DOKUMENTASI ASUHAN

KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

PENGERTIAN

Peran bidan sebagai provider kesehatan di

masyarakat dalam pelayanan kebidanan kebidanan
yang bertanggung jawab dan profesional harus
mempunyai dokumentasi kebidanan terhadap
semua asuhan termasuk asuhan kehamilan.
LANGKAH I : PENGUMPULAN DATA
 Tahap ini dibutuhkan untuk menilai klien secara
keseluruhan. Pada tahap ini dikumpulkan semua
informasi yang akurat dan lengkap dari semua sumber
yang berkaitan dengan kondisi klien. untuk memperoleh
data dilakukan dengan cara anamnesa, pemeriksaan fisik
sesuai kebutuhan, dan pemeriksaan tanda vital,
pemeriksaan khusus dan pemeriksaan penunjang
LANGKAH II : INTERPRETASI DATA
 Data yang telah dikumpulkan diinterpretasikan
sehingga dapat merumuskan diagnosa dan
masalah yang spesifik. Rumusan diagnosa dan
masalah keduanya digunakan karena masalah
tidak didefinisikan seperti diagnosa tetapi
membutuhkan penanganan.
LANGKAH III : DIAGNOSA
POTENSIAL
 bidan dituntut tidak hanya merumusukan masalah
potensial yang akan terjadi tetapi juga merumuskan
tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosa potensial
tidak terjadi. Sehingga langkah ini bersifat antisipasi
yang rasional atau logis. Masalah potensial adalah
keluhan yang dirasakan atau dialami ibu yang bersifat
patologis. Antisipasi masalah potensial adalah mengatasi
masalah atau diagnosa potensial berdasarkan masalah
atau diagnosa yang diidentifikasi.
LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA
 Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan
atau dokter dan atau untuk dikonsultasikan atau
ditangani bersama dengan anggota lain sesuai dengan
kondisi klien. Tindakan segera dapat dilakukan secara
mandiri, secara kolaborasi, atau bersifat rujukan.
LANGKAH V : MENYUSUN RENCANA ASUHAN
YANG MENELURUH (INTERVENSI)
 Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh
ditentukan oleh langkah – langkah sebelumnya. Langkah ini
merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau
diagnosa yang telah diindentifikasi atau diantisipasi. Pada
langkah ini informasi data yang tidak lengkap dapat
dilengkapi. Rencana asuhan yang menyeluruh berkaitan
dengan pedoman antisipasi terhadap klien, semua keputusan
yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus
rasional dan benar – benar valid berdasarkan pengetahuan
dan teori.
LANGKAH VI : PELAKSANAAN
(IMPLEMENTASI)
 Rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan
pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan
aman. Dalam kondisi dimana bidan berkolaborasi,
keterlibatan bidan dalam manajemen asuhan bagi klien
adalah tetap bertanggung jawab terhadap terlaksananya
rencana asuhan bersama yang menyeluruh. Manajemen
yang efisien akan menyangkut waktu dan biaya serta
meningkatkan mutu asuhan klien.
LANGKAH VII : EVALUASI
 Mengevaluasi keefektifan dari asuhan yang telah
diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan
apakah benar – benar telah terpenuhi sesuai kebutuhan
sebagaimana yang telah diidentifikasi dalam diagnosa
dan masalah. Rencana tersebut dapat dianggap efektif
jika memang benar efektif dalam pelaksanaannya.
MODEL PENDOKUMENTASIAN

Model yang sering digunakan dalam asuhan

kebidanan adalah model pendokumentasian SOAP.
Model SOAP ini disarikan dari proses pemikiran
penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk
mendokumentasikan asuhan pasien dalam rekam
medik pasien sebagai catatan kemajuan
S = Subjektif
O = Objektif
A = Assessment
P = Planning
 S (DATA SUBJEKTIF)
Data Subjektif (S), merupakan pendokumentasian manajemen
kebidanan menurut Helen Varney langkah pertama (pengkajian
data), terutama data yang diperoleh melalui anamnesis. Data
subjektif ini berhubungan dengan masalah dari sudut pandang
pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya
yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan
berhubungan langsung dengan diagnosis. Data Subjektif ini
nantinya akan menguatkan diagnosis yang akan disusun
O (DATA OBJEKTIF)
Data Objektif (O) merupakan data yang diperoleh melalui hasil
observasi yang jujur dari pemeriksaan fisik pasien,
pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan diagnostik lain.
Catatan medik dan informasi dari keluarga atau orang lain
dapat dimasukkan dalam data objektif ini. Data ini akan
memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosis
A (ASSESSMENT)

Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi

(kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Analisis merupakan
pendokumentasian manajemen kebidanan meniurut Helen Varney
langkah kedua, ketiga dan keempat sehingga mencakup :
diagnosis kebidanan, masalah potensial serta perlunya
mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi
masalah potensial.
P (PLANNING)
Planning / perencanaan adalah membuat rencana asuhan disusun
berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. Rencana asuhan
ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien
seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya serta
harus bisa mencapai kriteria tujuan yang ingin dicapai dalam
batas waktu tertentu. Tindakan yang akan dilaksanakan harus
mampu membantu pasien mencapai kemajuan dan harus sesuai
dengan hasil kolaborasi tenaga kesehatan lain
PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN

 Reliability

Kemampuan mengapresiasikan data yang ada :

 Bidan dapat mencatat apa yang bisa dicatat
 Bidan akan mengukur apa yang bisa diukur
 Validity
Yaitu keakuratan
Misal : Bidan menjelaskan sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya.
Keakuratan data dapat diperoleh apabila seorang tenaga medis
berpedoman pada prinsip :
 Akurasi  mendekati nilai atau sumber data yang ada

 Presisi  pengukuran data kemballi harus sama dengan

pengukuran data sebelumnya
 Validitas Eksternal  sampel harus sesuai dengan
karakteristik data populasi yang kita teliti
 Validitas Internal  kemempuan orang yang melakukan
tugas, sensitifitas dari data diagnostik/alat laboratorium
ASPEK LEGAL DALAM DOKUMENTASI

 Harus dicantumkan identitas penulis (nama

terang dan tanda tangan)
 Harus memuat identitas pasien

 Harus dicantumkan waktu dan tempat (tanggal

dan jam)
 Stempel (personel dan institusional)
KASUS
 Ny. L berumur 23 tahun datang ke klinik bidan untuk
periksa hamil tanggal 11 januari 2013. hamil ini adalah
kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus,
HPHT : 22 april 2012. Ibu mengatakan pusing, lemas,
pandangan berkunang-kunang. Dari hasil pemeriksaan
ditemukan TD : 100/60 mmhg, T: 36 oC, N : 80 x / mnt,
Rr “ 20 x / mnt, Hb : 8 gram%, konjungtiva pucat dan
DJJ 144 x / mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah
kiri.
S:
Ny. L
TERIMA KASIH