Metode Pendokumentasian

Kelompok 1:
1. Biantari Alika Maharani (2020E1D001)
2. Fariani (2020E1D002)
3. Petronela Rada Ate (2020E1D004)
4. Veni Saputri (2020E1D006)
5. Yuyun Gustiana (2020E1D007)
6. Annisa (2020E1D008)
7. Aristaviana Ngongo (2020E1D009)
8. Arni Pazlina (2020E1D010)
9. Erika Ala Azzaiyat (2020E1D011)

UNIVERSITAS MUHAMMADDIYAH MATARAM

2020/2021
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang
dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga
kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan
data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang sah.
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harusd idokumentasikan yaitu segala asuhan atau
tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga
berencana.
B. Tujuan Dokumentasi
 Sebagai sarana komunikasi.
 Sebagai sarana tanggung jawab dan tanggung gugat.
 Sebagai sarana informasi statistik.
 Sebagai sarana pendidikan.
 Sebagai sumber data penelitian.
 Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
 Sebagai sumber data perencanaan asuhan kebidanan berkelanjutan.

C. Manfaat Dokumentasi
Informasi yang lengkap dalam sebuah dokumentasi memungkinkan pasien untuk
mendapatkan perawatan yang diinginkan dan memungkinkan dokter menegakkan diagnosis
yang tepat sebagai dasar untuk pengobatan yang tepat pula. Dalam kegiatan penelitian,
informasi yang lengkap dalam sebuah dokumentasi mengandung sumber materi ilmiah yang
dipercaya.
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Metode SOAP (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning)

SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah
pasien yang terdapat pada catatan kebidanan.
Konsep SOAP adalah:

1. S: Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S
diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat
diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa
sebagai langkah I Varney.

2. O: Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.
Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar
X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan
akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

3. A: Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan
data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam
mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan
dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan
data objektif dalam suatu identifikasi:
 Diagnosa/masalah
 Antisipasi diagnosa/masalah
 Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

4. P: Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang
ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus
membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus
mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan

berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney.

Perencanaan ini meliputi:

 Rencana konsultasi
 Rencana tes diagnostic/laboratorium
 Rencana rujukan (bila diperlukan)
 Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling
 Rencana follow up/tindak lanjut.

B. Metode SOAPIE (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi)

Di dalam metode SOAPIE, S adalah data subjektif, O adalah data objektif, A adalah analysis,
P adalah planning, I adalah implementation dan E adalah evaluation.

1. S: Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S
diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat
diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa
sebagai langkah I Varney.

2. O: Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.
Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar
X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan
akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.
3. A: Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan
data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam
mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan
dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan
data objektif dalam suatu identifikasi:
 Diagnosa/masalah
 Antisipasi diagnosa/masalah
 Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

4. P: Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang
ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus
membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus
mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan

berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney.

Perencanaan ini meliputi:

 Rencana konsultasi
 Rencana tes diagnostic/laboratorium
 Rencana rujukan (bila diperlukan)
 Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling
 Rencana follow up/tindak lanjut.

5. I: Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau
mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus
sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
Catatan ini sebagai langkah VI Varney.
6. E: Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses
evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat
mencapai tujuan.
Catatan ini sebagai langkah VII Varney.

C. Metode SOAPIER (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi,

Reassesment)
Dalam pendokumentasian metode SOAPIER, S adalah data Subjektif, O adalah data
Objektif, A adalah Analysis/Assessment, P adalah Planning, I adalah Implementation, E adalah
Evaluation dan R adalah Revised/Reassessment.

1. S: Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S
diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat
diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa
sebagai langkah I Varney.

2. O: Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.
Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar
X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan
akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

3. A: Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan
data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam
mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan
dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan
data objektif dalam suatu identifikasi:
 Diagnosa/masalah
 Antisipasi diagnosa/masalah
 Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

4. P: Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang
ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus
membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus
mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan

berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney.

Perencanaan ini meliputi:

 Rencana konsultasi
 Rencana tes diagnostic/laboratorium
 Rencana rujukan (bila diperlukan)
 Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling
 Rencana follow up/tindak lanjut.

5. I: Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau
mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus
sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
Catatan ini sebagai langkah VI Varney.

6. E: Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses
evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat
mencapai tujuan.
Catatan ini sebagai langkah VII Varney.
7. Revised/Reassesment
Revised/revisi, adalah mencerminkan perubahan rencana asuhan dengan cepat,
memperhatikan hasil evaluasi, serta implementasi yang telah dilakukan. Hasil evaluasi dapat
dijadikan petunjuk perlu tidaknya melakukan perubahan rencana dari awal maupun perlu
tidaknya melakukan tindakan kolaburasi baru atau rujukan. Implementasi yang sesuai dangan
rencana, berdasarkan prioritas dan kebutuhan klien, akan mengoptimalkan hasil yang akan
dicapai. Hal yang harus diperhatikan dalam revisi adalah pencapaian target dalam waktu yang
tidak lama (Muslihatun, Mufdlilah dan Setiyawati, 2009).

D. Metode SOAPIED (Subjektif, Objektif, Assessment, Planning, Implementasi, Evaluasi,

Dokumentasi)
Di dalam metode SOAPIED, S adalah data subjektif, O adalah data objektif, A adalah
analysis, P adalah planning, I adalah implementation, E adalah evaluation, dan D adalah
documentation. Sekarang kita akan membahas satu persatu langkah metode SOAPIED.
1. S: Subyektif
Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien
mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S
diberi tanda “Nol” atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat
diperoleh dari orang tua. Data subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa
sebagai langkah I Varney.

2. O: Obyektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa.
Data phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar
X, rekaman CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan
akan menjadi komponen penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung
asuhan atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

3. A: Assesment
Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan
data atau informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering
diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam
mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan
dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang tepat.
Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan
data objektif dalam suatu identifikasi:
 Diagnosa/masalah
 Antisipasi diagnosa/masalah
 Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

4. P: Plan/ Planning
Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang
ini untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga/mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari
kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus
membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus
mendukung rencana dokter bila itu dalam manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan

berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney.

Perencanaan ini meliputi:

 Rencana konsultasi
 Rencana tes diagnostic/laboratorium
 Rencana rujukan (bila diperlukan)
 Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling
 Rencana follow up/tindak lanjut.

