METODE PENDOKUMENTASIAN ;

“SOAPIED & SOAP”

 METODE PENDOKUMENTASIAN

• Metode adalah cara dalam menyajikan ,

menguraikan, memberi contoh, memberi
latihan, untuk mencapai tujuan. Dalam
keperawatan/ kebidanan dokumentasi adalah
bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki
perawat/ bidan dalam melakukan catatan
yang berguna untuk kepentingan klien, bidan
dan tim kesehatan. yang dapat dijadikan bukti
dalam persoalan hukum.
• Pendokumentasian merupakan tindakan
membuat pencatatan sebagai bukti otentik
yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan
hukum. Metode pendokumentasian adalah
cara dalam menyajikan catatan atau laporan
yang berguna untuk kepentingan klien, bidan
dan tim kesehatan sebagai bukti otentik
 Macam-macam

• SOAPIER
• SOAPIE
• SOAPIED
• SOAP
 S : Data Subjektif

• Perkembangan keadaan didasarkan dari sudut

pandang klien tentang ekspresi klien mengenai
kekhawatiran yang dirasakan, dikeluhkan, dan
diungkapkan klien maupun keluarga klien. Dicatat
sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang
berhubungan dengan diagnose. Pada klien yang
bisu, di bagian data belakang diberi tanda “X” atau
“0”. Ini menandakan kalau orang itu bisu. Data S
merupakan pendukung dalam penegakan diagnosa
keperawatan/ kebidanan
 O : OBJEBTIF

• Perkembangan yang bisa diamati dan diukur

oleh bidan, perawat atau tim kesehatan lain.
Data ini memberi bukti gejala klinis klien dan
fakta yang berhubungan dengan diagnosa.
Data hasil observasi yang sebenarnya,
informasi kajian yang sebenarnya, informasi
kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X,
rekaman CTG, USG dan lain-lain) dapat
digolongkan kategori ini
 A :Analisa (analysis/ asessment)

• Kedua jenis data tersebut, baik subjektif maupun

objektif dianalisis untuk menegakkan diagnose.
Analisis yang berkesinambungan dan asessment
ulang merupakan komponen penting dalam
proses keperawatan / kebidanan yang efektif.
Karena keadaan klien terus berubah dan selalu
ada informasi baru, baik subjektif maupun
objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-
pisah, maka pengkajian adalah proses yang
dinamis.
• Sering menganalisis adalah sesuatu yang
penting dalam mengikuti perkembangan klien
dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat
diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat
diambil tindakan yang tepat. Hasil analisis
dapat menguraikan sampai dimana masalah
yang ada dapat diatasi atau adakah
perkembangan masalah baru yang
menimbulkan diagnosa baru.
 P : Perencanaan (Plan)
• Membuat rencana tindakan/ rencana
penanganan klien dalam hal ini didasarkan pada
hasil analisis di atas yang berisi melanjutkan
rencana sebelumnya apabila keadaan atau
masalah belum teratasi dan membuat rencana
baru bila rencana awal tidak efektif. Perencanaan
mencakup perkembangan dari tindakan langsung
atau tindakan berikutnya. Proses ini tidak harus
memiliki kriteria tertentu dan harus dicapai
dalam waktu tertentu
• Tindakan keperawatan yang dipilih harus
mendukung kea rah kesehatan klien dan
sesuai dengan harapan tenaga medis
I : Intervensi/ pelaksanaan (intervention)

• Melakukan tindakan berdasarkan rencana yang

sudah dibuat untuk mengatasi masalah, keluhan
atau mencapai tujuan pasien. Intervensi harus
menjadi tindakan yang disetujui dan disahkan oleh
klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan klien. Selain itu,
pilihan klien harus diupayakan menjadi bagian
dalam proses ini seiring dengan perubahan
kesehatan yang diungkapkan klien, maka intervensi
harus disesuaikan dengan kebutuhan, kondisi klien
 E : Evaluasi (Evaluation)

• Menginterpretasikan efek-efek dari intervensi

yang sudah dilakukan. Taksiran dari efek tindakan
yang telah dilakukan adalah penting untuk menilai
keefektifan asuhan yang diberikan. Analisis respon
klien terhadap intervensi adalah fokus untuk
memutuskan keefektifan intervensi tersebut. Jika
kriteria tujuan tidak tercapai, proses evaluasi
dapat menjadi dasar untuk mengembangkan
intervensi alternative sehingga tujuan dapat
tercapai
 D : Dokumentasi
• Melakukan dokumentasi secara tersendiri dari
semua asuhan yang dilakukan.
 Bagian-bagian SOAP dan contoh kasus:

• S : Subjektif (apa yang dikatakan klien atau

keluarga)
Menggambarkan pendokumentasian hasil
pemngumpulan data klien melalui anamnesa
seperti :
– Biodata
– Riwayat menstruasi
– Riwayat kesehatan
– Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas, dll
• O : Objektif (data yang diperoleh bidan / tenaga
kesehatan)
Menggambarkan pendokumentasian hasil
pengumpulan data klien melalui pemeriksaan yang
dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung
asessment seperti :
– Pemeriksaan tanda-tanda vital
– Pemeriksaan fisik klien
– Pemeriksaan laboratorium
– Pemeriksaan penunjang
• A: Asessment (kesimpulan yang dibuat dari
data subjektif dan objektif)
Menggambarkan pendokumentasian hasil
analisa dan interpretasi data subjektif dan
objektif dalam suatu identifikasi
• P : Plan (yang dilakukan berdasarkan hasil
data S dan O serta assessment dan melakukan
tindakan atau asuhan yang dilakukan)
Memberikan contoh-contoh kasus