bila Tidak, sebutkan alasannya : ………………………….

3. Ibu nifas
a. Nama ibu :
b. Umur ibu :
c. Nifas Hari Ke :
d. PPV :
e. TFU :
f. Nutrisi : makanan dan jumlah cairan
1) Makan
a) Frekuensi makan pokok......................x perhari
 b) Komposisi
 Nasi : …….. x @...........piring (sedang/penuh)
 Lauk : …….. x @...........piring (sedang/penuh)
 Sayuran : …….. x @ …….. mangkuk sayur ; jenis sayuran
……………..
 Buah : …….. x sehari/minggu; jenis ……………….
 Camilan : …….. x sehari/minggu; jenis ……………….
c) Pantangan : ……………………………………….. alasan
…………………………………………………………………...
2) Minum
a) Jumlah total ………………. Gelas perhari; jenis …………...
b) Susu ………………… gelas perhari; jenis susu ……………
g. Pengetahuan ibu tentang menyusui yang benar (berikan pertanyaan tentang
laktasi) :
□ Baik □ Kurang Baik
h. Masalah laktasi : □ Ya
□ Tidak
Bila Ya, sebutkan ……………………………………………………..
i. Pemeriksaan Bufas di :
□ Dokter □ Bidan□ Tenaga Yankes
□ Puskesmas/RS
j. Kunjungan nifas ke :□I □ II □ III
k. Mendapat/minum Vitamin A, : □ Ya □ Tidak
Jumlah.......tablet
l. Mendapat/minum tablet bisa, : □ Ya □ Tidak
Jumlah.............tablet
m. KB, Rencana KB : □ Ya □ Tidak
4. Ibu Meneteki
a. □ Ada □ Tidak
b. Menyusui Eksklusif : □ E1 □ E2 □ E3 □ E4 □ E5
□ E6
 c. Usia bayi yang diteteki : …………… bulan.....................hari
d. Periksa ibu meneteki : □ Dokter □ Bidan □ Puskesmas
□ Lain-lain : …………….
e. Apakah memperoleh PMT buteki : □ Ya □ Tidak
f. Apakah memperoleh/minum Fe buteki: □ Ya □ Tidak
Jumlah..................tablet

5. Bayi dan Balita

a. Neonatal
1) Umur
□ 0 – 7 hari □ > 7 – 28 hari
2) Kunjungan ke :□I □ II □ III
3) Riwayat kelahiran :
□ Lahir spontan (menangis keras/tidak menangis)
□ Dengan bantuan alat
□ Operasi/SC
4) Berat Badan Lahir : ……… Gram BB Sekarang..............Gram
5) Imunisasi yang diperoleh :
a) BCG : □ Ya
□ Tidak
b) Hepatitis B : □ Ya
□ Tidak
6) Lepasnya tali pusat :
□ 1 (satu) Minggu □ Lebih 1 (satu) Minggu
7) Perawatan tali pusat :
□ Alkohol □ Bethadin
□ Kassa steril
□ Lain-lain : …………………
8) Makanan Pokok :
□ ASI saja □ PASI
□ Lain-lain : …………………..
b. Bayi (0 s/d 11 bulan 29 hari)
1) Umur Bayi...............................bulan …… hari
2) BB sekarang : ……….. gram, BB lahir....................gram
3) LILA.........................................................................................................cm
4) LK..................................................................cm
5) PB..................................................................cm
6) Kunjungan ke Posyandu :

□ Tiap bulan □ Kadang-kadang (lihat buku KIA)

7) Frekuensi Kunjungan.....................................kali
8) Pemeriksaan Tumbang : □ Ya □ Tidak

Bila Ya, di : □ Posyandu □ Bidan □ Puskesmas/RS

□ Dokter
9) Frekuensi Pemeriksaan :

□ 1x/ bulan □ 2 Bln sekali □ > 2 bulan

10) Memiliki buku KIA / KMS
11) Makanan Bayi

□ ASI saja

□ ASI + Makanan Tambahan

□ PASI + Makanan Tambahan

12) Imunisasi (sesuaikan umur):

□ Lengkap □ Tidak Lengkap

□ BCG

□ Hepatitis B1 □ Hepatitis B2 □ Hepatitis B3

□ DPT I □ DPT II□ DPT III □ DPT IV

 □ Polio I □ Polio II□ Polio III □ Polio IV

□ Campak
13) Pemantauan Perkembangan (sesuai buku KIA) :

□ Normal □ Tidak normal

14) Keadaan Kesehatan saat ini :

□ Sakit □ Sehat
15) Riwayat Kesehatan 1 (satu) bulan terakhir :

□ ISPA □ Diare □ Kulit

□ Lain-lain, sebutkan ……………………………………….

c. Anak BALITA (1 s/d 4 tahun 11 bulan 29 hari)
1) Jumlah balita ada dalam keluarga..................Anak
2) Umur balita : ………….. tahun..........................Bulan
3) BB : ………….. kg, TB.........................Cm
4) Apakah Balita masih minum ASI :

□ Ya □ Tidak

Jika Tidak, apakah penggantinya : ………………

Bila telah disapih, pada usia berapa : ………………

5) Chek Status gizi anak pada KMS (lihat BB anak)/keadaan gizi:

□ Baik (BB di atas garus titik-titik).......................................................anak

□ Kurang (BB antara garis titik-titik dengan garis merah) :

……….. anak

□ Buruk (BB di bawah garis merah).....................................................anak

6) Tanda yang menunjukkan gizi kurang :

□ Mata : …………………………………….
 □ Kulit : …………………………………….

