MAKALAH

Dokumentasi kebidanan
Dosen Pengampuh: jumiati ,S,St.M,keb

Oleh

Novita darmianti
PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
FAKULTAS FMIPA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RIAU
2021
SOAP
Kasus I

Tinjauan kasus ibu hamil Ny. A berumur 28 tahun datang ke Puskesmas untuk periksa hamil
tanggal 7 Maret 2021. Hamil ini adalah kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus,
HPHT(hari pertama haid terakhir) : 28 Mei 2020. Ibu mengatakan pusing, lemas, pandangan
berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan ditemukan TD(Tekanan Darah): 100/90 mmhg,
S(suhu) : 36 oC, M : 80 x / mnt, Rr ³ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, konjungtiva pucat dan
DJJ(denyut jantung janin) 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri.

S = Subjek  Ny. A umur 28 tahun, periksa hamil tanggal 7 Maret 2021.Dengan keluhan pusing,
lemas, dan pandangan mata berkunang-kunang.Diketahui HDHT : 28 Mei 2021.

O = Objektif Kondisi ibu baik, kesadaran composmentis.Pemeriksaan TTVTD(tanda tanda vital dan

tekanan darah) = 100 / 90 mmHg M = 80 x / mntS = 36 oC Rr = 20 x / mnt. Pemeriksaan fisik Head to
toe. Pemeriksaan Palpasi

Leopold I = TFU(tinggi Fundus uteri) : 30 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada lentingan
(bokong janin).

Leopold II = - Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).

- Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan(punggung janin).

Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin).

Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian.Pemeriksaan Auskultasi DJJ : 144 x / mntPM : terdengar jelas,
2 jam dibawah pusat kiri ibuPemeriksaan Laboratorium Hb : 8 gram%

A = Assesment : G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 28 tahun Janin hidup tunggal intra uterin,
letak memanjang, presentasi kepala, PUKL 5/5 bagian Primuda dengan anemia ringan

P = Planning : Beritahu hasil pemeriksaan.Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan

perkerjaan yang terlalu berat.

Kasus II

Tinjauan kasus ibu hamil 24 tahun datang ke puskesmas untuk melahirkan,ibu mengatakan
keluhan kencing-kencing semakin sering,semakin lama semakin sakit hingga ibu ingin
mengejan.

S: mengeluh kencing-kencing semakin sering,semakin lama semakin sakit, ibu ingin mengejan.
O: perineum menonjol,anus membuka,Vaginal toucher:pembukaan 10cm,ketuban utuh,kepala
janin di hodge III,lender darah positif.

A: inpartu kala II awal

P: menyiapkan partus set,mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi
ibu,memimpin ibu mengejan,menolong kelahiran bayi.

Kasus III

Pasien pasca melahirkan,inu melahirkan sehari yang lalu di RS dengan kelahiran spontan dan ibu
ANC secara teratur.

S: ibu mengatakan bayi meyusui setiap 2-3jam,aktif,sudah BAB/BAK.

O: BB : 300gr,PB: 50cm,tanda-tanda vital normal,tidak ada kelainan Mayor,BAB/BAK

A: bayi aktif dan normal,ASI ibu baik.

P: memberikan vitamin penunjang bagi ibu.

SOAPIE
Kasus I

Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri pada luka jahitan post SC.

S : Pasien P3A0 mengeluh nyeri pada luka jahitan post SC 2 hari yang lalu dan mengigil.

O : TD 120/70 mmHg, N 80x/menit, RR 22x/menit, Suhu 38,30C, pada balutan luka terlihat
basah dan terdapat PUS( infeksi piogenik yang ditandai dengan peradangan organ yang biasanya
disebabkan oleh bakteri piogenik)

A : P3A0 post SC 2 hari dengan infeksi

P : Lakukan perawatan luka, pendidikan kesehatan makan tinggi kalori dan protein

I : Ganti balutan, pendidikan kesehatan nutrisi tinggi kalori dan protein

E : Luka masih bernanah.

Kasus II

Tinjauan kasus ibu hamil 24 tahun datang ke puskesmas untuk melahirkan,ibu mengatakan
keluhan kencing-kencing semakin sering,semakin lama semakin sakit hingga ibu ingin
mengejan.

S: mengeluh kencing-kencing semakin sering,semakin lama semakin sakit, ibu ingin mengejan.

