PENDAHULUAN

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan
adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian dapat memberikan manfaat antara lain
sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi
pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum serta merupakan dokumen yang
legal.
Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan baik asuhan pada ibu hamil, bersalin,
nifas, bayi, dan keluarga berencana. Oleh karena itu, dilihat dari penjelasan diatas maka mahasiswa harus
memahami dan mengaplikasikan 4 langkah dokumentasi SOAP sebagai satu metode rekam medis yang
diintisarikan dari manajemen proses asuhan kebidanan, sehingga mereka akan mampu menerapkan
pendokumentasian pada saat memberikan pelayanan atau asuhan kebidanan.

URAIAN MATERI
1. Dokumentasi kebidanan
Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan
perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan
(Bidan,dokter,perawat dan petugas kesehatan lain).
2. Manajemen kebidanan
Manajemen kebidanan adalah Proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk
mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuanpenemuan, ketrampilan dalam
rangkaian /tahapan yang logis untuk pengambilan keputusan yang berfokus pada klien (varney,1997).

3. Tujuan dokumentasi SOAP

         Pendokumentasian metode SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang mengorganisasi
temuan dan kesimpulan menjadi rencana suatu asuhan.
         Metode ini merupakan penyaringan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan
dan pendokumentasian asuhan
         SOAP merupakan urutan yang dapat membantu mengorganisasikan pikiran dan memberi asuhan yang
menyeluruh.1

4. Prinsip dokumentasi
SOAP merupakan singkatan dari :
S : Subjektif (Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien dan merupakan langkah 1 varney) 
         Menggambarkan pendokumentasian hanya pengumpulan data klien melalui anamnesa
         Tanda gejala subjektif yang diperoleh dari hasil bertanya dari pasien, suami atau keluarga serta dari rekam
medis (identitas umum, keluhan, riwayat menarche, riwayat perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan,
riwayat KB, penyakit, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit keturunan, riwayat psikososial, pola hidup.)
         Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan
keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa. Pada orang
yang bisu, dibagian data dibelakang” S” diberi tanda” 0” atau” X” ini menandakan orang itu bisu. Data subjektif
menguatkan diagnosa yang akan dibuat.

O : Objektif (Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya dan ini
merupakan langkah 1 varney)
         Menggambarkan pendokumentasian hasil analaisa dan fisik klien, hasil lab, dan test diagnostic lain yang
dirumuskan dalam data focus untuk mendukung assessment.
         Tanda gejala objektif yang diperolah dari hasil pemeriksaan ( tanda KU, Fital sign, Fisik, khusus, kebidanan,
pemeriksaan dalam, laboratorium dan pemeriksaan penunjang.)Pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi,
auskultasi dan perkusi.
         Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil
observasi yang jujur, informasi kajian teknologi (hasil Laboratorium, sinar X, rekaman CTG, dan lain-lain) dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dapat dimasukkan dalam kategori ini. Apa yang diobservasi oleh
bidan akan menjadi komponen yang berarti dari diagnosa yang akan ditegakkan.

A : Assesment (Kesimpulan dari objektif dan subjektif dan merupakan langkah 2,3 dan 4 Varney)
         Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi subjektif maupun objektif yang
dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik
subjektif maupun objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian adalah suatu
proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang penting dalam mengikuti perkembangan pasien
dan menjamin suatu perubahan baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang
tepat.
         Menggambarkan pendokumentasian hasil analisa dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu
identifikasi :
1. Diagnosa /masalah
 - Diagnosa adalah rumusan dari hasil pengkajian mengenai kondisi klien : hamil, bersalin, nifas dan bayi baru
lahir .Berdasarkan hasil analisa data ynag didapat.
- Masalah segala sesuatu yang menyimpang sehingga kebutuhan klien terganggu, kemungkinan mengganggu
kehamilan/kesehatan tetapi tidak masuk dalam diagnosa.
2. Antisipasi masalah lain/diagnosa potensial

P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis dan merupakan langkah 5,6 dan 7
Varney)
SOAP untuk perencanaan, implementasi dan evaluasi dimasukkan dalam” P “

rencanaan

Membuat rencana tindakan saat itu atau yang akan datang. Untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien
yang sebaik mungkin atau menjaga mempertahankan kesejahteraannya. Proses ini termasuk kriteria tujuan
tertentu dari kebutuhan pasien yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu, tindakan yang diambil harus
membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan dan harus sesuai dengan instruksi dokter.