□ Rambut : …………………………………….
7) Pola makan : □ Teratur □ Tidak Teratur
8) Jenis makanan yang diberikan : ……………………

□ Nasi : ……………………

□ Sayur : ……………………

□ Lauk Protein Hewani: ……………………

□ Lauk Protein Nabati: ……………………

9) Kebiasaan jajan

□ Sering □ Kadang-kadang □ Tidak pernah

10) Perkembangan :

□ 12 – 18 bulan : Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah

□ > 18 – 24 bulan : Mencoret-coret dengan alat tulis

□ > 2 – 3 tahun : Berdiri dengan 1 (satu) kaki tanpa berpegangan,

melepas pakaian sendiri

□ > 3 – 4 tahun : Mengenal dan menyebutkan paling sedikit 1 (satu)

warna

□ > 4 – 5 tahun : Mencuci dan mengeringkan tangan tanpa bantuan

11) Riwayat Kesehatan : 1 (satu) bulan terakhir

□ ISPA □ Diare
□ Kulit

□ Lain-lain, sebutkan …………………………………………….

6. Pra Sekolah
a. Umur Anak :
 b. BB / TB
c. Pola makan : Teratur / Tidak teratur
d. Kebiasaan Jajan :
1) Sering 2) Kadang-kadang 3) Tidak pernah
e. Macam Jajanan yang dikonsumsi :
□ Snack (Chiki, Kerupuk, Permen, dll) : …………………….
□ Gorengan : …………………….
□ Buah-buahan : …………………….
f. Personal Hygene :
□ Mandi/ perhari........................................................................................x/hari
□ Gosok gigi
: ………………….. x/hari
g. Riwayat kesehatan 3 bulan terakhir :
□ ISPA □ Diare □ Kulit
□ Lain-lain, sebutkan ………………………………………..

7. Usia Sekolah
a. Umur..........................................................................Tahun
b. Imunisasi TT : □ Ya □ Tidak
c. Putus Sekolah : □ Ada □ Tidak
d. Riwayat Kesehatan 3 bulan terakhir :

□ ISPA □ Diare □ Kulit

□ Lain-lain, sebutkan ……………………………………….

8. Remaja :
a. Usia...............................................................tahun
b. Jenis kelamin : ………………………
c. Menstruasi :
□ Umur mulai Menstruasi......................................................tahun
□ Keluhan saat Menstruasi : …………………………..
d. Tablet Fe : □ Ya □ Tidak
 e. Jumlah yang diminum......................tablet
f. Pengetahuan tentang Kesehatan Reproduksi : (berikan pertanyaan terbuka)
1) Usia Reproduksi :
□ Baik □ Cukup
□ Kurang
2) Fungsi Reproduksi :
□ Baik □ Cukup
□ Kurang
3) Narkoba/Napsa :
□ Baik □ Cukup
□ Kurang
4) Penyakit Menular Seksual :
□ Baik □ Cukup
□ Kurang
5) Alat Kontrasepsi :
□ Baik □ Cukup
□ Kurang
6) Pengertian Sex
□ Baik □ Cukup
□ Kurang
g. Adakah penggunaan Narkoba/Napsa :
□ Ada □ Tidak
h. Peran serta remaja di masyarakat (aktif karang taruna, kelompok remaja masjid,
dll) :
□ Aktif □ Kurang Aktif
i. Keterbukaan tentang masalah dengan orang tua :
j. BB : ……….. Kg TB : ……….. cm LILA : ……. Cm
9. Paska Reproduksi
a. Wanita Menopause dan Pre Menopause
1) Keluhan gejala fisik :
□ Nyeri sendi □ Pandangan Kabur
 □ Panas
□ Kekakuan Otot
□ Lain-lain : …………………………
2) Pandangan terhadap Sex :
□ Menolak Hubungan Sex
□ Melaksanakan hubungan Sex

3) Keluhan 3 bulan terakhir :

4) Kebiasaan Makan
b. Andropause
1) Penurunan daya sexsual :
□ Ada □ Tidak ada
2) Keluhan sakit 3 bulan terakhir : ……………………………….
3) Kebiasaan Makan : ……………………………….

B. KELUARGA BERENCANA (PUS UMUR WANITA 15 S/D 49 TAHUN)

1. Apakah PUS sudah ikut KB : □ Ya□ Tidak
2. Jenis alat kontrasepsi yang digunakan
□ Kondom □ MOP □ Suntikan □ IUD
□ Susuk □ Pil □ MOW
□ Lain-lain : …………………….
3. Lama menggunakan alat kontrasepsi :
□ < 1 tahun □ 1 – 3 tahun □ 3 – 5 tahun □ > 5 tahun
4. Dimanakah mendapatkan pelayanan KB/alat kontrasepsi tersebut :
□ Posyandu □ Bidan praktik □ Puskesmas □ RB/RS
□ Polindes □ Apotik □ Dokter praktik
5. Kembangkan informasi lain :
a. Alasan tidak ber KB : ………………………..
b. Keluhan setelah ikut KB : ………………………..
c. Pengetahuan tentang manfaat KB :
□ Baik □ Kurang
 d. Peran Keluarga terhadap KB :
□ Mendukung □ Tidak mendukung
e. Pengetahuan tentang Pemeriksaan Kanker Rahim :
□ Baik □ Kurang
f. Pemeriksaan Kanker Rahim (Pap Smear) :
□ Sudah □ Belum