5. I: Intervensi/implementasi
Catatan ini merupakan pelaksanaan rencana tindakan untuk mengatasi masalah, keluhan atau
mencapai tujuan pasien (persalinan). Tindakan ini harus disetujui oleh pasien kecuali bila tidak
dilaksanakan akan membahayakan keselamatan pasien. Oleh karena itu, pilihan pasien harus
sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Apabila kondisi pasien berubah, intervensi
mungkin juga harus berubah atau disesuaikan.
Catatan ini sebagai langkah VI Varney.
6. E: Evaluasi
Catatan ini merupakan tafsiran/ penilaian dari efek tentang tindakan yang telah diambil yaitu
penting untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan. Analisa dari hasil yang dicapai
menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan. Kalau kriteria tujuan tidak tercapai, proses
evaluasi dapat menjaddi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga dapat
mencapai tujuan.
Catatan ini sebagai langkah VII Varney.
7. Revised/Reassesment
 Revised/revisi, adalah mencerminkan perubahan rencana asuhan dengan cepat,
memperhatikan hasil evaluasi, serta implementasi yang telah dilakukan. Hasil evaluasi dapat
dijadikan petunjuk perlu tidaknya melakukan perubahan rencana dari awal maupun perlu
tidaknya melakukan tindakan kolaburasi baru atau rujukan. Implementasi yang sesuai dangan
rencana, berdasarkan prioritas dan kebutuhan klien, akan mengoptimalkan hasil yang akan
dicapai. Hal yang harus diperhatikan dalam revisi adalah pencapaian target dalam waktu yang
tidak lama (Muslihatun, Mufdlilah dan Setiyawati, 2009).
8. Documentation
Documentation/dokumentasi adalah tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan
yang sudah dilakukan. Kalau Anda baca di metode dokumentasi yang lain (SOAPIER, SOAPIE
dan SOAP) tindakan mendokumentasikan juga dilaksanakan. Dalam metode SOAPIED ini,
langkah dokumentasi lebih dieksplisitkan (dilihatkan), agar terlihat gambaran urutan kejadian
asuhan kebidanan yang telah diterima klien. Urutan kejadian sejak klien datang ke sebuah tempat
layananan kesehatan, sampai pulang (dalam keadaan sembuh, pulang paksa (APS) atau alasan
lain) kemudian didokumentasikan secara utuh.
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan

Dokumentasi kebidanan digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien dan
semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Dokumentasi juga berperan
sebagai pengumpul, penyimpan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan sejumlah fakta
yang penting secara terus menerus pada suatu waktu terhadap sejumlah kejadian.
Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat
dijadikan bukti dalam persoalan hukum.Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dari
berbagai aspek, diantaranya aspek hokum.Semua catatan informasi tentang klien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum.Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan
profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu.

DAFTAR PUSTAKA
Buku “Dokumentasi Kebidanan” karya Sih Rini Handayani & Triwik Sri Mulyati
http://bppsdmk.kemkes.go.id/pusdiksdmk/wp-content/uploads/2017/11/DAFIS-DAN-
DOKUMENTASI-KEBIDANAN.pdf
http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/2011/05/makalah-metode-dokumentasi-
kebidanan.html
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Aristaviana Ngongo (2020E1D009)

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY.” M “

DENGAN POST PARTUM HARI KEDUA
DI RUANG NIFAS PUSKESMAS “T,K”
TANGGAL 14 APRIL 2021

1.SUBYEKTIF ( S )
-Ibu mengatakan :
a. Nama ibu : Ny,M
b. Umur : “30 Tahun”
c. Agama : “Kristen”
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Alamat : Perumnas Jln Kersa Raya Gang 12 Nmr 21
g. Nama Suami : Tn “B”
h. Umur : 32 Tahun
i. Agama : Kristen
j. Pendidikan : SMP
k. Pekerjaan : Buruh
l. Alamat : Lombok Timur
a. Ibu datang dipuskesmas dengan
keluhan lemas dan pusing
b. Riwayat kehamilan saat ini :
 G3p2a0
 HPHT : 02 juli 2020
 TP : 12 april 2021
 Pergerakan bayi dirasakan pertama kali usia kehamilan 4 bulan pada bulan oktober
 Kesulitan atau keluhan selama kehamilan saat ini : TIDAK ADA
c. Riwayat kehamilan sekarang.
 Ibu ditolong bidan tempat bersalin puskesmas,
 P3A0,komplikasi dlm persalinan: tidak ada
 Robekan perineum laserasi :tidak ada
 Pendarahan ± 100 cc
 
d. BAYI
 Lahir tanggal : 13 april 2021
 BB :3500 gram
 PB : 50 cm
 JK :laki-laki

OBYEKTIF ( O )
- Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Composmentis.
Emosi : Stabil
- Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Suhu : 36,5 º C
Nadi : 91 x / menit
Respirasi : 24 x / menit
- Pemeriksaan Fisik
Kepala : kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada luka / lesi, distribusi rambut
merat, warna rambut hitam.
Wajah : tidak pucat, tidak oedema.
Mata : Kelopak mata normal, konungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe,
tidak ada bendungan vena jugularis.
Payudara : Simetris, bersih, putting susu menonjol, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada
benjolan / lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, pengeluaran ASI
(+0.
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi, kandung kemih kosong, TFU 3 jari bawah pusat,
CUT baik.
Genetalia : Tidak ada varises, tidak ada oedema, pengeluaran lochea rubra, jumlahnya ± 15
cc, bau khas.
Eksteremitas : Tidak ada varises, tidak ada kemerahan pada betis, tanda hoffman (-/-).
ASSASEMENT ( A )
- Diagnosa : persalinan
normal/G3P2AO
- Masalah :-
- Kebutuhan : Menjelaskan tentang
masalah yang dialami ibu

PLANNING ( P )
- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
yaitu keadaan umum ibu baik,
- TD : 120/80 mmHg
- , N : 91 x/menit,
- S : 36,5 º C,
- R : 24 x/menit.
- Menjelaskan pada ibu tentang
masalah yang dihadapi dan menjelaskan cara mengatasinya yaitu :
 Anjurkan ibu istirahat cukup untuk mengurangi pusing
 Setelah menyusui kompres payudara dengan air dingin supaya tidak bengkak.
 Pemberian antibiotik
 Beritahu kepada ibu setelah dia beristirahat rasa pusing akan berkurang
- Menganjurkan ibu makan dan minum teratur agar dapat membantu
pemulihan kondisi ibu.
- Memberikan PENKES pada ibu dan keluarga
- Menberikan dukungan moril dan semangat pada ibu.
- Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
- Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan akan melaksanakan
apa yang telah di anjurkan.
Lampiran 2. Erika Ala Azzaiyat (2020E1D011)

