Dokumentasi

Kebidanan
Ismiyanti H. Achmad
Hello and welcome to
my Dokumentasi
Kebidanan Class!
Tujuan
Pembelajaran
Mahasiswa mampu
memahami
Prinsip Dokumentasi
Metode Dokumentasi
Rancangan Format
Dokumentasi
 1. Prinsip Dokumentasi

A B C D
Mengumpulkan Identifikasi Mengembangkan Pelaksanaan
data masalah rencana
atau E
diagnosis/ Eva
kebutuhan
Secara sistematis
Mengumpulkan
Mengumpulkan /memperbaharui data yang data
lengkap dan relevan
Melakukan pengkajian yang komprehensif
Mengumpulkan riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik.
Mengumpulkan data dasar awal lengkap,
bahkan jika ibu dan bayi baru mengalami
komplikasi yang mengharuskan mereka
mendapat konsultasi dokter sebagaibagian
dari penatalaksanaan kolaborasi
2. Mengidentifikasi masalah atau diagnosis atau
kebutuhan

Kata masalah dan diagnosis sama-sama digunakan karena

beberapa masalah tidak dapat didefinisikan sebagai sebuah
diagnosis.
Masalah sering kali berkaitan bagaimana ibu menghadapi
kenyataan tentang tentang diagnosinya dan ini sering kali bisa
diidentifikasi berdasarkan pengalaman bidan dalam mengenali
masalah seseorang.
Sebagai contoh, seorang wanita didiagnosis hamil, dan masalah
yang berhubungan adalah ia tidak menginginkan kehamilannya.
Contoh lain mengalami ketakutan menjelang persalinan.
3. Mengantisipasi masalah atau diagnosis atau kebutuhan

Langkah ini merupakan langkah sangat

penting dalam memberikan asuhan
kebidanan yang aman.
Mengevaluasi kebutuhan akan intervensi
dan/atau konsultasi bidan atau dokter
yang dibutuhkan dengan segera,
manajemen kolaborasi dengan anggota tim
tenaga kesehatan lain, sesuai dengan
kondisi yang diperlihatkan oleh ibu dan
bayi yang baru lahir
3. Mengantisipasi masalah atau diagnosis atau kebutuhan

Langkah ini mencerminkan sifat kesinambungan proses

penatalaksanaan, yang tidak hanya dilakukan selama
asuhan awal/kunjungan pranatal periodik, tetapi juga saat
bidan melakukan asuhan berkelanjutan bagi wanita
tersebut, misalnya saat wanita menjalani persalinan.
Data baru yang diperoleh terus dikaji dan kemudian
dievaluasi . beberapa data mengidikasikan sebuah situasi
kedaruratan, yang mengharuskan bidan mengambil
tindakan secara cepat untuk mempertahankan nyawa ibu
dan bayinya bisa dengan kolaborasi.
4. Mengembangkan sebuah rencana perawatan
kesehatan yang menyeluruh

Langkah ini mengembangkan sebuah rencana

asuhan yang menyeluruh.
Ditentukan dengan mangacu pada hasil langkah
sebelumnya.
Antisipasi bagi ibu atau orang tua tentang apa yang
akan terjadi selanjutnya.
Petunjuk antisipasi ini juga mencakup pendidikan
dan konseling kesehatan dan semua rujukan yang
dibutuhkan untuk mengatasi masalah sosial,
ekonomi, agama, keluarga, budaya ataup sikologis
Pelaksanaan
Langkah ini dapat dilakukan
secara keseluruhan oleh bidan
atau dilakukan sebagaian oleh
ibu atau orang tua, bidan, atau
anggota tim kesehatan lain.
Apabila tidak bisa melakukan
sendiri, bidan harus
memastikan bahwa
implementasi benar-benar
dilakukan.
Evaluasi
Merupakan tindakan untuk memeriksa
apakah rencan asuhan yang dilakuank benar-
benar telah mencapai tujuan, yaitu
memenuhi kebutuhan ibu
Mengevaluasi keefektifan perawat kesehatan
yang diberikan,
Mengolah kembali dengan tepat setiap aspek
perawatan yang belum efektif memulai
proses penatalaksanaan
SOAPIE SOAPIED SOAP
Subjektif Subjektif Subjektif
Objektif Objektif Objektif
Analisys Analisys Analisys
Planning Planning
Planning
Implementasi
Implementasi
Evaluasi
Evaluasi Dokumentasi
Reasesment
 Subjektif
● Keluhan
● Kekhawatiran
● Riwayat
● Identitas
Objektif Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Laboratorium

Rekam Medik

Keluarga
 Analisys Planning
● Diagnosis Berdasarkan hasil analisis,
● Masalah dan intrepretasi data dasar,
● Kebutuhan mengusahan kondisi pasien
yang optimal, ada kriteria
dan tujuan yang ingin
dicapai

Implementasi
Asuhan sesui rencana untuk
mengatasi masalah klien,
harus disetuju iklien, pasien
harus dilibatkan
Evaluation
Analisis yang telahdi capai,
jika kriteri atuju anti dakter
capai maka ada tindakan
alternatif
Reasesment
Perubahan rencana dengan cepat,
memperhatikan hasil evalusai dan
implementasi

Dokumentasi
Mendokumentasi seluruh langkah
Thank You!
Do you have any questions for
me before we go?