Implementasi                  
Pelaksanaan rencana tindakan untuk menghilangkan dan mengurangi masalah klien. Tindakan ini harus
disetujui oleh klien kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien. Oleh karena itu
klien harus sebanyak mungkin menjadi bagian dari proses ini. Bila kondisi klien berubah, intervensi mungkin
juga harus berubah atau disesuaikan.

Evaluasi
Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil merupakan hal penting untuk menilai keefektifan asuhan
yang diberikan. Analisis dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari ketepatan nilai tindakan. Jika kriteria tujuan
tidak tercapai, proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan tindakan alternatif sehingga
mencapai tujuan.2
5. Menggambarkan keterkaitan manajemen kebidananan dan SOAP 3

Alur pikir bidan                       Pencatatan dari asuhan kebidanan                 

Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian asuhan kebidanan

6. Contoh SOAP
           
Contoh I :
SOAP NOTES

7 langkah varney 5 langkah

(kompetensi bidan) Subjektif
Data Data Objektif
Masalah/diagnosa Masalah/diagnosa
Antisipasi Assesment/Diagnosa
masalah
potensial/diagnosa Assesment/diagnosa
lain PLAN
Menetapkan - Konsul
kebutuhan segera - Tes diagnostik/lab
untuk konsultasi - Rujukan
dan kolaborasi - Pendidikan konseling
Perencanaan Perencanaan - Follow up
Implementasi Implementasi
Evaluasi Evaluasi
Tanggal Waktu Masalah SOAP
7/9/2010 Jam Luka infeksi:  Pasien mengeluh rasa
06.00  post section nyeri sekitar luka,
WIB sesarea panas ketika di palpasi
O : Pada balutan luka
terlihat warna   berbau,
adanya PUS/nanah
 A  :   Luka
memperlihatkan tanda
infeksi
P   :   Lakukan
perawatan luka

Bidan

Nama dan tanda

tangan

Contoh II :
Ny.Y seorang sekretaris, umur 20 tahun, gravida I, hamil 30 minggu dari perhitungan kalender HPHT 23 Maret
2009, tafsiran partus 29 Desember 2010, gerakan janin mulai dirasakan ibu pada bulan awal juli. Ibu mengeluh
keluar lendir cukup banyak dari jalan lahir berwarna bening dan tidak gatal ataupun berbau. Tidak ada riwayat
operasi dan hipertensi maupun binatang peliharaan.
Hasil pemeriksaan di dapat TD : 120/80 mmHg, tinggi badan 160 cm, suhu 36,80C, BB 56, 4 kg, nadi 84 x/mnt,
pernapasan : 16 x/mnt, keadaan umum baik, tidak ada edema pada kaki, tinggi fundus uteri 28 cm, puka,
presentasi kepala, letak memanjang, DJJ 141 x/mnt, terakhir kuat pada kanan bawah perut, pada dinding vagina
dan serviks ada cairan putih kental, proteinuria (-) reduksi (-), Hb 11,5 gr%.

Maka untuk SOAP nya adalah sebagai berikut :

Subjektif :
         Ny. Y (20 tahun), cemas
         Keluar cairan pervaginam
         Sering lelah atau letih
         Gerakan janin awal juli
         Janin adalah anak yang diharapkan
         Tidak ada riwayat operasi
         Riwayat hipertensi tidak ada
         Bekerja sebagai sekretaris
         Tidak memiliki binatang peliharaan

Objektif
         TD : 120/80 mmHg
         Tinggi badan 160 cm
         Suhu 36,80C
         BB 56, 4 kg
         Nadi 84 x/mnt
         Pernapasan : 16 x/mnt
         Keadaan umum baik
         Tidak ada edema pada kaki
         Tinggi fundus uteri 28 cm, puka, presentasi kepala
         Letak memanjang
         DJJ 141 x/mnt, terakhir kuat pada kanan bawah perut
         Pada dinding vagina dan serviks ada cairan putih kental
         Proteinuria (-) reduksi (-)
         Hb 11,5 gr%