C. INDUSTRI RUMAH TANGGA

1. Apakah keluarga mempunyai usaha dibidang makanan/minuman ?
□ Ya, Sebutkan : ……………………………………………………….
□ Tidak
2. Apakah usaha tersebut pernah diperiksa petugas kesehatan/Puskesmas?
□ Ya, Berapa kali dalam satu tahun...............................kali
□ Tidak
D. P 2 M
1. Apakah anggota keluarga yang menderita demam (diduga malaria) ?
□ Ya □ Tidak
2. Apabila ADA, sudahkah diambil darahnya oleh petugas kesehatan/bidan desa untuk
diperiksakan ke laboratorium di puskesmas ?
□ Sudah □ Belum

IV. PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

A. KEBIASAAN MANDI DAN GOSOK GIGI
1. Berapa kali anggota keluarga mandi dalam sehari ?
□1x □ 2 x□ 3 x atau lebih
2. Dimanakan anggota keluarga mandi ?
□ Kamar mandi umum/MCK □ Kamar mandi sendiri
□ Pencurahan/belik/PMA □ Sungai
□ Kolam
3. Apakah waktu mandi menggunakan sabun ?
□ Ya □ Tidak
 4. Apakah anggota keluarga menggosok gigi ?
□ Ya, Sebutkan....................................Kali/hari
□ Tidak
□ Jumlah sikat gigi : …………. Buah, Jumlah Anggota Keluarga ….....
B. KEBIASAAN BUANG AIR BESAR
(BAB) Anggota keluarga BAB di :
□ Angsatrin □ Jumbleng/cemplung □ Kolam ikan
□ Sembarang tempat
C. KEBIASAAN MENGAMBIL AIR MINUM
1. Dimanakan anggota keluarga mengambil air minum ?
□ Mata air □ Perpiaan/PAM □ Sumur umum
□ PMA □ Sumur Keluarga
2. Apakah air dimasak sebelum diminum ?
□ Ya □ Tidak

D. KEBIASAAN GANTI PAKAIAN

1. Berapa kali anggota keluarga mengganti pakaian kerja atau sekolah?
□ Tiap hari □ Tiap tiga hari sekali
□ Tiap du hari sekali □ Lebih dari tiga hari
2. Berapa kali anggota keluarga pakaian harian ?
□ 1 kali □ dua kali□ lebih dari 2 kali

E. KEBERSIHAN RUMAH
1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?
□ 1 kali □ 2 kali □ 3 kali atau lebih □ Tidak teratur
2. Dalam membersihkan sarang laba-laba :
□ Kurang dari sebulan sekali□ Sebulan sekali
□ Lebih dari sebulan sekali □ Tidak tentu
3. Dalam membersihkan tempat penampung air :
□ Tiap hari □ Semingga sekali
□ Sebulan sekali □ Tidak tentu
F. PANTANGAN MAKAN DAN MINUM
1. Apakah ada pantangan makan dan minum bagi ibu hamil/ibu melahirkan ?
□ Ya, sebutkan : …………………………………………………
□ Tidak
2. Apakah ada pantangan makan bagi bayi/anak balita ?
□ Ya, sebutkan : …………………………………………………
□ Tidak
G. KELUARGA SADAR GIZI (KADARZI)
Berilah tanda (√) pada kolom yang sesuai keadaan
No Indikator Kadarzi YaTidak
1 Apakah keluarga makan aneka ragam makanan ? *)
2
Apakahkeluarga (bumil/balita) memantau
kesehatandanpertumbuhandengancara menimbang berat badan ? **)
Apakahkeluargabiasamenggunakangaram beryodium dalam makanan sehari-hari ?
Apakah ibu hanya memberi ASI sampai bayi berumur 4 bulan ? ***)
Apakah keluarga biasa makan pagi ?

Keterangan :
*). Kunci penilaian (observasi) perilaku 1 adalah kebiasaan keluarga mengkonsumsi
buah 2 kali seminggu
**) Kunci penilaian (observasi) perilaku 2 adalah balita sama atau Iebih 3 kali
ditimbang pada 6 bulan terakhir (positif, ya) dan ibu hamil minimal 4 kali
pemeriksaan. Apabila keluarga tidak terdapat balita atau ibu hamil tanyakan
pengetahuannya.
***) Bila dalam keluarga tidak ada ibu menyusui tanyakan pengetahuannya atau sikap
terhadap ASI ekslusif
H. KEMBANGKAN INFORMASI LAIN :
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………..
V. LINGKUNGAN (Dilakukan dengan pengamatan langsung)
A. PERUMAHAN (LINGKUNGAN FISIK)
1. Sarana Sanitasi
No Keterangan Kondisi Skor
a. Pembuangan Kotoran
Ada sarana, mudah disirim, bersih, Ada (memenuhi
menggunakan leher angsa atau bentuk syarat)
cemplung dengan tutup, sehingga kecoa dan Ada (tidak
lalat tidak dapat masuk. memenuhi syarat)
Tidak ada
b. Penyediaan Air Bersih
Ada sumber air yang terlindung dari Ada (memenuhi
pencemaran, bersih, cuku untuk kebutuhan syarat)
minum, masak, mandi dan cuci Ada (tidak
memenuhi syarat)
Tidak ada
c. Pembuangan Sampah
Ada tempat/lubang sampah yang cukup Ada (memenuhi
menampung sampah rumah tangga keluarga syarat)
yang bersangkutan, dibakar/ditimbun secara Ada (tidak
teratur sehingga tidak menjadi sarang memenuhi syarat)
nyamuk, lalat, dan tikus Tidak ada
d. Pembuangan Air Limbah
Ada tempat penampungan air limbah dan Ada (memenuhi
tertutup sehingga tidak ada genangan air syarat)
limbah di halaman Ada (tidak
memenuhi syarat)
Tidak ada
e. Jendela
Ada jendela di ruang tamu dan ruang tidur. Ada (memenuhi
Jendela dapat dibuka & ditutup, luasnya 1/10 syarat)
(10%) luas lantai bangunan Ada (tidak
memenuhi syarat)
Tidak ada
f. Lubang / Cerobong Asap Dapur
Ada konstruksi untuk pengeluaran asap dapur Ada (memenuhi
dapat keluar dari lubang dapur bila sedang syarat)
dipakai memasak dan tidak mengganggu Ada (tidak
penglihatan memenuhi syarat)
Tidak ada
g. Tidur
 No Keterangan Kondisi (memenuhi
Skor
Ada ruang tidur, terang pada siang hari, tidak lembab
Ada baik lantai maupun dindingnya.
syarat)
Ada(tidak memenuhi syarat) Tidak ada

