TUGAS TERSTRUKTUR

DOKUMENTASI KEBIDANAN

Dosen Pengampu : Umi Fania Julianti S.ST.M.Kes

Disusun Oleh :
Fristy Melinda Diazi (19983)

AKADEMI KEBIDANAN SINGKAWANG

YAYASAN WIRA BHAKTI INDONESIA
TAHUN AKADEMIK 2019/2020
 1. Pengertian konsep manajemen kebidanan dan
asuhan kebidanan :
Manajemen kebidanan adalah suatu metode proses berfikir logis sistematis dalam
member asuhan kebidanan, agar menguntungkan kedua belah pihak baik klien maupun
pemberi asuhan. Oleh karena itu, manajemen kebidanan merupakan alur fikir bagi
seorang bidan dalam memberikan arah/kerangka dalam menangani kasus yang menjadi
tanggung jawabnya.
Manajemen kebidanan merupakan proses pemecahan masalah yang digunakan
sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah,
temuan-temuan, keterampilan suatu keputusan yang berfokus pada klien.
Asuhan kebidanan adalah Asuhan yang diberiakan oleh bidan harus dicatat secara benar,
singkat, jelas, logis dan sistematis sesuai dengan metode pendokumentasian.
Dokumentasi sangat penting artinya baik bagi pemberi asuhan maupun penerima
pelayanan asuhan kebidanan, dan dapat digunakan sebagai data otentik bahwa asuhan
telah dilaksanakan.
Bidan sebagai tenaga kesehatan yang professional memberikan asuhan kepada klien
memiliki kewajiban memberikan asuhan untuk menyelamatkan ibu dan anak dari
gangguan kesehatan. Asuhan yang dimaksud adalah asuhan kebidanan. Secara definitive,
asuhan kebidanan dapat diartikan sebagai bantuan yang diberikan oleh bidan kepada
individu ibu atau anak. Asuhan kebidanan merupakan bagian dari pelayanan kesehatan
yang diarahkan untuk mewujudakan kesehatan kelaurga dalam rangka tercapainya
keluarga kecil bahagia sejahtera.
Untuk melaksanakan asuhan tersebut digunakan metode dan pendekatan yang disebut
manajemen kebidanan. Metode dan pendekatan digunakan untuk mendalami
permasalahan yang dialami oleh klien, dan kemudian merumuskan permasalahan tersebut
serta akhirnya mengambil langkah pemecahannya. Manajemen kebidanan membantu
proses berfikir bidan dalam melaksanakan asuhan dan pelayanan kebidanan.
Dalam melaksanakan tugasnya pada pelayanan kebidanan, seorang bidan melakukan
pendekatan dengan metode pemecahan masalah yang dikenal dengan manajemen
kebidanan.
 2. Prinsip-prinsip proses manajeman kebidanan menurut
ACNM:
Proses manajemen kebidanan sesuai dengan standar yang dikeluarkan oleh American
College Nurse
Midwife (ACNM) terdiri dari :
1. Secara sistematis mengumpulkan data dan memperbaharui data yang lengkap dan
relevan dengan melakukan pengajian yang komprehensif terhadap kesehatan setiap
klien,termasuk mengupulkan riwayat kesehatan dan pemeriksa fisik.
2. Mengidentifikasi masalah dan membuat diagnosa berdasarkan interprestasi data
dasar.
3. Mengindentifikasi kebutuhan terhadap asuhan kesehatan dalam menyelesaikan
masalah dan merumuskan tujuan asuhan kesehatan bersama klen.
4. Memberi informasi dan support sehingga klien dapat membuat keputusan dan
bertanggungjawab terhadap kesehatannya.
5. Membuat rencana asuhan yang komprehensif bersama klien.
6. Secara pribadi bertanggungjawab terthadap implementasi rencana individual.
7. Melakukan konsultasi,perencanaan dan melaksanakan manajemen dengan
berkolaborasi dan merujuk klien untuk mendapatkan asuhan selanjutnya.
8. Merencanakan manajemen   terhadap komplikasi tertentu,dalam situasi darurat dan
bila ada penyimpangan dari keadaan normal.
9. Melakukan evaluasi bersama klien terhadap pencapaian asuhan kesehatan dan
merevisi rencana asuhan sesuai dengan kebutuhan.
3. Jelaskan 7 langkah manjemen kebidanan menurut
varney
Langkah I (pertama) : Pengumpulan Data Dasar
Pada langkah pertama ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang
diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu:
♠ Riwayat kesehatan
♠ pemeriksaan fisik pada kesehatan
♠ Meninjau catatan terbaru atau catatan sebelumnya
♠ Meninjau data laboratorium dan membandingkan dengan hasil studi