Pengkajian
G1P0A0 gravida 30 minggu, janin tunggal hidup intrauterin

Perencanaan
1. Menjelaskan tentang keadaan kehamilan kepada ibu dan keluarganya
Ibu dan keluarga mengerti mengenai penjelasan yang telah diberikan
2. Menerangkan kepada ibu mengenai cara menghitung gerakan janin untuk mengetahui keadaan  janin
Ibu mengerti dan akan mencoba untuk melakukannya
3. Menjelaskan kebutuhan nutrisi pada ibu dengan memperhatikan sosial ekonomi dan lingkungan tempatnya
tinggal.
      Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan
 4. Menjelaskan tanda bahaya yang mengancam ibu, dan janin, serta menjelaskan alternatif tindakan yang harus
segera dilakukan.
      Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan
5. Merencanakan kunjungan ulang pada 2 minggu yang akan datang
Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan
6. Menjelaskan tanda persalinan dan persiapan yang dilakukan
Ibu dan keluarga mengerti atas penjelasan yang diberikan
7. Tempat persalinan, transportasi, orang yang bisa dimintai pertolongan segera
      Ibu dan keluarga telah merencanakan hal-hal diatas.

KESIMPULAN

Pendokumentasian metoda SOAP adalah Pendokumentasian asuhan yang sistematis dan menyeluruh dengan
mengorganisasikan pikiran untuk membentuk suatu rencana asuhan kebidanan yang terdiri dari Subjektif,
Objektif, Assesment dan Planning.
S : Subjektif (Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien dan merupakan langkah 1 varney)
O : Objektif (Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya dan ini
merupakan langkah 1 varney)
A : Assesment (Kesimpulan dari objektif dan subjektif dan merupakan langkah 2,3 dan 4 Varney)
P : Planning (Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis dan merupakan langkah 5,6 dan 7 Varney)

EVALUASI
1.      Urutan langkah-langkah yang benar dalam pendokumentasian dengan metoda SOAP adalah……….
a.       Subjektif – Assesment – Objektif – Planning
b.      Subjektif – Objektif – Planning – Assesment
c.       Subjektif – Planning - Objektif – Assesment
d.      Subjektif – Objektif – Assesment - Planning
2.      Yang dimaksud dengan data subjektif adalah...................................
a.       Kesimpulan dari objektif dan subjektif
b.      Segala bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien
c.       Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis
d.      Data yang diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan lainnya
3.      Pernyataan ” G2P1A0 gravida 34 minggu janin tunggal, hidup intrauterin” termasuk ke dalam
langkah ...................
a.      Assesment
b.      Subjektif
c.       Objektif
d.      Planning
4.      Pernyataan ”TD : 110/70 mmhg” termasuk ke dalam data..........................................
a.       Assesment
b.      Subjektif
c.       Objektif
d.      Planning
5. Pernyataan ”Memberikan konseling kepada ibu mengenai nutrisi” termasuk ke dalam langkah.......................
a.       Assesment
b.      Subjektif
c.       Objektif
d.      Planning

Pendokumentasian Masa Nifas

ASUHAN MASA NIFAS HARI I Tgl Pengkajian : 21 Feb 2011 pkl 20.30

No. Register : Institusi Pelayanan : PKM Kassi-

Kassi
IDENTITAS

Nama Istri : Ny. ”N” Umur : 27 thn Pend. : SMU Pek : IRT
Nama Suami : Tn. “K” Umur : 27 thn Pend. : SMU Pek :
Wiraswasta
Agama : Islam / Islam
Alamat : Jl. Skarda M.
 SUBJEKTIF

1.    Melahirkan anak kedua tanggal 21 Februari 2011 pukul 18.25 Wita, jenis persalinan
spontan tanpa penyulit dengan ruptur perineum tk.II
2.    Anak pertama lahir tahun 2007 di PKM
3.    Pola makan 3 x sehari, jenis makanan nasi, lauk, sayur, buah, susu
4.    Istitahat selama ± 7 jam pada malam hari
5.    Riwayat penggunaan kontrasepsi : suntikan hormonal 3 bulan ± 3 tahun
6.    Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya
7.    Hubungan dengan keluarga, pendapatan cukup untuk memenuhi kebutuhan bayi
8.    Pengeluaran ASI kurang lancar
9.    Telah BAK dan belum BAB
10.  Mengeluh nyeri luka perineum