ASUHAN KEBIDANA PADA NY.”E” USIA KEHAMILAN 11

MINGGU DENGAN KEHAMILAN NORMAL PADA

TRIMESTER PERTAMA

Tanggal : 14 april 2021

Jam : 08.00
Tempat : BPM Nur Laila

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. “E” Nama Suami : Tn. “S”
Umur : 24 th Umur : 30 th
Agama : islam Agama : Islam
Suku/bangsa : sasak/indosesia Suku/bangsa : Sasak/indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat : selong Alamat : Selong

2. Alasan dating
Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilan
3. Keluhan utama
Ibu mengatakan sedang merasa baik baik saja
4. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan : Sah
b. Usia kawin : 22 th
c. Kawin ke : pertama
d. Lama kawin : 2 tahun

5. Riwayat kesehatan
 a. Riwayat kesehatan yang lalu
1. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakin menular seperti
AIDS/HIV, TBS, Campak
2. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti asma,
jantung, diabetes

b. Riwayat kesehatan sekarang

1. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakin menular seperti
AIDS/HIV, TBS, Campak
2. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti asma,
jantung, diabetes

c. Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan keluarga tidak pernah mengalami penyakit menular seperti
AIDS/HIV, TBS, Campak dan penyakit keturunan seperti asma, jantung,
diabetes.
6. Riwayat obstetric ginekologi
a. Riwayat menstruasi
Menarche : 11 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Jumlah : 3 kali ganti pembalut
Keluhan : tidak ada
HPHT : 20 januari 2021
b. Riwayat kehamilan sekarang
Hamil ke :1
Umur kehamilan : 11 minggu
HPL : 2 november 2021
Rencana persalinan : di bidan

7. Data psikososial, kultural, dan spiritual

a. Psikososial
Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan dan dinantikan
b. Kultural
Ibu mengatakan pengambilan keputusan dilakukan secara diskusi
c. Sspiritual
Ibu mengatakan taat dalam menjalani ibadah
8. Data pengetahuan pasien
Ibu mengatakan belum paham dengan kehamilan karena baru pertama kali
 9. Lingkungan
Lingkungan tempat tinggal : bersih dan rapi
Tinggal bersama : suami
Jenis tempat tinggal : bangunan permanen
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mantis/sadar penuh
Tekanan darah : 110/80
Nadi : 82 kali/menit
Suhu : 36.5 C
Pernafasan : 20 kali/menit
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 170 cm

2. Status present
a. Kepala
: warna hitam mengkilat, tidak ada ketombe, tidak
1. Rambut rontok
2. Muka : simetris, tidak odema, tidak pucat
3. Mata : simetris, sclera bening, konjungtiva merah muda
4. Mulut : simetris, bersih, tidak pecah pecah, tidak sariawan,
5. Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak keluar lender/cairan
6. Telinga : simetris, bersih, tidak ada kelainan
b. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar teroid
c. Dada : simetris, kulit normal tidak kering
: simetris, tidak ada benjolan, areola kehitaman, belum
d. Payudara ada ASI
e. Perut : normal, tidak ada bekas luka
: tidak ada varises, tidak ada pembengkakan kelenjar
f. Genetalia bartholini
g. Anus : tidak ada haemoroid
 h. Ektremitas
a. Atas : simetris, jari tangan normal,telapak tangan tidak pucat
: simetris, jari kaki normal, tidak ada kelainan
b. Bawah bentuk,reflek
patella+

3. Status obstetric
a. Inspeksi
1. Muka : baik
2. Mamae : payudara membesar, putting menonjol,aerola
kehitaman
3. Perut : ada linea nigra, tidak ada striae gravidarum
b. Palpasi
TF
U : 3 jari diatas simpisis
c. Auskultasi
DJ
J : belung terdengar

C. ASSESSMENT
Ny.”E” G1P0A0 Usia 24 tahun Umue kehamilan 11 minggu dengan kehamilan
normal dengan trimester pertama
Dasar
a. Subyektif
1. Ibu mengatakan bernama Ny “E”, usia 24 tahun
2. Ibu mengalami hamil pertama
3. Ibu mengatakan menstruasi terakhir pada 20 januari 2021
b. Obyektif
1. Inpeksi
a. Muka : tidak ada masalah
: payudara membesar, putting menonjol, areola
b. Mamae menghitam
c. Perut : ada linea nigra

2. Palpasi
TFU : 3 jari diatas simpisis
D. PLANNING
1. Memberikan hasil pemeriksaan bahwa kondisis kesehatan ibu dan janinnya dalam
keadaan sehat. Tekanan darah ibu 110/80 termasuk normal, berat badan 60 kg, dana
denyut jantung janin belum terdeteksi bukan hal yang membahayakan karna memang
belum jelas dan ibu ridak perlu khawatir
Evaluasi : ibu tau kondisi kesehatannya dan ibu senang
2. Bemberi tahu ibu tentang tanda bahaya dalam kehamilan yaitu pendarahan tiba tiba
dari jalan lahir, rasa pusing yang hebat dan disertai nyeri, nyeri perut yang hebat,
muntah muntah hingga ibu tidak nafsu makan. Memberi tahu ibu untuk segera
menghubungi bidan dan memeriksakan diri jika mengalami hal tersebut.
Evaluasi : ibu mengerti tentang tanda bahaya pada kehamilan dan akan
periksa jika mengalaminya
3. Meneritahu ibu tentang makanan bergizi pada ibu, seperti nasi, lauk pauk tahu,
tempe, ikan, telur, daging, keju, sayur mayor dan buah.
Evaluasi : ibu sudah mengerti dan memperbanyak variasi menu makanannya
4. Memberitahu pada ibu tentang pantangan selama hamil yaitu :
a. Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang pahit, membuat perut
mulas dan panas, seperti sawi pahit, kopi, petai, durian, tape, nanas, daun
singkong, jengkol, minuman soda, dll
b. Tidak boleh minum jamu, minuman berakohol, dan merokok
c. Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang yang berpengawat seperti mie
instan dan minuman kaleng
d. Kurangi konsumsi gula dan garam
e. Tidak boleh memijat bagian perut/kandungan
f. Hindari kegiatan yang menyakitkan seperti perawatan wajah dan kurangi kerja
berat
g. Tidak boleh meminum sembarangan obat, harus dengan pengawasan bidan atau
dokter Evaluasi : ibu sudah tau dan megereti tentang pantangan yang tidak boleh
dilakukan selama hamil
5. Menganjurkan ibu dan suami membaca dan mempelajari buku KIA yang diberikan
supaya pengetahuan ibu tentang kehamilan bertambah
Evaluasi : ibu akan sering membaca buku KIA dirumah
6. Memberikan vitamin pada ibu berupa asam folat untuk kejerdasa janin dan tablet
besi Fe untuk memenuhi kebutuhan zat besi harian ibu untuk menghindari anemia
selama kehamilan, dengan aturan minum 1 kali minum
Evaluasi : ibu mengerti dan tau aturan minum vitaminnya
7. Memberitahu ibu untuk control kehamilan 1 bulan lagi atau sebelum 1 bulan
jika ibu mengalami masalah kesehatan / keluhan segera periksa
Evaluasi : ibu tahu kapan harus control kebidanan
Lampiran 3. Biantari Alika Maharani (2020E1D001)
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
NY. “A” UMUR 23 TAHUN G1 P0 A0
USIA KEHAMILAN 39 MINGGU
Tanggal : 14 April 2021
Jam : 14.00 WITA
Tempat : Puskesmas Karang Pule