O: perineum menonjol,anus membuka,Vaginal toucher:pembukaan 10cm,ketuban utuh,kepala

janin di hodge III,lender darah positif.

A: inpartu kala II awal

P: Siapkan partus set,pimpin persalinan.

I: menyiapkan partus set,mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi
ibu,memimpin ibu mengejan,menolong kelahiran bayi.

E: Bayi lahir spontan,Laki-laki,APGAR score 8(menilai kondisi kesehatan bayi baru lahir).

Kasus III

Pasien pasca melahirkan,inu melahirkan sehari yang lalu di RS dengan kelahiran spontan dan ibu
ANC secara teratur.

S: ibu mengatakan bayi meyusui setiap 2-3jam,aktif,sudah BAB/BAK.

O: BB : 300gr,PB: 50cm,tanda-tanda vital normal,tidak ada kelainan Mayor,BAB/BAK

A: bayi aktif dan normal,ASI ibu baik.

P: memberikan vitamin penunjang bagi ibu.

I: melakukan pemeriksaan berlanjut dan memberikan vitamin pada ibu

E: bayi sehat dan aktif,asi ibu pun sehat.

SOAPIER
Kasus 1

Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri pada luka jahitan post SC.

S : Pasien P3A0 mengeluh nyeri pada luka jahitan post SC 2 hari yang lalu dan mengigil.
O : TD 120/70 mmHg, N 80x/menit, RR 22x/menit, Suhu 38,30C, pada balutan luka terlihat
basah dan terdapat PUS( infeksi piogenik yang ditandai dengan peradangan organ yang biasanya
disebabkan oleh bakteri piogenik)

A : P3A0 post SC 2 hari dengan infeksi

P : Lakukan perawatan luka, pendidikan kesehatan makan tinggi kalori dan protein

I : Ganti balutan, pendidikan kesehatan nutrisi tinggi kalori dan protein

E : Luka masih bernanah.

R : Ganti balutan 2 kali/hari.

Kasus II

Ibu hamil dating ke klinik dengan keluhan cepat lelah, sering BAK, susah tidur, pegal-pegal pada
pinggang dan kaki, serta mata berkunang-kunang.

S : cepat lelah, sering BAK, susah tidur, pegal-pegal pada pinggang dan kaki, serta mata
berkunang-kunang.

O: G1 P0 A0 hamil 36 minggu, Djj 140 x, TD 110/70 mmHg, TFU 34 cm, dan Px lab Hb 7 gr
%

A : Ny. K umur 26 tahun G1 P0 A0 hamil 36 minggu janin 1 hidup intra uterin dengan anemia
berat

P : .1. Jelaskan pada ibu kondisinya saat ini

a. Ajarkan pada ibu cara menjaga kondisinya selama hamil

b. Berikan terapi

Tablet Fe : 2 x 1 tablet/ hari

Kalsium laktat : 3 x 1 tablet/hari

Vitamin B kompleks: 3 x 1 tablet/hari

Vitamin C : 3 x 1 hari

c. Anjurkan pada ibu cara mengkonsumsi zat besi

d. Evaluasi cara ibu mengkonsumsi zat besi

 e. Libatkan keluarga untuk memberikan dukungan psikologis pada ibu

2. Jelaskan pada ibu tentang kebutuhan gizi ibu hamil

a. Anjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi seimbang

b. Anjurkan pada ibu untuk makan sedikit tapi sering

c. Libatkan keluarga agar membantu ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi

seimbang

3. Anjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas yang berlebihan
dan berat

I : 1. Menjelaskan pada ibu kondisinya saat ini

a. Mengajarkan pada ibu cara menjaga kondisinya selama hamil

b. Memberikan terapi

Tablet Fe : 2 x 1 tablet/ hari

Kalsium laktat : 3 x 1 tablet/hari

Vitamin B kompleks: 3 x 1 tablet/hari

Vitamin C : 3 x 1 hari

c. Menganjurkan pada ibu cara mengkonsumsi zat besi

d. Mengevaluasi cara ibu mengkonsumsi zat besi

e. Melibatkan keluarga untuk memberikan dukungan psikologis pada ibu

2. Menjelaskan pada ibu tentang kebutuhan gizi ibu hamil

a. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi seimbang

b. Menganjurkan pada ibu untuk makan sedikit tapi sering

c. Melibatkan keluarga agar membantu ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi

seimbang

3. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup dan mengurangi aktifitas yang
berlebihan dan berat