2. Kualitas Lingkungan
No Keterangan Kondisi Skor
a. Bebas Jentik
Tidak ditemukan jentik nyamuk pada tempat
penampungan air baik di dalam rumah
(gentong, bak mandi, dsb) maupun di luar Tidak (tidak
rumah (kaleng bekas, pot, dsb) memenuhi
ketentuan seperti
tersebut)
b. Bebas Tikus
Tidak ditemukan tikus dan jejaknya baik di
dalam maupun di luar rumah
Tidak (tidak
memenuhi
ketentuan seperti
tersebut)
c. Lalat
Ditemukan sedikit (satu/dua) lalat di dapur
dan sekitarnya
Tidak (tidak
memenuhi
ketentuan seperti
tersebut)
d. Perkarangan Bersih
Keadaan perkarangan bersih baik dari sampah
maupun kotorang hewan ternak dan tertata
dengan rapi Tidak (tidak
memenuhi
ketentuan seperti
tersebut)
e. Perkarangan Dimanfaatkan
Perkarangan dimanfaatkan untuk tumbuhan
pelindung. Toga, sayuran dan sejenisnya
Tidak (tidak
memenuhi
ketentuan seperti
tersebut)
f. Kandang Terpisah dan Bersih
 No Keterangan Kondisi Skor
ang hewan ternak tersendiri, tidak menjadi satu dengan rumah induk, keadaannya bersih, terawatt dan tertata dengan rapi.

Tidak memenuhi
(tidak
ketentuan tersebut)

seperti

Keterangan (Sarana Sanitasi + Kualitas Lingkungan)

Penilaian Kelaikan :
 Jumlah skor lebih atau sama dengan 18 = LAIK SEHAT
 Jumlah skor kurang dari 18 = TIDAK LAIK
SEHAT Penilaian Program

Jumlahrumahsakit
B. Sosial Ekonomi x100
Pendapatan/perbulan : Rp. ………………………..
C. Sosial Budaya
1. Sebutkan kegiatan organisasi sosial keagamaan yang diikuti :
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
2. Peran serta masyarakat
a. Apakah tersedia pelayanan kesehatan di desa (Polindes/PKD) ?
.................................................
b. Apakah ada posyandu ?
c. Berapa kali posyandu buka setiap hari ? ...................................
d. Berapa jumlah kader saat posyandu buka ? ...............................
e. Apakah ada ambulan desa ? .................................................
f. Bagaimana cara mendapatkan ambulan desa ? ..........................
g. Apa peran keluarga dalam ambulan desa ? ...............................
h. Apakah tersedia bank darah berjalan ? ......................................
i. Apakah keluarga menjadi pendonor ? .......................................
VI. ANALISA MASALAH
A. Besarnya masalah
 B. Kegawatan masalah
C. Kecenderungan meningkat
D. Akibat masalah terhadap produktifitas kerja
E. Luasnya masalah
VII. PRIORITAS MASALAH
U : …………………………….
S : …………………………….
G : …………………………….

VIII. IMPLEMENTASI MASALAH

Sesuai Prioritas Masalah
A. ………………………………..
B. ………………………………..
C. ………………………………..
D. Dst
 I. Keterangan Pengumpulan Data
:………………………………………………………….
Nomor Urut Pendataan Nama Pengumpul Data Tanggal Pengumpul Data Nama Ketua Tim
Tanggal Pengecekan Oleh Ketua:……………………………………………………….
Kelompok
Tanda Tangan Ketua Kelompok :……………………………………………………….
*jika data sudah lengkap dan benar
:……………………………………………………….
:……………………………………………………….

: ……………………………………………………….