OBJEKTIF (O)

1.    Keadaan umum baik

2.    TTV
a.    TD : 100/70 mmHg
b.    Nadi : 72 x/menit
c.    Suhu : 37,2 °C
d.    Pernapasan : 22 x/menit
3.    Kepala, wajah, leher
a.    Kepala bersih
b.    Kongjungtiva merah muda, sklera putih
c.    Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid, dan vena jugularis
4.    Payudara
a.    Teraba lembek
b.    Puting susu terbentuk
c.    Pengeluaran ASI (+)
5.    Abdomen
a.    TFU 1 jari di bawah pusat
b.    Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
6.    Tungkai atas dan bawah
Tidak ada oedema dan varises
7.    Perineum/lokia
a.    Luka jahitan masih basah
b.    Lokia rubra

ASSESMEN (A)

Postpartum hari I dengan nyeri luka perineum

PENATALAKSANAAN (P)

1.    Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu

2.    Menjelaskan tentang manfaat ASI
3.    Menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi produksi ASI
4.    Memastikan ibu menyusui bayinya dengan benar
5.    Membimbing ibu untuk melakukan relaksasi dengan menarik nafas panjang melalui
hidung dan mengeluarkan melalui mulut dan mobilisasi dini secara bertahap yaitu
dengan tidur miring kiri dan ke kanan secara bergantian
6.    Menganjurkan ibu untuk mengganti pembalut setiap merasa lembab
7.    Memberi HE tentang makanan bergizi dan istirahat :
a.    Mengkomsumsi makanan bergizi seperti nasi, ikan , telur, kacang-kacangan, dan
sayuran hijau, juga minum air putih ± 3 L/hari
b.    Istirahat yang cukup yakni 1 – 2 jam pada siang hari dan 6 – 8 jam pada malam hari
8.    Penatalaksanaan obat Bcom 3x1, SF 1x1, dan Amox 3x1

Preseptor Klinik Prsesptor Institusi

Tanggal Tanggal
Nama / tanda Nama / tanda tangan
tangan

  
 ASUHAN MASA NIFAS HARI II Tgl Pengkajian : 22 Feb 2011 pkl 14.30

SUBJEKTIF

1.    Bayi disusui meski pengeluaran ASI sedikit

2.    Nyeri luka perineum berkurang
3.    Telah BAK 2 kali sejak pagi dan belum BAB
4.    Rencana pulang hari ini

OBJEKTIF (O)

1.    Keadaan umum baik

2.    TTV
a.    TD : 110/70 mmHg
b.    Nadi : 80 x/menit
c.    Suhu : 36,7 °C
d.    Pernapasan : 22 x/menit
3.    Kongjungtiva merah muda, sklera putih
4.    Payudara agak tegang, pengeluaran ASI (+)
5.    TFU 2 jari di bawah pusat
6.    Tidak ada oedema dan varises pada ekstrimitas
7.    Pengeluaran Lokia rubra, bau khas, luka jahitan kering
ASSESMEN (A)

Postpartum hari II
PENATALAKSANAAN (P)

1.    Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu

2.    Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
3.    Menganjurkan ibu untuk makan makanan berserat seperti buah dan sayur
4.    Mengajarkan perawatan tali pusat di rumah
5.    Mengingatkan ibu jadwal imunisasi bayinya

Preseptor Klinik Prsesptor Institusi

Tanggal Tanggal
Nama / tanda Nama / tanda tangan
tangan

PENCATATAN DAN PELAPORAN KEBIDANAN

Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan
asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker bidan dlam
pemecahan masalah atau pengembalan keputusan klinis. Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat
secara benar, sederhana, jelas, dan logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian.
Dokumentasi ini peril karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang
dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membentu.
Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan
kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Aspek pelayanan yang didokumentasikan
adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan, pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi.

Materi
Pengertian Dokumentasi.
Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik berbentuk tulisan maupun berbentuk
rekaman lainnya seperti pita suara/kaset, video, film, gambar dan foto (Suyono trimo 1987, hal 7)
Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya.
Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang
kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan,
dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. Dokumentasi
kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi
tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang
kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan
unit rawat inap.
Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu
pencatatan tentang sesuatu.

Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu
pencatatan dan pelaporan.
Pencatatan
Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi kesehatan pasien dan
perkembangannya
Pelaporan
Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada
bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim kesehatan lainnya.

Tujuan dan Fungsi Dokumentasi

Macam-macam tujuan dari dokumentasi :

Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh tenaga kesehatan, mempunyai tujuan
dokumentasi antara lain :
1. Mempunyai aspek legal
Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada masalah secara hukum. Tetapi pada
kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam
pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data
2. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan
Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga kebidanan berkomunikasi
secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena sifatnya permanan. Catatan dalam kebidanan ini berguna
untuk:
Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang
Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan lainnya.
Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta mencegah kegiatan yang
tumpang tindih
3. Mempunyai aspek financial ekonomi
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan
biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit atau unit pelayanan lainnya. Tanpa adanya bukti pencatatan
tindakan maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan.
4. Bermanfaat untuk materi penelitian
Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit yang sama
maka informasi yang diperoleh akan membentu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan
penyakit yang sama.
5. Mempunyai aspek jaminan mutu
Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu
menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana
masalah dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan dapat membentu
meningkatkan mutu pelayanan kebidanan.

Tujuan lain yaitu :

1. Bukti Pelayanan yang bermutu
2. Tanggung jawab legal terhadap pasien
3. Informasi untuk perlindungan tim kesehatan
4. Pemenuhan pelayanan Standar
5. Sebagai sumber dari statistic untuk standarisasi
6. Sumber informasi untuk data wajib
7. Komunikasi untuk konsep menejemn resiko
8. Informasi untuk pendidikan, pengalaman belajar
9. Perlindungan hak pasien
10. Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara kerahasiaan
11. Dokumen untuk menjamin penggantian biaya kesehatan
12. Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang

Prinsip-prinsip Pendokumentasian

Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan
yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :
a. Prinsip pencatatan
1. Ditinjau dari isi
 Mempunyai nilai administrative
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar
merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien
Mempunyai nilai hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. Bila terjadi suatu
masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai
pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh
karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga
kesehatan.
Mempunyai nilai ekonomi
Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan
dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien.
Mempunyai nilai edukasi
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan
yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya.
Mempunyai nilai penelitian
Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai
bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan.

2. Ditinjau dari teknik pencatatan

Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)
Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses
pencatatan
Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan
kenyataan dan bukan interpretasi.
Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian; misalnya: tampaknya, rupanya dan yang bersifat
umum
Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang
melakukan
Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan
ukuran yang lazim dipakai.
Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi
Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis
Coretan harus disertai paraf disampingnya

b. Sistim pencatatan
Model naratif
Model oreantasi masalah
Model focus

Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di lapangan/klinis

a. Dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi
yang jelas
b. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan
c. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat
d. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus
untuk mencatat semua tindakan secara berurutan
e. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan.
Manfaat Pendokumentasian

Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah :

a. Sebagai dokumen yang sah
b. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan
c. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien
d. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan
e. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien, misalnya dengan
catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus
pengamiayaan, pemerkosaan, yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian.

Kesimpulan :
1. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan
(bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).
Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu
pencatatan dan pelaporan.
Pencatatan
Pelaporan

2. Mempunyai tujuan dokumentasi antara lain :

a. Mempunyai aspek legal
b. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan
c. Mempunyai aspek financial ekonomi
d. Bermanfaat untuk materi penelitian
e. Mempunyai aspek etika dan jaminan mutu
3. Prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :
1. Prinsip pencatatan
Ditinjau dari isi
Ditinjau dari teknik pencatatan
2. Sistim pencatatan
Model naratif
Model oreantasi masalah
Model focus

4. Manfaat Dokumentasi :
a. Sebagai dokumen yang sah
b. Sebagai sarana komunikasi
c. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien
d. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan
e. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien,

Teknik pendokumentasian ada 2, yaitu :

I.    Naratif
Bentuk naratif merupakan pencatatan tradisional dan bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan
yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk
sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat siapa saja dari petugas
kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil
observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat
urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa,
bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis
petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan
perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat
dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung
sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi
klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil
observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis .
Keuntungan catatan naratif

1. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari
asuhan/tindakan yang dilakukan
2. Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
3. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien
dan outcomes (Pusdiknakes. 2001.)