E : 1. Ibu mengerti kondisinya saat ini

a. Ibu mengerti cara menjaga kondisinya selama hamil

 b. Ibu mau mengkonsumsi tablet Fe, kalsium laktat, vitamin B kompleks,
vitamin C 3 x 1 tablet/hari

c. Ibu mengerti cara mengkonumsi zat besi

d. Keluarga berjanji untuk memberikan bantuan psikologis pada ibu

2. Ibu mengerti tentang kebutuhan gizi pada ibu hamil

a. Ibu berjanji akan mengkonsumsi makanan gizi seimbang

b. Ibu mengatakan akan makan sedikit tapi sering

c. Keluarga berjanji akan membantu ibu untuk mengkonsumsi makanan gizi

seimbang

3. Ibu mengatakan akan istirahat yang cukup dan akan mengurangi aktifitas yang
berlebihan dan berat

R : 2 minggu kemudian ibu datang dan masih mengeluhkan hal yang sama seperti pada awal
kunjungan. ternyata setelah di lakukan pemeriksaan laboratorium di dapatkan Hb ibu 7,3 gr % ,
hal ini dapat menyebabkan kondisi ibu dan janin terganggu.

maka lakukan penanganan selanjutnya dengan pemberian transfusi darah kepada ibu dengan
segera.

Kasus III

Tinjauan kasus ibu hamil 24 tahun datang ke puskesmas untuk melahirkan,ibu mengatakan
keluhan kencing-kencing semakin sering,semakin lama semakin sakit hingga ibu ingin
mengejan.

S: mengeluh kencing-kencing semakin sering,semakin lama semakin sakit, ibu ingin mengejan.

O: perineum menonjol,anus membuka,Vaginal toucher:pembukaan 10cm,ketuban utuh,kepala

janin di hodge III,lender darah positif.

A: inpartu kala II awal

P: Siapkan partus set,pimpin persalinan.

I: menyiapkan partus set,mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi
ibu,memimpin ibu mengejan,menolong kelahiran bayi.

E: Bayi lahir spontan,Laki-laki,APGAR score 8(menilai kondisi kesehatan bayi baru lahir).
R: keesokan harinya ibu dating ke puskesmas untuk memeriksakan kesehatan anaknya,dan
kondisi anak kurang sehat,sehingga dilakukan penanganan dan pemberian obat oleh bidan.

SOAPIED
Kasus I

Tinjauan kasus ibu hamil 24 tahun datang ke puskesmas untuk melahirkan,ibu mengatakan
keluhan kencing-kencing semakin sering,semakin lama semakin sakit hingga ibu ingin
mengejan.

S: mengeluh kencing-kencing semakin sering,semakin lama semakin sakit, ibu ingin mengejan.

O: perineum menonjol,anus membuka,Vaginal toucher:pembukaan 10cm,ketuban utuh,kepala

janin di hodge III,lender darah positif.

A: inpartu kala II awal

P: Siapkan partus set,pimpin persalinan.

I: menyiapkan partus set,mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan nyaman bagi
ibu,memimpin ibu mengejan,menolong kelahiran bayi.

E: Bayi lahir spontan,Laki-laki,APGAR score 8(menilai kondisi kesehatan bayi baru lahir).

D: keluhan ibu menandakan ibu akan segera melahirkan sehingga bidan mengambil dan
melakukan persiapan melahirkan,bayi lahir normal dan jenis kelamin laki-laki.

S O A P I E
mengeluh perineum inpart Siapkan menyiapkan partus Bayi lahir
kencing- menonjol,anus u kala partus set,mengatur posisi spontan,Laki
kencing membuka,Vaginal II awal set,pimpin sesuai yang -laki,APGAR
semakin toucher:pembukaa persalinan diinginkan dan score
sering,semaki n 10cm,ketuban . nyaman bagi 8(menilai
n lama utuh,kepala janin ibu,memimpin ibu kondisi
semakin sakit, di hodge III,lender mengejan,menolon kesehatan
ibu ingin darah positif. g kelahiran bayi. bayi baru
mengejan. lahir).
Kasus II

Pasien datang kerumah sakit dengan keluhan nyeri pada luka jahitan post SC.