II. Keterangan Rumah Tangga

A. Identitas KK
1. Nama Kepala Rumah Tangga :
2. Alamat
:
3. Pekerjaan
:
4. Pendidikan Terakhir :
5. Agama
:
B. Keterangan Anggota Rumah Tangga *yang dapat ditemui/diwawancarai
Banyaknya Anggota RT yang dapat diwawancarai.................orang
(Termasuk Kepala keluarga dan anggota rumah tangga) dengan rincian
:
 No Nama Anggota TTL/ JK Hubungan dengan Pendidikan *yang Pekerjaan
Urut Rumah Tangga Umur kepala keluarga dapat ditamatkan dan
Bln/Th memperoleh ijazah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.
C. STATUS SOSIAL EKONOMI
1. Jumlah penghasilan keluarga sebulan
a. ( ) Kurang dari Rp. 500.000,-
b. ( ) Rp. 501.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
c. ( ) lebih dari Rp. 1.000.000,-
d. ( ) >1.000.000,- s/d 5.000.000,-
e. ( ) > 5.000.000,-
2. Jenis asuransi yang dimiliki keluarga
a. ( ) BPJS Mandiri
b. ( ) BPJS *Penerima Bantuan
c. ( ) Tidak memiliki
d. Lain-lain: sebutkan…………

D. TRANSPORTASI DAN JARAK KE PELAYANAN KESEHATAN

1. Sarana transportasi yang digunakan
a. ( ) sepeda
b. ( ) sepeda motor
c. ( ) mobil
d. ( ) kendaraan umum
2. Jarak rumah ke sarana pelayanan kesehatan
a. ( ) ≤ 5 km
b. ( ) > 5 km

E. DATA PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

No Indikator 1 0
1 Persalinan Nakes
 Keluarga yang memiliki ibu hamil punya akses
pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan
 Definisi: persalinan ditolong oleh bidan atau dokter

2 ASI eksklusif
 Bayi memperoleh ASI eksklusif sejak usia 0 s/d 6
bulan
 Definisi: bayi hanya diberi ASI saja sejak usia 0 s/d 6
bulan tanpa makanan tambahan lain termasuk susu
formula

3 Penimbangan balita
 Keluarga yang memiliki balita menimbangkan secara
teratur sesuai jadwal.
 Definisi penimbangan balita dilakukan 1 bulan sekali
atau minimal 8 kali dalam setahun di (PKD, Posyandu,
Puskesmas)
4 Gizi Seimbang
 Semua anggota keluarga mengkonsumsi makanan
dengan gizi seimbang dan bebas pencemaran
 Definisi: makanan sesuai dengan kebutuhan masing-
masing anggota keluarga dan bebas pencemaran
(bahan dicuci, tertutup tanpa BTM yang berbahaya)
5 Air bersih
  Semua anggota keluarga memiliki akses terhadap
pemanfaatan air bersih untuk keperluan sehari-hari
 Definisi: air bersih untuk minum (sudah dimasak, air
kemasan) memasak, mandi, dan mencuci
6 Jamban
 Semua anggota keluarga menggunakan jamban
 Definisi: jamban yang digunakan oleh seluruh anggota
keluarga yang memenuhi syarat kesehatan
7 Sampah
 Semua anggota keluarga membuang sampah pada
tempatnya
 Definisi: sampah ditampung dan dibuang setiap hari di
tempat pembuangan yang memenuhi syarat kesehatan
8 Kepadatan Hunian
 Setiap anggota keluarga menempati ruangan minimal
9 m2
 Definisi: jumlah keseluruhan luas rumah tangga dibagi
keluarga sama dengan minimal 9 m2
9 Lantai Rumah
 Semua ruangan tempat tinggal keluarga berlantai
kedap air( bukan tanah) dan dalam keadaan bersih
 Definisi: lantai kedap air (tegel, plester, keramik,
kayu) yang dijaga kebersihannya setiap hari
10 Aktivitas Fisik
 Anggota berumur 10 tahun keatas melakukan aktivitas
fisik atau olahraga
 Definisi: aktivitas fisik atau olahraga terukur minimal
30 menit sehari
11 Tidak Merokok
 Tidak ada keluarga yang merokok dalam 1 bulan
terakhir
 Definisi : rumah bebas dari asap rokok
12 Cuci Tangan
 Semua anggota keluarga mencuci tangan sebelum
makan dan sesudah BAB
 Definisi: mencuci tangan dengan sabun dan air bersih
13 Gigi dan Mulut
 Semua anggota keluarga menggosok gigi minimal 2
kali sehari sesudah makan dan sebelum tidur
 Definisi: menggosok gigi dua kali sehari
menggunakan sikat gigi masing-masing dan pasta gigi
14 Miras/Narkoba
 Semua anggota keluarga tidak minum miras dan tidak
menyalahgunakan narkoba
 Definisi: tidak ada anggota keluarga yang membeli,
menjual dan menggunakan serta menyimpan miras dan
narkoba
15 JPK atau dana sehat
 Anggota keluarga menjadi peserta jaminan
pemeliharaan kesehatan
 Definisi: JPK termasuk dana sehat , Askes, maskin dll
 16Pemberantasan sarang nyamuk
Anggota keluarga melakukan 3 M
Definisi: keluarga melakukan 3 M nilai 1
Score

Keterangan :
 Nilai 1 :Apabila jawaban dalam variabel tersebut sesuai dengan indikator yang
dimaksud atau persepsi mendukung indikator tersebut
 Nilai 0 : Apabila jawaban dalam variabel tidak sesuai indikator yang dimaksud atau
presepsi tidak mendukung indikator tersebut

Strata PHBS keluarga

 Sehat Pratama : Nilai antara 1 s/d 5
 Sehat Madya : Nilai antara 6 s/d 10
 Sehat utama : Nilai antara 11 s/d 15
 Sehat Purnama : Nilai 16