Kelemahan catatan naratif

Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan
sebenarnya catatannya kurang berarti
Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut

1. Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal
daripada mengupasnya secara mendalam
2. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara
menyeluruh
3. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk
menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
4. Ronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin
tidak tercatat pada tempat yang sama
 5. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu ( Pusdiknakes 2001 )

Pedoman dalam teknik narrative :

•    gunakan batasan-batasan standar
•    ikuti langkah-langkah proses usulan
•    buat satu periode waktu tentang kapan petugas melakukan tindakan
•    catat pernyataan evaluasi pada waktu khusus

Pendokumentasian dengan teknik naratif terdiri dari 6 bagian, yaitu :

o    Lembar penerimaan
o    Lembar muka
o    Lembar instruksi dari dokter
o    Lembar riwayat penyakit
o    Lembar catatan perawat
o    Lembar catatan lainnya

Contoh pencatatan naratif:

(Tangal 12 Mei 2004, di KIA puskesmas).Ibu Yanti, hamil yang kedua kalinya, yang pertama lahir di dukun,
anak sekarang umur 2½ tahun, sehat. Waktu lahir ada perdarahan, tidak banyak, kata dukun itu biasa. Sejak
Januari 2004 tidak menstruasi, Desember 2003 masih dapat, hanya 3 hari, biasanya 5 hari Sekarang masih mual,
kadang muntah, tidak ada mules-mules, hanya kadang-kadang rasa kencang di perut bawah. Ibu tidak bekerja di
luar rumah, kadang membantu ke sawah, masak, mencuci pakaian dilakukan sendiri, menyusui anak pertama
sampai 2 tahun, suami tani, tamat SD, tinggal serumah dengan ke dua mertua.

Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda
belum sempat mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi asuhan
kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah, ada
baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini, yaitu :
•    Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa,
evaluasi dan lain-lain
•    Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan
pasien dan tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan
waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi,
laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan
kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi
rencana kalau dinilai perlu
•    Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda
•    Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan
misalnya melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan pasien
•    Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pada saat
adanya perubahan situasi/kondisi (Frances, Fiscbach. 1991)

II.   Flow Sheet /Checklist

Flow sheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara
berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan
darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian
obat. Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam,
catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling
efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien
hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan
di unit gawat darurat, terutama data fisiologis .
Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan , termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik,
catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi
masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan
judul masalah yang sudah terdaftar.
Flow sheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam
pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk
dokumentasi pasien yang adekuat/memadai (Rosalinda, Alfaro. 1987).
            Dalam teknik pencatatan dengan menggunakan flowsheet atau checklits ini juga mempunyai keuntungan
dan kerugiannya sendiri, diantaranya yaitu

Keuntungan

1. Meningkatkan kualitas pencatatan observasi.

 2. Memperkuat aspek legal.
3. Memperkuat atau menghargai standar asuhan.
4. Menjadikan dokumentasi kebidanan lebih tepat.
5. Mengurangi fragmentasi data pasien dan asuhan.
6. Membatasi narasi yang terlalu luas.

Kerugian

1. Memperluas catatan medik dan menciptakan penggunaan penyimpanan.

2. Memungkinkan duplikasi data, rancangan dan format.
3. Tidak ada ruang untuk pencatatan tentang kejadian yang tidak biasa terjadi dan bertahan untuk
menggunakan lembar alur .

3)Agar lembar alur/flow sheet/checklist sesuai dengan standar, maka harus memenuhi syarat sebagai berikut :

1. Perhatikan dan ikuti petunjuk menggunakan format khusus.

2. Lengkapi format dengan kata kunci.
3. Gunakan tanda cek (V) atau (X) pada waktu mengidentifikasi bahwa parameter telah diobservasi/
diintervensi.
4. Jangan tinggalkan lembar checklist dalam keadaan kosong. Tulis 0 untuk  mengidentifikasi bahwa
parameter tidak diobservasi.
5. Tambahkan uraian secara detail jika diperlukan.
6. Pertahankan agar letak lembar alur tepat dilokasi yang tersedia (rekam medis).
7. Beri tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan.
8. Dokumentasikan waktu dan tanggal data masuk