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Ibu
Suami
Nama : Ny. “A”
Nama : Tn. “E”
Umur : 23 tahun
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Sasak/ Indonesia
Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : S1 Ekonomi
Pendidikan : S1 Ekonomi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Cendana 1
Alamat : Jl. Cendana 1
No. Telp : 081745370001
No. Telp : 081988445123

2. Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan merasa ingin BAB
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sudah kenccang-kencang teratur sejak jam 06.00 WITA tanggal 14-04-2021
Ibu mengatakan sudah keluar lender berwarna jernih sejak jam 13.00 WITA tanggal 14-04-2021
4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 Tahun Siklus : 28 hari
Lama : 6-7 hari
Teratur : teratur
Sifat Darah : Kental
Keluhan : Tidak ada
Bau : Amis
5. Riwayat Perkawinan
Status Pernikahan : Menikah Menikah ke : Pertama

Lama : 1 tahun Usia Menikah Pertama Kali : 22 tahun

6. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. HPHT : 10-08-2020 HPL: 14-04-2021
b. ANC pertama umur kehamilan : 16 minggu
c. Kunjungan ANC UK : 39 minggu

Trimester I : Frekuensi : 1 kali

Tempat : Puskesmas
Oleh : Bidan
Keluhan : Mual Muntah
Komplikasi : tidak ada
Terapi : Tablet Fe dan asam Folfat
Trimester II : Frekuensi : 2 kali
Tempat : Puskesmas
Oleh : Bidan
Keluhan : tidak ada
Komplikasi : tidak ada
Terapi : Tablet Fe dan calk
Trimester III : Frekuensi : 2 kali
Tempat : Puskesmas
Oleh : Bidan
Keluhan : susah BAB
Komplikasi : tidak ada
Terapi : Tablet Fe dan calk
d. Imunisasi TT
TT 1: usia kehamilan 16 minggu
TT 2: Usia kehamilan 20 minggu
TT 3: Belum dilakukan
TT 4: belum dilakukan
TT 5: Belum dilakukan

e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

Ibu mengatakan merasakan Gerakan janin ± 12 kali dalam 24 jam

7. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pernah/ sedang diderita (menular, menurun, dan menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah/ sedang menderita penyakit menular (Hepatitis, HIV,
AIDS), menurun (Hipertensi), menahun (TBC, Jantung).
b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga (menular, menurun, dan menahun)
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/ sedang menderita penyakit menular (Hepatitis,
HIV, AIDS), menurun (Hipertensi), menahun (TBC, Jantung).
 c. Riwayat Keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak mempunyai keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suami
d. Riwayat Operasi
Ibu mengatakan tidak pernah operasi apapun
e. Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun

8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Pola Nutrisi
Sebelum Hamil
 Makan Sesudah Hamil
Frekuensi : 3x/ hari Frekuensi : 3x/ hari
Porsi : 1 piring Porsi : 1 piring
Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : nasi, sayur, lauk
Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
 Minum

Frekuensi : 5x/ hari Frekuensi : 5x/ hari

Porsi : 1 gelas Porsi : 1 gelas
Jenis : air putih, teh Jenis : air putih
Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada

b. Pola Eliminasi
 BAB
Frekuensi : 2x/ hari Frekuensi : 2x/ hari
Konsistensi : Lunak Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning Warna : Kuning
Bau : khas feses Bau : khas feses
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
  BAK
Frekuensi : 5x/ hari Frekuensi : 7x/ hari
Konsistensi : cair Konsistensi : cair
Warna : Kuning jernih Warna : Kuning jernih
Bau : khas urin Bau : khas urin
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada

c. Pola Istirahat
 Tidur siang
Lama : 1 jam
Keluhan : tidak ada Lama : 1 jam
 Tidur Malam Keluhan : tidak ada
Lama : 5 jam
Keluhan : tidak ada Lama : 5 jam
Keluhan : tidak ada
d. Personal Hygiene
Mandi : 1x/ hari
Ganti pakaian : 2x/ hari Mandi : 1x/ hari
Gosok gigi : 2x/ hari Ganti pakaian : 2x/ hari
Keramas : 2x/ minggu Gosok gigi : 2x/ hari
Keramas : 2x/ minggu
e. Pola Seksualitas
Frekuensi : 2x/ minggu
Keluhan : tidak ada Frekuensi : 2x/ minggu
Keluhan : tidak ada
f. Pola pemenuhan kebutuhan terakhir
Makan, tanggal 14-04-2021, pukul 12.00 WITA, jenis nasi dan tempe
Minum, tanggal 14-04-2021, pukul 13.00 WITA, jenis air putih
BAK, tanggal 14-04-2021, pukul 13.30 WITA
BAB, tanggal 14-04-2021, pukul 13.45 WITA
Istirahat/ tidur, tanggal 14-04-2021, lama 4 jam
B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda vital Sign
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi :81x/menit
Pernafasan : 21 x/menit
Suhu :37,2 °C
Berat badan sebelum hamil : 53 kg
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan saat hamil : 64 kg

2. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala
a. Bentuk :Mesocephal,tidak ada Massa,tidak ada bekas operasi.
b. Warna kulit : Putih bersih
c. Nyeri tekan : Tidak ada

2) Rambut
a. Bentuk : Lurus
b. Bau rambut : Tidak berbau
c. Warna rambut : Hitam

3) Muka
a. Bentuk : Oval
b. Oedem : Tidak ada
c. Cloasma gravidarum : Tidak ada

4) Mata
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Konjungtiva : Merah muda
c. Sklera : Tidak ikterik,bersih,tidak ada sekret

5) Hidung
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Polip : Tidak ada
c. Infeksi : Tidak ada
d. Serumen : Tidak ada

6) Mulut
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Keadaan bibir : Lembab
c. Keadaan gigi : Tidak ada caries
d. Keadaan gusi : Tidak ada perdarahan Tidak ada pembengkakan
e. Keadaan Lidah : Bersih
f. Kelenjar Tonsil : Tidak ada pembengkakan
7) Telinga
a. Kesimetrisan : Simetris
b. Lubang Telinga : Ada
c. Gendang Telinga : Baik
d. Pendengaran : Baik
e. Serumen : Tidak ada

8) Leher
a. Tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid
b. Tidak ada Pembesaran kelenjar limfe
c. Tidak ada Pembesaran kelenjar parotis
d. Tidak ada Pembesaran vena jugularis

9) Dada
a. Lukas bekas Operasi : Tidak ada
b. Kesimetrisan : Simetris
c. Mengi : Tidak ada
d. Retraksi dinding dada : Tidak ada
e. Bunyi jantung : Normal

10) Payudara
a. Simetris : Simetris
b. Hiperpigmentasi : Ada
c. Massa : Tidak ada
d. Pembesaran : Ada
e. Puting susu : Menonjol
f. Kolustrum : Ada

11) Abdomen
a. Bekas luka : Tidak ada
b. Linea nigra : Tidak ada
c. Striae gravidarum : Ada

Palpasi Leopold
 Leopold I
TFU 2 jari bawah px, pada fundus teraba satu bagian bulat, lunak (bokong).
 Leopold II
Bagian kanan ibu teraba memanjang seperti papan, ada tahanan dan keras (punggung)
Bagian kiri ibu teraba kecil-kecil, banyak, (ekstremitas)
 Leopold III
Bagian terendah janin teraba satu bagian bulat, keras (kepala).
 Leopold IV
Kedua tangan tidak bertemu /divergen(sudah masuk panggul)
Osborn test : Tidak dilakukan
TFU menurut Mc. Donald :32 cm,
TBJ :(32-11) x155=2150gram
His :4x/10 menit,selama 45 detik
 Auskultasi DJJ :148 x/menit, irama teratur kuat

12) Ekstremitas atas

Simetris,gerakan aktif,tidak sianosis,tidak odema.
Ekstremitas bawah
Simetris,gerakan aktif,tidak sianosis,tidak odema.

13) Genetalia luar

Tidak ada odema,tidak ada pembesaran kelenjar bartolini

14) Anus
Tidak ada haemorroid

15). Pemeriksaan dalam Tanggal 14-04-2021, Pukul 14.00 WITA

Indikasi : keluar air ketuban dan kenceng-kenceng teratur
Tujuan : untuk mengetahui ibu sudah masuk persalinan atau belum
Hasil : Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10
cm,selaput ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00,
Kepala di Hodge III

3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada

4. Data Penunjang
Tidak ada

C. ASESSMENT
A. Diagnosa Kebidanan
Seorang ibu Ny.”V” umur 25 tahun G1 P0 A0 Ah0 UK 39 minggu janin tunggal, hidup, intra
uteri dengan persalinan kala II.
DS : Ibu mengatakan berusia 25 tahun
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama
Ibu mengatakan tidak pernah keguguran
Ibu mengatakan HPHT tanggal 10-08-2020
DO : KU : baik
Kesadaran : composmentis
Vital sign :
 TD : 110/70 mmHg
 N : 81 x/menit
 S : 37,2 °C RR : 21 x/menit
 BB : 64 kg
 TB : 158 cm
Px. Leopold :
 Leopold I : TFU 2 jari bawah px, teraba bokong
 Leopold II : PUKA
 Leopold III : Kepala
 Leopold IV : Divergen
TFU mc Donald: 32 cm
TBJ : 2150 gram
DJJ : 148 x/menit
Kontraksi : 4x dalam 10 menit lamanya 45 detik
VT :Vulva uretra tenang,dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm,selaput
ketuban(-), air ketuban jernih, presentasi kepala, UUK pada jam 12.00, Kepala di Hodge III
B. Masalah
Ibu cemas menghadapi persalinan
Data subjektif : ibu mengatakan takut menghadapi persalinan
Data Objektif : ibu tampak kesakitan

D. PLANNING, Tanggal :14-04-2021 ,Pukul:14.00 WITA

1. Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan.
2. Atur posisi ibu senyaman mungkin
3. Libatkan suami dan keluarga dalam persalinan
4. Beri pasien makan dan minum
5. Siapkan partus set, pakaian ibu, dan pakaian bayi
6. Jaga kebersihan pasien
7. Beri pasien massase dan sentuhan
Lampiran 4. Arni Pazlina (2020E1D010)

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “D”

DENGAN POSTNATAL HARI KE-40 SETELAH PERSALINAN

A. DATA SUBYEKTIF (S)

Keluhan :Ibu mengatakan bahwa tidak ada masalah pada dirinya.