III. KEIKUTSERTAAN PROGRAM KB BAGI PASANGAN USIA SUBUR

DAN KESEHATAN REPRODUKSI
(Bagi perempuan yang sudah/pernah menikah yang belum Menopause)

1. Apakah ibu mengunakan alat kontrasesi?

a. ( ) ya
b. ( ) tidak, sebutkan alasan tidak mengikuti
c. Jika mengikuti sebutkan apa ada keluhan : ada / tidak ada
Jika ada sebutkan

2. Jenis kontrasepsi yang digunakan

a. ( ) Suntik
b. ( ) IUD
c. ( ) kondom
d. ( ) pantang berkala
e. ( ) MOW/MOP
f. ( ) system kalender

3. Keluhan dari jenis alat kontrasepsi yang digunakan

a. ( ) ada
b. ( ) tidak
c. Jenis keluhan sebutkan: . . . . . . . . . . . .

4. Dalam 1 tahun terakhir apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan Payudara

Sendiri?
a. Ya
b. Tidak

5. Jika ya, frekuensi ibu melakukan pemeriksaan

1) Minimal 1 kali sebulan
2) Beberapa kali dalam sebulan
3) Beberapa kali dalam setahun
4) Lain-lain sebutkan…………………………………………………………………

6. Dalam 1 tahun terakhir apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan payudara klinis
(SADANIS)
 a. Ya, kapan terakhir ibu melakukan
pemeriksaan?................................................................
b. Tidak

7. Dalam 5 tahun terakhir apakah ibu penah melakukan pemeriksaan IVA atau Pap
Smear?
a. Ya, kapan terakhir ibu melakukan
pemeriksaan?................................................................
b. Tidak, jika tidak apakah alasannya?..................................................................

IV. KESEHATAN BAYI (KHUSUS KELUARGA YANG MEMILIKI ART USIA 0-11
BULAN)
1. Apakah bayi memiliki buku KIA saat ini?
a. Iya, menunjukan
b. Iya, tidak menunjukan karena………………………………………………
c. Tidak memiliki
2. Siapa yang menolong persalinan
( ) tenaga kesehatan (perawat/dokter/bidan)
( ) bukan tenaga kesehatan (dukun bayi)

3. Jenis persalinan
a. ( ) spontan
b. ( ) operasi
c. ( ) dengan alat/tindakan

4. Berat badan bayi waktu lahir

a. ( ) < 2500 gr
b. ( ) ≥ 2500 gr

5. Imunisasi dasar yang diberikan pada bayi

a. ( ) BCG
b. ( ) DPT I
c. ( ) DPT II
d. ( ) DPT III
e. ( ) Polio I
f. ( ) Poilo II
g. ( ) Polio III
h. ( ) Hepatitis I
i. ( ) Hepatitis II
j. ( ) Hepatitis III
k. ( ) Campak
l. ( )Tidak diberikan/tidak mendapat imunisasi dasar
Kesimpulan
( ) Lengkap
( ) Belum Lengkap
( ) Tidak lengkap

6. Alasan tidak diberikan imunisasi dasar yang pada bayi

a. ( ) tidak tahu manfaatnya
b. ( ) takut akibat imunsasi
c. ( ) tidak tersedia yankes
d. ( ) anak sakit
e. ( ) lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . .

7. Apakah bayi ibu mendapatkan Vitamin A (6-11 bln kapsul biru) Agust 2019 dan Feb
2020?
a. ( ) ya
 b. ( ) tidak, alasannya…………………………………………………………….

8. Sejak lahir sampai dengan sekarang berapa kali bayi dibawa ke Posyandu bayi/balita
?
a. ( ) setiap bulan
b. ( ) tidak teratur

9. Status penimbangan bayi *cek KMS jika ada

a. ( ) Naik
b. ( ) Tidak naik
c. ( ) Tidak tahu/tidak ditimbang

10. Praktik Menyusui

a. Apakah sebelum disusui yang pertama kali atau sebelum Air Susu Ibu (ASI)
keluar bayi diberi makanan/minuman selain ASI?
( ) Ya, jika ya Makanan/minuman/cairan apa saja yang diberikan kepada bayi
sebelum ASI lancar keluar?
Sebutkan…………………………………………………
( )Tidak

b. Jenis makanan/minuman/cairan yang diberikan pada bayi ibu ketika berumur

kurang dari 6 bulan? (jawaban boleh lebih dari satu)
Jenis Makanan/Minuman/Cairan Ya Tidak
Air Susu Ibu
Susu formula
Madu/madu+air
Air gula
Air tajin
Air kelapa
Teh manis
Air putih
Bubur tepung/bubur saring
Buah dihaluskan (pisang dll)
Nasi dihaluskan
Lainnya sebutkan…………….

c. Apakah saat ini ibu masih menyusui? Ya / Tidak/sudah berhenti menyusui

d. Apakah bayi sudah mendapatkan MP ASI? Ya / Tidak

e. Jika iya, sejak umur berapa bulan bayi ibu mendapat makanan/minuman/cairan
lain selain Air Susu Ibu (ASI) ?.........................bulan

f. Jika ibu sudah berhenti menyusui sejak bayi berumur.....................bulan,