S : Pasien P3A0 mengeluh nyeri pada luka jahitan post SC 2 hari yang lalu dan mengigil.

O : TD 120/70 mmHg, N 80x/menit, RR 22x/menit, Suhu 38,30C, pada balutan luka terlihat
basah dan terdapat PUS( infeksi piogenik yang ditandai dengan peradangan organ yang biasanya
disebabkan oleh bakteri piogenik)

A : P3A0 post SC 2 hari dengan infeksi

P : Lakukan perawatan luka, pendidikan kesehatan makan tinggi kalori dan protein

I : Ganti balutan, pendidikan kesehatan nutrisi tinggi kalori dan protein

E : Luka masih bernanah.

D: seorang pasien dating dengan keluhan luka di bekas SC sehingga dokter memberikan
penanganan dan perawatan namun luka pasien masih bernanah dikemudian hari.

S O A P I E
Pasien P3A0 TD 120/70 P3A0 post Lakukan Ganti balutan, Luka masih
mengeluh mmHg, N SC 2 hari perawatan pendidikan bernanah.
nyeri pada 80x/menit, dengan luka, kesehatan
luka jahitan RR infeksi pendidikan nutrisi tinggi
post SC 2 hari 22x/menit, kesehatan kalori dan
yang lalu dan Suhu 38,30C, makan tinggi protein
mengigil. pada balutan kalori dan
luka terlihat protein
basah dan
terdapat PUS(
infeksi
piogenik yang
ditandai
dengan
peradangan
organ yang
biasanya
disebabkan
oleh bakteri
piogenik)
Kasus III

Pasien pasca melahirkan,inu melahirkan sehari yang lalu di RS dengan kelahiran spontan dan ibu
ANC secara teratur.

S: ibu mengatakan bayi meyusui setiap 2-3jam,aktif,sudah BAB/BAK.

O: BB : 300gr,PB: 50cm,tanda-tanda vital normal,tidak ada kelainan Mayor,BAB/BAK

A: bayi aktif dan normal,ASI ibu baik.

P: memberikan vitamin penunjang bagi ibu.

I: melakukan pemeriksaan berlanjut dan memberikan vitamin pada ibu

E: bayi sehat dan aktif,asi ibu pun sehat.

D: ibu melakukan cek kesehatan bayinya,dan setelah diperiksa bayi dalam kondisi baik dan
aktif,bidan memberikan vitamin untuk ibu dan pantauan selanjutnya bayi dan ibu dalam kondisi
sehat dan normal.

S O A P I E
ibu mengatakan ibu mengatakan bayi aktif memberikan melakukan bayi sehat
bayi meyusui bayi meyusui dan vitamin pemeriksaan dan
setiap 2- setiap 2- normal,ASI penunjang berlanjut dan aktif,asi ibu
3jam,aktif,suda 3jam,aktif,sudah ibu baik bagi ibu. memberikan pun sehat.
h BAB/BAK. BAB/BAK. vitamin pada
ibu

KESIMPULAN
Pada metode soap seorang bidan hanya melakukan tindakan tanpa disertai pemeriksaan
bekelanjutan seperti soapie,soapier,dan soapied.pada metode soapier bidan melakukan
pengecekan ulang atau peninjauan kembali pada pasien.pada metode soapied bidan diminta
untuk mendokumentasikan ulang hasil kerjanya.
DAFTAR PUSTAKA
JNPK-KR/ POGI. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan maternal Dan Neonatal.

Jakarta: JNPK-KR JNPK-KR/ POGI. 2007. Asuhan Persalinan Normal.

Jakarta: JNPK-KR Pusdiknakes-WHO-JNPIEGO. 2003. Konsep Asuhan Kebidanan.

Jakarta: Pusdiknakes -------------------------------------,2003, Asuhan Kebidanan Antenatal.

Jakarta: Pusdiknakes -------------------------------------,2003, Asuhan Kebidanan Intrapartum.

Jakarta: Pusdiknakes -------------------------------------,2003, Asuhan Kebidanan Postpartum.

Jakarta: Pusdiknakes -------------------------------------,2003, Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Jakarta: Pusdiknakes Rismalinda. 2014. Dokumentasi Kebidanan.

Jakarta: In-Media Wildan Moh, Hidayat Alimul AA, 2008. Dokumentasi Kebidanan.

Jakarta : Salemba Medika

THANK YOU