Pola Aktivitas Sehari- Hari
1. Diet
a. Nutrisi
 Pola makan: tiga kali sehari
 Jenis makanan yang dikonsumsi :nasi,sayur,lauk pauk.
b. Hidrasi
 Jenis cairan yang diminum sehari: air putih, susu
 Jumlah cairan yang diminum sehari : 8 gelas /hari
2. Istirahat dan Tidur
Malam : ± 5 jam /hari
Siang :2 jam/hari
3. Personal Hygiene
Mandi : 2×/hari
Ganti pakaian : 2×/hari
Gosok gigi : 2×/hari
4. Eliminasi
BAK : ± 6×/hari
BAB : 1×/hari
Volume :±150 cc/BAK
Konsistensi : lembek

B. Data Objektif (O)

1. Keadaan umum : Baik, Kesadaran : CM , Status Emosional : Stabil
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Suhu : 36,7º C
Denyut nadi : 80× menit
Pernafasan : 22×/menit
3. Mata : konjungtiva merah muda
4. Payudara : bersih,ASI penuh, tidak ada keluhan
5. Abdomen: TFU tidak teraba, luka bekas operasi sudah kering dan sudah tidak
memakai lagi perban.
 6. Genetalia : tidak teraba oedema, tidak ada pembesaran kelenjar bartholin dan scene,
tidak terlihat varieses, tidak ada pengeluaran lochea, tidak ada tanda-tanda infeksi.

C. Assesment (A)
Diagnosa : Ibu P3A0 postSC +MOW 40 hari atas indikasi plasenta previa totalis dan
letak lintang dalam kedaan baik.
Masalah potensial : Tidak ada
Antisipasi masalah potensial : Tidak ada

D. Planning (P)
1. Memberitahukan ibu hasil pemeriksaan, bahwa keadaan umum ibu baik ditandai
dengan tanda-tanda vital yang normal, pengembalian ukuran uterus normal.
Ibu mengerti hasil pemeriksaan.

2. Mereview pengetahuan ibu mengenai cara menyusui, perawatan payudaranya, dan

menjaga personal hiygience.
Ibu masih mengetahui pendidikan kesehatan yang pernah bidan berikan.
Lampiran 5. VENI SAPUTRI (2020E1D006)

TINJAUAN KASUS IBU HAMIL

Ny.R berumur 27 tahun datang ke puskemas untuk periksa hamil tanggal 7 Maret 2020.hamil ini
adalahh kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus,HPHT : 28 Mei 2019. Ibu mengatakan
pusing,lemas,pandangan berkunang- kunang.Dari pemeriksaan ditemukan TD : 100/90 mmhg,
S : 36 oC,M : 80 x/mnt, Rr 20x/mnt, HB : 8 gram%, kunjungtiiva pucat dan DJJ 144x/mnt
teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri.

S=Subjek

Ny.R umur 27 tahun,periksa hamil tanggal 7 Maret 2020.

Dengan keluhan pusing,lemas,dan pandangan mata berkunang-kunang.

Diketahui HDHT : 28 Mei 2019.

O=Objektif

K/U ibu baik, kesadaran composmentis

Pemeriksaan TTV

TD = 100/90 mmHg M = 80 x / mnt

S = 36 oC Rr = 20 x / mnt

Pemeriksaan fisik

Head to toe
Pemeriksaan palpasi

Leopold I = 30 cm, teraba bagian bulat,lunak,tidak ada lentingaan (bokong janin)

Leopold II =- Sebelah kanan ibu teraba bagian-bagian kecil janin

-Sebelah kiri ibu teraba bagian keras,panjang ada tahanan ( punggung janin )

Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin )

Leopold IV = Konvorgen 5/5 bagian.

Pemeriksaan Auskultasi

DJJ : 144 x/mnt

PM : terdengar jelas,2 jam dibawah pusat kiri ibu

HB : 8 gram%

A = Assesment

G2P1AO hamil pada 32 minggu umur 27 tahun

Janin hidup tunggal intra uteri,letak memanjang,presentasi kepala,PUKL 5/5 bagian primuda
dengan anemia ringan

P = Planning

Memberitahu ibu hasil pemeriksaan:

-Menganjurkan ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang terlalu berat.

Lampiran 5. Fariani (2020E1D001)

KASUS IBU HAMIL

Ny.I berumur 25 tahun datang ke puskemas untuk memeriksakan kehamilnya pada tanggal 8 juli
2020. kehamil ini adalahh kehamilan yang kedua dan belum pernah abortus,HPHT : 22 juni
2019. Ibu mengatakan lemas,pusing,dan sebagainya. Dari pemeriksaan ditemukan TD : 100/90
mmhg, S : 38 oC,M : 80 x/mnt, Rr 20x/mnt, HB : 7 gram%, kunjungtiiva pucat dan DJJ
122x/mnt teratur, terdengar di perut ibu sebelah kiri.

S=Subjek

Ny.I umur 25 tahun,periksa hamil tanggal 8 JULI 2020.

Dengan keluhan pusing,lemas,dan lain2.

Diketahui HDHT : 22 juni 2019.

O=Objektif

K/U ibu baik, kesadaran composmentis

Pemeriksaan TTV

TD = 100/90 mmHg M = 80 x / mnt

S = 38 oC Rr = 20 x / mnt

Pemeriksaan fisik

Head to toe

Pemeriksaan palpasi

Leopold I = 30 cm, teraba bagian bulat,lunak,tidak ada lentingaan (bokong janin)

Leopold II =- Sebelah kanan ibu teraba bagian-bagian kecil janin

Sebelah kiri ibu teraba bagian keras,panjang ada tahanan ( punggung janin )
Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin )

Leopold IV = Konvorgen 5/5 bagian.

Pemeriksaan Auskultasi

DJJ : 122 x/mnt

PM : terdengar jelas,2 jam dibawah pusat kiri ibu

HB : 7 gram%

A = Assesment

hamil pada 29 minggu umur 25 tahun

Janin hidup tunggal intra uteri,letak memanjang,presentasi kepala,PUKL 5/5 bagian primuda
dengan anemia ringan

P = Planning

Memberitahu ibu hasil pemeriksaan:

-Menganjurkan ibu untuk tidak melakukan pekerjaan yang terlalu berat.