Pada langkah pertama ini dikumpulakan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang
berkaitan dengan kondisi klien. Bidan mengumpulkan data dasar awal yang lengkap. Bila klien
mengalami komplikasi yang perlu dikonsultasikan kepada dokter dalam manajemen kolaborasi
bidan akan melakukan konsultasi.
Langkah II (kedua): Interpretasi Data Dasar
Pada langkah ini dilakukan interpretasi data yang benar terhadap diagnosa atau masalah dan
kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Data
dasar yang sudah dikumpulkan di interpretasikan sehingga ditemukan masalah atau diagnosa
yang spesifik. Masalah sering berkaitan dengan pengalaman wanita yang di identifikasikan oleh
bidan. Masalah ini sering menyertai diagnosa. Sebagai contoh yaitu wanita pada trimester ketiga
merasa takut terhadap proses persalinan dan persalinan yang sudah tidak dapat ditunda lagi.
Perasaan takut tidak termasuk dalam kategori “nomenklatur standar diagnosa” tetapi tentu akan
menciptakan suatu masalah yang membutuhkan pengkajian lebih lanjut dan memerlukan suatu
perencanaan untuk mengurangi rasa sakit.

Langkah III (ketiga): Mengidentifikasikan diagnosa atau masalah Potensial

Pada langkah ini kita mengidentifikasikan masalah atau diagnosa potensial lain berdasarkan
rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi,
bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien, bidan diharapkan dapat
bersiap-siap bila diagnosa atu masalah potensial benar-benar terjadi.

Langkah IV (keempat): Mengidentifikasi dan Menetapkan Kebutuhan yang Memerlukan

Penanganan segera
Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/atau untuk dikonsultasikan
atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai kondisi klien.

Langkah keempat mencerminkan kesinambunagan dari proses manajemen kebidanan. Jadi

manajemen bukan hanya selama asuhan primer periodik atau kunjungan prenatal saja, tetapi juga
selama wanita tersebut bersama bidan terus menerus, misalnya pada waktu wanita tersebut dalam
persalinan.
Data baru mungkin saja perlu dikumpulkan dan dievaluasi. Beberapa data mungkin
mengindikasikan situasi yang gawat dimana bidan harus bertindak segera untuk kepentingan
keselamatan jiwa ibu atau anak (misalnya, perdarahan kala III atau perdarahan segera setelah
lahir, distocia bahu, atau nilai APGAR yang rendah).
Dari data yang dikumpulkan dapat menunjukan satu situasi yang memerlukan tindakan segera
sementara yang lain harus menunggu intervensi dari seorang dokter, misalnya prolaps tali pusat.
Situasi lainya bisa saja tidak merupakan kegawatan tetapi memerlukan konsultasi atau kolaborasi
dengan dokter.

Langkah V(kelima) : Merencanakan Asuhan yang menyeluruh

Pada langkah ini direncanakan asuahan yang menyeluruh ditentukan oleh langkah-langkah
sebelumnya.
Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap diagnosa atau masalah yang telah
diidentifikasi atau diantisipasi, pada langkah ini informasi/ data dasar yang tidak lengkap dapat
dilengkapi.
Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari
kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan tetapi juga dari kerangka pedoman
antisipasi terhadap wanita tersebut seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya apakah
diberikan penyuluhan, konseling, dan apakah merujuk klien bila ada masalah-masalah yg
berkaitan dengan sosial ekonomi,kultur atau masalah psikologis.
Semua keputusan yg dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar- benar
valid berdasarkan pengetahuan dan teori yg up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa
yang akan atau tidak akan dilakukan oleh klien.