Apa alasan utama ibu berhenti menyusui?
( ) Tidak sempat karena sibuk
( ) Berpergian keluar kota
( ) ASI sedikit
( ) Bayi menolak menyusui
( ) Ibu sakit
( ) Bayi Sakit
( ) Lainnya, sebutkan…………………
V. KESEHATAN BALITA (KHUSUS KELUARGA YANG MEMILIKI ART USIA 12-59
BULAN)
1. Apakah balita memiliki buku KIA saat ini?
Balita 1 Balita 2
Iya, menunjukan
Iya, tidak menunjukan karena
Tidak memiliki

2. Siapa yang menolong persalinan

Balita 1 Balita 2
a. tenaga kesehatan
(perawat/dokter/bidan)
b. bukan tenaga kesehatan
(dukun bayi)/bidan
kampung

3. Jenis persalinan
Balita 1 Balita 2
a. Spontan pervagina
b. Pervagina dengan
alat/tindakan
c. Operasi/SC

4. Berat badan waktu lahir

Balita 1 Balita 2
a. < 2500 gr
b. ≥ 2500-4000 gr ……………………………
c. > 4000 gram
d. Tidak tau / tidak
ditimbang

5. Imunisasi dasar yang diberikan pada pada saat bayi? cek pada KMS *jika ada
Balita 1Balita 2
HB 0 (0-7 hari)
BCG
Polio
DPT-HB-Hib 1
Polio 2
DPT-HB-Hib 2
Polio 3
DPT-HB-Hib 3
Polio 4
Campak
Tidak diimunisasi, sebutkan alasannya
Kesimpulan

Lengkap Tidak lengkap

6. Imunisasi Lanjutan pada balita (Balita usia ≥18 bulan) : cek pada KMS *jika ada
Imunisasi Lanjutan DPT-HB-Hib Balita
Lanjutan
1 Campak LanjutanBalita 2
 Tidak diimunisasi, alasannya……………….
Kesimpulan status imunisasi lanjutan

Lengkap
Belum lengkap
tidak lengkap

7. Apakah Agustus 2019 dan Feb 2020 balita ibu mendapatkan Vitamin A
Balita 1Balita 2
Ya Belum
Tidak, sebutkan alasannya

8. Dalam 12 bulan terakhir sampai dengan sekarang berapa kali balita dibawa ke
Posyandu balita ?
Balita 1 Balita 2
setiap bulan

tidak teratur

tidak pernah, …………………………… ……………………………

alasan

9. Status penimbangan balita *cek KMS jika aja

Balita 1 Balita 2
Naik Tidak naik

Tidak tahu/tidak ditimbang

10. Apakah saat balita masih menyusui

Balita 1 Balita 2
Ya Tidak

11. Umur berapa balita di sapih/tidak disusui ASI lagi?......................Bulan

Balita 1 ……………………….bln
Balita 2 ……………………….bln

VI. KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH (6-12 TAHUN)

1. Bagaimanakan pola makan anak?
a. ( ) teratur
b. ( ) tidak teratur

2. Apakah anak memiliki kebiasan jajan diluar? Ya / Tidak

3. Jika ya berapa kali frekuensinya dalam 1 (satu) minggu?.......................kali

 4. Apa Jenis jajan yang disukai anak tersebut? Sebutkan……………………………

5. Berat badan anak (berdasarkan Tabel BMI for Age menurut WHO
Berapa berat badan anak saat ini?.......................................................
Kesimpulan
a. ( ) normal
b. ( ) kurang
c. ( ) lebih

6. Apakah anak mendapatkan imunisasi tambahan?

a. Ya, sebutkan jenisnya…………………………………………………
b. Tidak

VII.KESEHATAN REMAJA
Pertanyaan 1 sd 6 untuk remaja putra maupun putri
1. Bagaimanakah pola makan remaja ?
Pola MakanRemaja I……………… Remaja II……………….

Teratur (3x sehari

Tidak teratur

2. Indeks Masa Tubuh……………………

Pola Makan Remaja II………… Remaja II
BB………… BB………….
TB………… TB………….
Kategori IMT
a. normal ( IMT 18,5 – 24,9)
b. ( ) kurang ( IMT <18,5)
c. ( ) lebih ( IMT > 25)

3. Apakah saat ini remaja menderita penyakit ?

Remaja I……………… Remaja II……………….

Ya Tidak

a. Ya
sebutkan…………………………………………………………………………
…
b. ( ) tidak

4. Sebutkan aktivitas di rumah yang rutin dikerjakan setiap hari :

a. Apakah melakukan olahraga rutin ? Ya / Tidak
b. Sebutkan jenis olahraga yang dilakukan rutin ? ...........................................

5. Riwayat Merokok, Alkohol dan Napza

a. Apakah saudara pernah merokok
: Ya / Tidak
b. Apakah saudara perokok aktif : Ya / Tidak
c. Umur berapa saudara mulai merokok
: Ya / Tidak
d. Apakah di rumah saudara ada yang merokok : Ya / Tidak
e. Apakah saudara pernah minum minuman beralkohol : Ya / Tidak
f. Umur berapa saudara minum minuman beralkohol.....................................tahun
 g. Apakah saudara pernah mengkonsumsi Narkoba ( Narkotika dan bahan/ obat
berbahaya ) ? : Ya / Tidak
6. Pernah mendapatkan informasi tentang kesehatan reproduksi sebagai berikut :
a. Sistem reproduksi manusia : Ya / Tidak
b. Kehamilan
: Ya / Tidak
c. HIV/ AIDS
: Ya / Tidak
d. Infeksi Menular Seksual lainnya : Ya / Tidak
e. Napza ( Narkotika, Alkohol, psikotropika dan Zat adiktif) : Ya / Tidak