Lampiran 6. Annisa (2020E1D008)

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL NY. A USIA 25 TAHUN G1 P0 A0 USIA

KEHAMILAN 12 MINGGU DENGAN KEHAMILAN NORMALPADA
TRIMESTER PERTAMA
TANGGAL : 20 APRIL 2014
JAM : 15.00
TEMPAT : BPM ENI NURYANTI
 
A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas

NAMA IBU : Ny.A Nama suami : Tn.S

UMUR : 25 thn Umur : 26 TH
AGAMA : Islam Agama : Islam
SUKU/BANGSA : Jawa / Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
PENDIDIKAN : SMA Pendidikan : SMA
PEKERJAAN : IRT Pekerjaan : Swasta
ALAMAT : MUNGSENG 01/04 Alamat : Mungseng 01/04

2. Alasan Datang
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan sedang merasa sehat tidak ada masalah
4. Riwayat perkawinan
a. Status Perkawinan : Sah
b. Usia Kawin : 24 Tahun
c. Kawin ke : Pertama
d. Lama kawin : 1 tahun
5. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang lalu
1.) Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti
TBC,Hepatitis,campak.HV AIDS
2.) Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan sepertia asma
,jantunng,diabetes,hipertensi.
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti
TBC,HETITIS,Campak,HIV/AIDS.
2. Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit keturunan seperti
asma,jantung,diabetes,hipertensi.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular seperti
TBC,Hepatitis,Campak,HIV/AIDS dan penyakit keturunan seperti asma,
jantung,diabetes,maupun hipertensi.
6. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12 Tahun
Siklus ; 28 Hari
Lama : 7 Hari
Jumlah : 3-4 kali ganti pembalut
Keluhan : Tak ada
HPHT : 25 Januari 2014
b. Riwayat Kehamilan , persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
Hamil ke :I
Umur Kehamilan :12 minggu
HPL : 2 November 2014
Rencana Persalinan: Di bidan
7. Riwayat KB

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB apapun

8. Data Psikososial, Kultural dan spiritual
a. Psikososial
Ibu mengatakan kehamilan ini sudah di rencanakan dan dinantikan
b. Kultural
Ibu mengatakan pengambilan keputusan dilakukan secara musyawarah
c. Spiritual
Ibu mengatakan taat dalam menjalankan ibadah sholat 5 waktu
9. Data Pengetahuan Klien
10. Ibu mengatakan belum begitu paham dengan kehamilan karena baru pertama kali
11. Lingkungan
Lingkungan tempat tinggal : Bersih dan rapi, jauh dari keramaian
Tinggal bersama : Suami
Jenis tempat tinggal : Bangunan permanen
 B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mantis sadar penuh
Tekanan Darah : 110/80
Nadi : 82 kali/menit
Suhu : 36,5 ‘C
Pernafasan : 20 kali/menit
Berat Badan ; 50 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Lingkar lengan atas (lila) : 24 cm
2. Status Present
a. Kepala
1. Rambut : warna hitam mengkilat, tidak ada ketombe, tidak rontok
2. Muka : Simetris, tidak odema,tidak pucat
3. Mata : simetris, selera bening, konjungtiva merah muda, tidak ada kelainan mata
4. Mulut : Simetris,bersih,tidak pecah-pecah, tidak sariawan, gigi rapid an bersih dan tidak
Berlubang
5. Hidung : Simetris,tidak ada polip,tidak keluar lender/cairan
6. Telinga : Simetris,bersih,tidak ada OMA/OMP, tidak ada kelainan
b. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada kelainan
c. Dada : Simetris, kulit normal tidak kering
d.. Payudara : Simetris, tidak ada benjolan,arcola kehitaman,belum ada pengeluaran ASI
e. Perut : Normal, tidak ada bekas luka operasi/jahitan
f. Punggung : Normal , tidak ada kelainan bentuk tulang
g. Genetalia : Tidak oedema,tidak ada varies, tidak ada pembengkakan kelenjar bartholini
h. Anus : Tidak ada haemoroid
i. Ekstremitas :
1. Atas : Simetris, jari tangan normal, tidak oedema ,telapak tangan tidak pucat
2. Bawah : Simetris,jari kaki normal, tidak oedema,tidak ada kelainan bentuk reflek patela.

3. Status Obstetri
a. Inspeksi
1. Muka : Tidak ada cloasma gravidarum
2. Mamac : Payudara membesar ,putting menonjol,arcola kehitaman
3. Perut : Ada linca nigra , tidak ada striac gravidarum
b. Palpasi
TFU : 3 jari diatas simpisis
c.Auskultasi
1. DJJ ; Belum terdengar
4. Pemeriksaan Penunjang
PP Test : Positif ,tanggal
5. Pemeriksaan Panggul Luar
Tidak dilakukan

C. ASSESSMENT
Ny. AGIPOAO USIA 25 tahun Umur Kehamilan 12 Minggu dengan kehamilan Normal pada
Trimester pertama
Dasar
a. Subyektif
1. Ibu mengatakan bernama Ny. A usia 25 tahun
2. Ibu mengatakan hamil pertama kali
3. Ibu mengatakan menstruasi terakhir pada tanggal 25 januari 2014
b. Obyektif
1. Inspeksi
1.) Muka : tidak ada cloasma gravidarum
2.) Mamae : payudara membesar,puting menonjol , areola menghitam
3.) Perut : ada linca nigra
4.) Palpasi :
1.) TFU : 3 jari di atas simpisis
C. Pemeriksaan penunjang
PP Test positif tanggal 5 februari 2014

D. PLANNING

1. Memberitahu hasil pemeriksaan bahwa kondisi kesehatan ibu dan janinnya dalam
keadaan sehat. Tekanan darah ibu 110/80 termasuk normal. Berat badan 50 kg. dan
denyut jantung belum terdeteksi bukanlah hal yang membahayakan karena memang
belum jelas dan ibu tidak perlu khawatir.