Langkah VI(keenam) : Melaksanaan perencanaan

Pada langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah
ke 5 dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini bisa dilakukan oleh bidan atau
sebagian dilakukan oleh bidan dan sebagian lagi oleh klien, atau anggota tim kesehatan yang lain.
Jika bidan tidak melakukanya sendiri ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan
pelaksanaanya. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya serta meningkatkan
mutu dari asuhan klien.

Langkah VII(Terakhir) : Evaluasi

Pada langkah ke-7 ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi
pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai dengan
sebagaimana telah diidentifikasi didalam masalah dan diagnosa. Rencana tersebut dapat dianggap
efektif jika memang benar efektif dalam pelaksananya. Ada kemungkinan bahwa sebagian
rencana tersebut telah efektif sedang sebagian belum efektif.
4. Sebutkan dan jelaskan standar asuhan kebidanan
menurut keputusan kemeneke no.
938/menkes/SK/VII/2007!

STANDAR I :Pengkajian
a. Pernyataan standar
Bidan mengumpulkan informasi yang akurat, relevan dan lengkap dari semua sumber yang
berkaitan dengan kondisi klien
b. Kriteria pengkajian
•Data tetap akurat dan lengkap
•Terdiri dari data subyektif (hasil anamnese; biodata, keluhan utama, riwayat obstetrik, riwayat
kesehatan dan latar belakang sosial budaya)
•Data obyektif (hasil pemeriksaan fisik, psikologis dan pemeriksaan penunjang)
•
STANDAR II :Perumusan diagnosa dan atau masalah kebidanan
a. Pernyataan standar
Bidan m’analisa data yg diperoleh pd pengkajian, menginteprestasikannya secara akurat &
logis u/ menegakkan diagnosa & masalah kebidanan yg tepat
b. Kriteria perumusan diagnosa dan atau masalah
•Diagnosa sesuai dengan nomenklatur kebidanan
•Masalah dirumuskan sesuai dengan kmondisi klien
•Dapat diselesaikan dgn asuhan kebidanan secara mandiri, kolaborasi, & rujukan
•
•
STANDAR III :Perencanaan
a. Pernyataan standar
Bidan meencanakan asuhan kebidanan berdasarkan diagnosa & masalah yang ditegakkan
b. Kriteria perencanaan
1. Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi klien: tindakan segera,
tindakan antisipasi, & asuhan secara komprehensif
2. Melibatkan klien/ pasien dan atau keluarga
3. Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya klien/ keluarga
4. Memilih tindakan yg aman sesuai kondisi & kebutuhan klien berdasarkan evidence based &
memastikan bahwa asuhan yang diberikan bermanfaat bagi klien
5. Pertimbangan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumber daya serta fasilitas yang ada
•
STANDAR IV :Implementasi
a. Pernyataan standar
Bidan melaksanakan asuhan kebidanan scr komprehensif, efektif, & aman b’dasarkan
evidence based kpd klien/ pasien, dlm bentuk upaya promotif, preventif, kuratif & rehabilitatif.
Dilaksanakan scr mandiri, kolaborasi & rujukan
b. Kriteria
1. M’perhatikan keunikan klien sbg makhluk bio-psiko-sosial-spiritual-kultural
2. Setiap tindakan asuhan hrs m’dapatkan p’setujuan dr klien a/ keluarganya (infom consent)
3. Melakuakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based
4. Melibatkan klien/ pasien dalam setiap tindakan
5. Menjaga privasi klien/pasien
6. Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi
7. Mengikuti perkembangan kondisi klien secara b’kesinambungan
8. Menggunakan sumber daya & fasilitas yg ada & sesuai
9. Melakukan tindakan sesuai standar
10.Mencatat semua tindakan yg telah dilakukan
•
STANDAR V :Evaluasi
a. Pernyataan standar
Bidan melakukan evaluasi secara sistimatis & berkesinambungan untuk melihat keefektifan
dari asuhan yang sudah diberikan sesuai dengan perubahan perkembangan kondisi klien
b. Kriteria evaluasi
1. Penilaian dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai dengan kondisi klien
 2. Hasil evaluasi segera di catat dan dikomunikasikan pada klien dan keluarga
3. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar
4. Hasil evaluasi ditindaklanjuti sesuai dgn kondisi klien/ pasien
•
STANDAR VI : Pencatatan asuhan kebidanan
a. Pernyataan standar
bidan melakukan p’catatan scr lengkap, akurat, singkat & jelas mengenai keadaan/kelainan yg
ditemukan & dilakukan dlm memberikan asuhan kebidanan
b. kriteria pencatatan asuhan kebidanan
1. Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pd formulir yg tersedia (rekam
medis, KMS, status pasien, buku KIA)
2. ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP
3. S adalah data subyektif, mencatat hasil anamnesa
4. O adalah data Obyektif mencatat Diagnose & masalah kebidanan
5. A adalah hasil analisa, mencatat dignose & masalah kebidanan
6.P ad penatalaksanaan, m’catat seluruh perencanaan & penatalaksanaan yg sudah dilakukan
seperti tindakan antisipasi, tindakan segera, tindakan scr komprehensif, penyuluhan, dukungan,
kolaborasi, evaluasi/followw up & rujukan

