Pengertian

Metode pendokumentasian pada Kebidanan merupakan implementasi dari pola pikir

manajemen kebidanan. Ada beberapa metode pendokumentasian yang dapat dilakukan, salah
satunya adalah SOAPIER.

Prinsip dokumentasi SOAPIER merupakan singkatan dari:

S : DATA SUBJEKTIF
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa. Pada orang yang bisu, dibagian data dibelakang S diberi
tanda 0 atau X ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.

O : DATA OBJEKTIF
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan
diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil
Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan informasi dari keluarga atau orang
lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan
menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan

A : ANALISA/ASSESMENT
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif
maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah
dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara
terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik. Sering
menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan
menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil
tindakan yang tepat.

Kesimpulan yang di ambil berdasarkan data objektif dan subjektif
a. Diagnosa / masalah
b. Antisipasi Diagnosa / masalah potensial
c. perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter
P : PLANING/PERENCANAAN
Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan
tercapainya kondisi pasien yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang
harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien
mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.

I : IMPLEMENTASI
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien.
Tindakan ini harus disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan
keselamatan klien. Oleh karena itu klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses
ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.

E : EVALUASAI
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai
keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari
ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi
dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga mencapai tujuan.

R : REASSESSMENT
Melakukan pengumpulan data kembali, jika hasil pelaksanaan tindakan tidak sesuai
dengan yang diharapkan. Apakah rencana asuhan akan dirubah.

Contoh :

TANGGAL JAM SOAPIER
30 Juni 2009 14.00
14.40
S: Mengeluh kenceng-kenceng semakin sering
semakin lama dan semakin sakit. Ibu ingin
mengejan
O: Perineum menonjol, anus membuka, Vaginal
Touccher: pembukaan 10 cm, ketuban utuh,
kepala janin di Hodge 3, lendir darah positif
A: Inpartu kala II awal
P: Siapkan partus set, pimpin persalinan
I : Menyiapkan partus set, mengatur posisi ssi yg
diinginkan dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu
mengejan, menolong ,elahiran bayi.
E: Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR Score 8, ibu
Inpartu Kala III awal
R: Manajemen aktif Kala III





Bab. 3
PENUTUP

KESIMPULAN

Dokumentasi merupakan Tindakan untuk mendokumentasikan seluruh langkah yang
sudah dilakukan. Urutan kejadian sejak pasien datang ke sebuah institusi pelayanan
kesehatan, sampai pasien pulang (sembuh/pulang paksa).
Sedangkan Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan
pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan
semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (Bidan,dokter,perawat
dan petugas kesehatan lain).

Prinsip pendokumentasian SOAPIER merupakan singkatan dari :
S : Subjektif
O : Objektif
A : Assessment
P : Planning
I : Implementasi
E : Eveluasi
R : Reassessment

Saran :
a. Dalam melakukan pengkajian perlu di lakukan komunikasi terapeutik yang baik dengan
klien sehingga dapat diperoleh data yang lengkap.
b. Menganalisa data secara cermat itu perlu untuk membuat diagnosa masalah
dengan tepat.
c. Lakukan pendekatan yang baik kepada klien untuk mempermudah penkajian.