Evaluasi : Ibu tahu kondisi kesehatannya dan merasa senang

2. Memberikan KIE pada ibu tentang tanda bahaya pada kehamilan yaitu perdarahan tiba-
tiba dari jalan lahir,rasa pusing yang hebat di sertai nyeri,nyeri perut yang hebat ,muntah-
muntah sehingga ibu tidak mau makan .memberitahu ibu untuk segera menghubungi
bidan dan memeriksakan diri jika mengalami hal di atas.
Evalusi : ibu mengerti tentang tanda bahaya pada kehamilan akan periksa jika
mengalaminya
3. Memberikan KIE tentang makanan bergizi pada ibu, seperti nasi , lauk pauk
tahu,tempe,ikan,telur,daging,keju,sayur mayor dan serat serta buah.
Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan akan memperbanyak variasi menu makannya
4. Memberitahu pada ibu pantangan selama hamil yaitu:
a. Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang pahit, membuat perut mulas atau
panas, seperti sawi pahit,kopi,petai,durian,tape,nanas,daun singkong,jengkol,minuman
soda,dll
b. Tidak boleh minum jamu ,minuman berakohol ,dan merokok.
c. Tidak mengkonsumsi makanan dan minuman yang berpengawet seperti mi instan dan
minuman kaleng
d. Kurangi konsumsi gula dan garam
e. Tidak boleh memijat bagian perut/kandungan
f. Hindari kegiatan yang menyakitkan seperti perawatan wajah dan kurangi kerja berat
g. Tidak boleh sembarangan minum obat,harus dengan pengawasan bidan atau dokter
Evaluasi : ibu sudah tahu dari mengerti tentang pantangan yang tidak boleh dilakukan
selama hamil
5. Menganjurkan ibu dan suami untuk membaca dan mempelajari buku KIA yang di berikan
Supaya pengetahuan ibu tentang kehamilan bertambah
Evaluasi : ibu akan sering membaca buku KIA dirumah
6. Memberikan vitamin pada ibu berupa asam folat untuk kecerdasan janin dan tablet besi
Fe untuk memenuhi kebutuhan zat besi harian ibu untuk mencegah anemia selama hamil,
Selama hamil, dengan aturan minum sehari 1 kali minum.
Evaluasi : ibu mengerti dan tahu aturan minum vitaminnya
7. Memberitahu ibu untuk kontrol kehamilan 1 bulan lagi atau sebelum 1 bulan jika ibu
mengalami masalah kesehatan / keluhan segera periksa.
Evaluasi : ibu tahu kapan harus control ke bidan.
Lampiran 7. YUYUN GUSTIANA (2020E1D007)

Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir Ny. A P3A0 2 jam

Tanggal : 4-11-2010 Jam : 04.10 WIB
Tempat : BPS Bidan L Bandung Barat
1. Data Subjektif
a. Identitas
1) Identitas Bayi Nama Bayi : Bayi Ny. A
Tanggal lahir : 4-11-2010 Pukul : 02.15 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
2. Identitas orang tua
Nama Ibu : Ny. “A” Nama Suami : Tn. “Y”
Umur : 24 th Umur : 27 th
Agama : islam Agama : Islam
Suku/bangsa : jawa/indosesia Suku/bangsa :jawa/Indonesia
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS
Alamat : Bandung Alamat : Bandung
b. Riwayat Persalinan sekarang
Riwayat persalinan :
1) Jenis persalinan : partus spontan letak belakang kepala
2) Ditolong oleh : mahasiswi kebidanan (yuyun gustiana)
3) Ketuban : warna jernih, tidak berbau
4) Komplikasi ibu dan janin : tidak ada

2. Data Objektif
a. Nilai APGAR
1 menit pertama 8 ; 5 menit kedua 9.
b. Antropometri
BB : 3400 gr, PB : 49 cm.
Pemeriksaan Fisik
1) TTV
S : 36,8°C
Nadi : 130 x/menit
R : 48 x/menit.
2) KepalaTidak terdapat caput succedenum.
Lingkar kepala :
• Fronto occipitalis : 34 cm.
• Mento occipitalis : 35 cm.
• Sub occipito bregmatika : 32 cm
3) Mata : Simetris, tidak ada perdarahan dan kotoran. Sklera putih dan konjungtiva merah mudadan
reflek mengedip positif.
4) Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung.
5) Mulut
Tidak ada labio palatoskizis.
Reflek rooting :positif,
Reflek sucking :positif
Refleks swallowing :positif.
6) Telinga : Simetris, sedikit kotor karena belum dimandikan.
7) Leher: Tidak ada pembengkakan dan reflek tonicneck positif
8) Dada : Simetris tidak ada bunyi mur-mur dan wheezing.
9) Perut : Normal, bentuknya cembung bising,usus ada, tidak ada pembesaran hepar.
10) Tali pusat : basah namun tidak ada perdarahan.
11) Kulit : Kemerahan, turgor baik.
12) Punggung : Tidak ada spinabifida.
13) Ekstremitas atas : Tidak ada polidaktili dan Sindaktili,refleks grasping positif.
14) Ekstremitas bawah : Simetris, tidak ada kelainan.refleks plantar positif dan reflek babinski positif.
15) Genitalia : Labia mayora menutupi labia minora.
16) Anus : Berlubang, tidak ada kelainan. Eliminasi : Bayi sudah BAK dan belum BAB.

3. Assesment
Neonatus cukup bulan sesuai masa kahamilan usia 2 jam dengan kondisi baik.
4. Planning
Tanggal : 4 November 2010
Jam : 04.25 wib
1. Memperhatikan eliminasi dalam 24 jam dan observasi TTV
Evaluasi : Hasil pemeriksaan : TTV : S : 36,8°C BJA : 130 x/menit R : 48 x/menit, Jam 03.20WIB
pengeluaran urine (BAK).
1. Melakukan pencegahan kehilangan panas dengan cara tidak meletakan bayi di atas benda yangsuhunya
lebih rendah dari suhu tubuhnya, menutup pintu dan jendela rapat-rapat, mengganti pakaian bayi jika
basah dan tidak meletakan bayi di dekat benda yang suhunya lebih rendah darisuhu tubuhnya.
Evaluasi : Bayi tetap hangat.
1. Melakukan perawatan tali pusat dengan cara membersihkan ujung tali pusat menggunakan airyang
sudah matang dan keringkan, lalu bungkus tali pusat menggunakan kassa steril.
Evaluasi : tali pusat bersih dan kering.
1. Kontak dini dengan ibu
Evaluasi : menunjukkan bayi pada ibunya
1. e. Memberikan konseling pada ibu tentang :
- Menjaga kehangatan bayi dengan cara ibu lebih sering mendekap bayi, tata ruangan yanghangat untuk
mencegah hipotermi
- Cara memberikan ASI yang benar, yaitu dengan cara meletakan bayi di tangan ibu posisikepala di sikut
ibu, posisi perut bayi menempel dengan perut ibu dan sesering mungkin
- Cara merawat tali pusat dengan cara membersihkannya menggunakan air matang danmembungkusnya
dengan kassa steril
- Mengawasi tanda-tanda bahaya pada bayi, seperti pernafasan lebih cepat, suhu yang panas, tali pusat
merah atau bernanah, nata bengkak, tidak ada BAK atau BAB dalam 24 jamEvaluasi : Ibu mengerti
dengan penjelasan tentang perawatan bayi dan mengerti tentang tanda-tanda bahaya pada bayi.