Kesehatan Remaja Putri

1. Apakah remaja putri sudah mengalami haid : Sudah / Belum
2. Haid pertama kali pada usia :.....................tahun
3. Siklus Haid
a. Teratur : Ya / Tidak teratur
b. Siklus.............................................hari
c. Lamanya.............hari
d. Nyeri saat haid : ya / tidak
e. Keluhan lain saat haid : Ada / Tidak ada
f. Kebiasaan pada saat mengalami nyeri haid
Minum obat : Ya / tidak
Minum jamu : Ya / tidak
Lain-lain, sebutkan: .......................................................
4. Apakah pernah mendapatkan informasi tentang kebersihan saat haid
: Ya / Tidak
5. Apakah saudara pernah mendengar informasi tentang anemia : Ya / Tidak

6. Apakah saudara pernah ada keluhan terdapat benjolan pada payudara ? Ya / Tidak

7. Apakah saudara pernah mendapatkan informasi mengenai Pemeriksaan Payudara Sendiri

(Sadari) : Ya / Tidak

8. Apakah saudara mengalami hal berikut dalam 1 (Satu) bulan terakhir

No. Kondisi YaTidak
a. Sulit berkosentrasi pada saat belajar
b. Merasa sering Letih, lelah, lesu, lemah, lalai Mudah sakit
c. Apakah ada minum obat tambah darah ?
d. Apakah meminum obat tambah darah 1 tablet setiap minggu dan 1 tablet selama haid
e.

7. Apakah pernah mendapat tablet penambah darah untuk remaja putri ?

a. Ya
b. Tidak

8. Apakah pernah melakukan pemeriksaan Hb (kadar haemoglobin darah)?

a. ( ) ya, pernah. Jika Ya berapa kadarnya?................................
b. ( ) belum

9. Pernahkah diperiksa HB
a. Ya
b. Tidak

10. Jika Ya dimana periksa Hb-nya ?

 ( ) posyandu
( ) puskesmas
( ) rumah sakit
( ) lainnya, Di ………………………….

VIII. KESEHATAN LANSIA DALAM

KELUARGA
1. Apakah saat ini lansia sakit ?
Penyakit Lansia 1 Lansia 2
TBC
Hipertensi
Kencing manis
Gangguan jiwa
Katarak
Rematik
Pikun
Stroke
Lainnya sebutkan…………………………
tidak sakit

2. Apakah yang dilakukan keluarga ketika lansia sakit ?

Penyakit Lansia 1 Lansia 2
Dibawa ke pelayanan kesehatan
Dibawa ke tenaga non kesehatan (dukun, alternatif)
Diobati sendiri
Tidak periksa

3. Apakah lansia mengikuti Posyandu Lansia ?

Penyakit Lansia 1 Lansia 2
Ya rutin
Ya kadang-kadang
tidak, sebutkan alasannya

IX. KESEHATAN IBU HAMIL

F. Identitas
Ibu Suami
Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat

G. Data Kesehatan Ibu Hamil

1. Hari Pertama Haid
Terakhir……………………………………………………………..
Usia Kehamilan Saat ini dalam minggu…...........................*dihitung oleh
mahasiswa
a. ( ) Trimester I
b. ( ) Trimester II
 c. ( ) Trimester III

2. Ini merupakan kehamilan yang

a. ( ) pertama
b. ( ) kedua
c. ( ) ketiga
d. ( ) keempat
e. ( ) Kelima
f. ( ) Keenam dst

3. Kemana saja ibu memeriksakan kehamilan *jawaban bisa lebih dari 1

a. ( ) bidan...............kali
b. ( ) dokter..............kali
c. ( ) Bidan Kampung/dukun...............kali
d. ( ) tidak periksa, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan

4. Berapa kali ibu memeriksaan kehamilan dengan tenaga kesehatan

a. Trimester I......................Kali
b. Trimester II......................Kali
c. Trimester III.....................Kali
d. Tidak Pernah
5. Status Imunisasi TT
a. ( ) TT I
b. ( ) TT II
c. ( ) TT III
d. ( ) TT IV
e. ( ) TT V
6. Bila tidak mendapatkan imunisasi TT, sebutkan alasannya :
……………………………………………………………………………………
……….
7. Apakah ibu minum tablet besi ( Fe)
a. ( ) ya
b. ( ) tidak

8. Jika Iya berapa total tablet tambah darah yang sudah ibu konsumsi selama hamil
ini?......................Butir

9. Alasan ibu tidak minum tablet besi (Fe)

a. ( ) tidak suka
b. ( ) mual muntah karena kehamilan
c. ( ) Bosan
d. ( ) Lupa
e. ( ) Efek sampingnya (mual, sembelit)
f. ( ) Habis
g. Lain-lain sebutkan…………………………………………………………..

10. Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil

a. ( ) ya
b. ( ) tidak, apa alasan ibu tidak ikut

11. Jika Iya berapa kali ibu sudah ikut

a. Trimester I.............................Kali
 b. Trimester II............................kali
c. Trimester III............................kali

12. Apakah ibu memiliki buku KIA

a. Ya, dapat menunjukan
b. Ya, tidak dapat menunjukan
c. Tidak memiliki