Metode Pendokumentasian SOAP

A. Pengertian SOAP

SOAP merupakan bagian dari suatu model pendokumentasian Problem Oriented Record (POR), model
ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem
dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien.
dapat menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah,
mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence
Weed dari Amerika Serikat. Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini
semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah.

Pendokumentasian atau catatan manjemen kebidanan dapat diterapkan dengan metode SOAP. Dalam
metode SOAP. S adalah data subjektif. O adalah data objektif, A adalah analysis assessment dan P adalah
Planning merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan singkat, Prinsip dari metode SOAP
ini merupakan proses pemikiran penatalaksanaan manajemen kebidanan.

SOAP merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis Bidan hendaknya
menggunakan dokumentasi SOAP setiap kali bertemu pasien Alasan catatan SOAP dipakai dalam
pendokumentasian adalah karena metoda SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang
mengorganisir penemuan dan kesimpulan dalam rencana asuhan, metoda SOAP dapat dipakai sebagai
penyaring inti sari proses penatalaksanaan kebidanan dalam tujuannya penyediaan dan
pendokumentasian asuhan, dan dengan SOAP dapat membantu bidan dalam mengorganisir pikiran dan
asuhan yang menyeluruh. SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan
dengan masalah pasien yang terdapat pada catatan kebidanan.

B. METODE SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ASSESSMENT, PLANNING)

SOAP adalah cara mencatat informasi tentang pasien yang berhubungan dengan masalah pasien yang
terdapat pada catatan kebidanan.
Konsep SOAP adalah :

S : Subyektif

Catatan yang berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien, ekspresi pasien mengenai
kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan
dengan diagnosa (data subyektif). Pada orang yang bisu dibagian data dibelakang S diberi tanda “Nol”
atau “X”, sedangkan pada bayi atau anak kecil data subyektif ini dapat diperoleh dari orang tua. Data
subyektif ini dapat digunakan untuk menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui anamnesa
sebagai langkah I Varney.

O : Obyektif

Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data
phisiologi, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman
CTG, USG, dll) dapat digolongkan kategori ini. Apa yang diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen
penting dari diagnosa yang akan ditegakkan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan
laboratorium dan test diagnostic lainnya yang dirumuskan dalam data focus untuk mendukung asuhan
atau menegakkan diagnosa sebagai langkah I Varney.

A : Assesment

Analisa atau assesmen pengkajian yaitu masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau
informasi subyektif dan obyektif yang dikumpulkan dan disimpulkan. Karena keadaan pasien terus
berubah dan selalu ada informasi baru baik subyektif dan obyektif, dan sering diungkapkan secara
terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan
pasien dan menjamin sesuatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil
tindakan yang tepat.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subyektif dan data
obyektif dalam suatu identifikasi :

1. Diagnosa/masalah

2. Antisipasi diagnosa/masalah
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter, konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan.

Sebagai langkah II, III dan IV Varney.

P : Plan/ Planning

Plan/planning/perencanaan yaitu membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang ini untuk
mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau menjaga/mempertahankan
kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai
dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus membantu pasien mencapai kemajuan dalam
kesehatan dan atau proses persalinannya dan harus mendukung rencana dokter bila itu dalam
manajemen kolaborasi atau rujukan.

Catatan ini menggambarkan pendokumentasian tindakan (Implentasi) dan evaluasi perencanaan

berdasarkan assessment, sebagai langkah V, VI, dan VII Varney.

Perencanaan ini meliputi :

1. Rencana konsultasi

2. Rencana tes diagnostic/laboratorium

3. Rencana rujukan (bila diperlukan)

4. Rencana pemberian pendidikan kesehatan /konseling

5. Rencana follow up/tindak lanjut.

C. Kegunaan dan Kerugian SOAP

Kegunaan SOAP

Kegunaan SOAP sebagai salah satu model pendokumentasian kebidanan

adalah:

a. SOAP merupakan pencatatan yang memuat kemajuan informasi yang

sistematis, mengorganisasikan penemuam kesimpulan sehingga terbentuk

suatu rencana asuhan

b. SOAP merupakan intisari dari manajemen kebidanan untuk penyediaan

pendokumentasian.
c. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu bidan mengorganisasikan pikiran dalam
pemberian asuhan yang bersifat komprehensif

▸ Kerugian SOAP

a. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.

b. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui
dan konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan
strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.

e. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang
baru. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar

D. Alasan Pemakaian Dokumentasi asuhan kebidanan (SOAP)

a. Metode dokumentasi SOAP merupakan perkembangan informasi yang sistematis mengorganisir

penemuan dan kesimpulan seorang bidan menjadi suatu rencana asuhan.

b. Metode ini merupakan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan mengadakan
pendokumentasian asuhan.

c. SOAP merupakan urutan- urutan yang dapat membantu bidan dalam mengorganisasikan pikiran
dalam memberikan asuhan yang komprehensif (Simatupang, 2006).

E. Contoh Dokumentasi Asuhan kebidanan dengan Metode SOAP

Ny. Anna berusia 26 tahun melakukan kunjungan ANC kedua. Dia sudah pernah melakukan kunjungan
ANC 1 3 bulan yang lalu. Usia kehamilannya pada saat itu adalah 12 minggu la mengatakan bahwa ia
baik-baik saja.Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan. la mengeluh sering merasa letih, pernah
operasi usus buntu pada usia 17 tahun. Ia mengalami konstipasi dan gusi berdarah. Dari hasil
pemeriksaan ditemukan

DJJ: 140 x/mnt, TD: 160/100 ming. S 37° C, Pols: 84 x / mnt. Rr. 20 x /mnt, Hb: 12 gr%, TFU: 23 cm. kaki:
Odema.

S = Subjek

Ny. A umur 26 tahun, periksa hamil tanggal 2 November 2012. Dengan

keluhan sering merasa letih. Diketahui HPHT: 02 mei 2012

O = Objektif

K/U ibu baik, kesadaran composmentis.

Pemeriksaan TTV

TD-160/100 mmHg Pols-84 x/mnt

Rr - 20 x/mnt

S-37 C

Pemeriksaan fisik

Head to toe

Pemeriksaan Palpasi

Leopold 1 = TFU: 23 cm, teraba bagian bulat, lunak, tidak ada

lentingan (bokong janin).

Leopold II

Sebelah kanan ibu teraba bagan-bagian kecil janin (eksterminas janin).

Sebelah kiri ibu teraba bagian keras, panjang ada tahanan (punggung janin).

Leopold III = Teraba bagian bulat, keras ada lentingan (kepala janin)

Leopold IV = Konvergen 5/5 bagian

Pemeriksaan Auskultasi

DJJ: 140 x / mnt

PM: terdengar jelas, 2 jam dibawah pusat kiri ibu

Pemeriksaan Laboratorium

Hb: 12 gram%

A-Penilaian

GIPOAO hamil pada 24 minggu umur 26 tahun

Janin hidup tunggal intra uterin, letak memanjang, presentasi kepala,

konvergen 5/5 bagian dengan preeklamsi.

P - Perencanaan

1. Beritahu hasil pemeriksaan

2. Anjurkan kepada ibu agar tidak melakukan pekerjaan yang terlalu berat.

3. Anjurkan kepada ibu untuk diet garam.

4. Anjurkan kepada ibu untuk tidak melakukan perjalanan jauh 5. Ibu mengerti hasil pemeriksaan.

6. Ibu bersedia melaksanakan semua anjuran dari bidan.

7. ibu mau datang dan periksa 2 minggu lagi ke klinik...