5. Uraikan pendokumentasian dengan teknik SOAPIER

S= Subjektif
Data subjektif adalah data yang diperoleh dari sudut pandang pasien atau segala
bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien.
Pada pasien bisu maka dibagian data belakang “S” diberi kode”0” atau “X”.
O=Objektif
Data objektif merupakan data yag diperoleh dari hasil pemeriksaan / observasi

bidan atau tenaga kesehatan lain. Yang termasuk dalam data objektif meliputi
pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium, atapu pemeriksaan
diagnostik lainnya.
A=Assesment
Assesment merupakan pendokumentasian dari hasil analisa data subjektif dan
data objektif. Analisa yang cepat dan akurat sangat diperlukan guna pengambilan
keputusan / tindakan yang tepat.
P=Planning
Planning (Perencanaan) adalah rencana yang dibuat berdasarkan hasil analisa.
Rencana asuhan ini meliputi rencana saat ini dan akan datang.
I=Implementation
Implementation (Pelaksanaan ) merupakan tindakan yang harus dilakukan sesuai
perencanaan. Dalam melakukan tindakan harus disetujui oleh pasien kecuali
tidak dilaksanakan.
E=Evaluation
Evaluation merupakan hal penting untuk menilai ketepatan tindakan dan
kefektifan asuhan yang telah diberikan bidan. Jika tujuan tindakan tidak tercapai
maka pr mencapai tujuan.
R=Revised
Revised (revisi) adalah perubahan rencana asuhan kebidanan berdasar hasil
evaluasi guna tercapainya tujuan asuhan.
Contoh :
S : Pasien P3A0 mengeluh nyeri pada luka jahitan post SC 2 hari yang lalu dan
mengigil.
O : TD 120/70 mmHg, N 80x/menit, RR 22x/menit, Suhu 38,30C, pada balutan
luka terlihat basah dan terdapat PUS.
A : P3A0 post SC 2 hari dengan infeksi
P : Lakukan perawatan luka, pendidikan kesehatan makan tinggi kalori dan
protein
I : Ganti balutan, pendidikan kesehatan nutrisi tinggi kalori dan protein
E : Luka masih bernanah
R : Ganti balutan 2 kali/hari
SOAPIE
S= Subjektif
Data subjektif adalah data yang diperoleh dari sudut pandang pasien atau segala
bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien.
Pada pasien bisu maka dibagian data belakang “S” diberi kode”0” atau “X”.
oses evaluasi digunakan sebagai dasar tindakan alternatif lain guna
O=Objektif
Data objektif merupakan data yag diperoleh dari hasil pemeriksaan / observasi
bidan atau tenaga kesehatan lain. Yang termasuk dalam data objektif meliputi
pemeriksaan fisik pasien, pemeriksaan laboratorium, atapu pemeriksaan
diagnostik lainnya.
A=Assesment
Assesment merupakan pendokumentasian dari hasil analisa data subjektif dan
data objektif. Analisa yang cepat dan akurat sangat diperlukan guna pengambilan
keputusan / tindakan yang tepat.
P=Planning
Planning (Perencanaan) adalah rencana yang dibuat berdasarkan hasil analisa.
Rencana asuhan ini meliputi rencana saat ini dan akan datang.
I=Implementation
Implementation (Pelaksanaan ) merupakan tindakan yang harus dilakukan sesuai
perencanaan. Dalam melakukan tindakan harus disetujui oleh pasien kecuali
tidak dilaksanakan.