4)   Catatan ini dibuat secara singkat dan jelas serta mengandung elemen:
1.      Kolom untuk menempatkan tanda ceklist
2.      Inisial orang yang melakukan pengkajian
3.      Tanda tangan orang yang melakukan pengkajian
4.      Tanggal dan waktu saat memasukkan data.
1. Sesuai haid terakhir Ny. M tanggal 28 Februari 2012, maka taksiran tanggal kelahiran adalah....
A.     5 Desember 2012
B.     5  November 2012
C.     21 November 2012
D.     21  Desember 2012
2. Dalam waktu 2 jam, pembukaan serviks berlangsung cepat dari 4 cm  menjadi 9 cm keadaan ini adalah kala I pada
fase....
A.    Fase laten
B.     Periode deselerasi
C.     Periode akselerasi
D.    Dilatasi maksimal
.      3. Palpasi untuk menentukan letak punggung janin menggunakan tehnik pemeriksaan yang disebut dengan....
A.    Leopold I
B.     Leopold II
C.     Leopold III
D.    Leopold IV
Kasus
Ny F datang ke polindes 11 Januari 2013 jam 07.00 WIB. Pada anamnesa didapatkan HPHT 9 April 2012, hamil anak
pertama. Klien merasa kenceng-kenceng sejak jam 02.00 wib dan sejak jam 06.00 WIB his teratur setiap 10 menit sekali
dan keluar lendir bercampur darah pervaginam. Hasil pemeriksaan VT pembukaan 2 cm, ketuban positif, teraba uuk
kepala Hodge II TFU 34 cm, puki, letak kepala, DJJ positif.
.    
4.  Diagnosa yang tepat pada Ny. F adalah....
A.    G1P0 UK 38 minggu, letak kepala, tunggal, hidup, inpartu kala I fase laten
B.     G1P0 UK 40 minggu, letak kepala, tunggal, hidup, inpartu kala I fase laten
C.     G1P0 UK 39 minggu, letak kepala, tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktif
D.    G1P0 UK 40 minggu, letak kepala, tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktif

5.  Apabila setelah 4 jam dievaluasi didapatkan hasil VT pembukaan 5 cm dan ketuban negatif, teraba uuk kepala hodge
II TFU 32 cm, puki, letak kepala, DJJ positif diagnosa yang paling tepat adalah....
A.     G1P0 UK 40 minggu, letak kepala, tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktif dengan KPD
B.     G1P0 UK 39 minggu, letak kepala, tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktif
C.     G1P0 UK 38 minggu, letak kepala, tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktif dengan KPD
D.    G1P0 UK 40 minggu, letak kepala, tunggal, hidup, inpartu kala I fase aktif
6. Untuk memperlancar penurunan kepala janin pada kala I yang dimonitor adalah....
A.       Selaput ketuban
B.        Kandung kencing
C.        Pembukaan serviks tiap 4 jam
D.       Suhu tubuh (Vital Sign) tiap 1 jam

7.  Kesejahteraan janin pada saat proses persalinan pada kala I dapat dimonitor dari....
A.       Vital Sign ibu
B.        Kekuatan dan frekuensi his
C.        DJJ dan warna air ketuban saat pecah
D.       Penurunan kepala janin melalui bidang Hodge

8.  Perubahan yang terjadi pada serviks saat proses persalinan adalah....
A.       Pembukaan serviks
B.        Penutupan serviks
C.        Effasemen dan dilatasi serviks
D.       Pendataran dan penutupan serviks

9.  Urutan gerakan-gerakan utama pada mekanisme persalinan :

A. Fleksi – turunnya kepala – putar paksi dalam – putar paksi luar – ekstensi – ekspulsi
B. Turunnya kepala – fleksi – putar paksi dalam – ekstensi – putar paksi luar - ekspulsi
C. Turunnya kepala – putar paksi dalam – fleksi – ekstensi – putar paksi luar – ekspulsi
D. Putar paksai dalam – turunnya kepala – fleksi – putar paksi luar – ekstensi - ekspulsi 

10.  Pada klien inpartu, ada saat pembukaan menjadi sangat cepat sampai mencapai  9 cm dalam waktu 2 jam. Maka
pada saat tersebut dinamakan masuk  fase .....
A.       Fase Aktif                                                 C.   Fase Aktif Periode  Deselarasi
B.        Fase aktif  Periode Akselarasi                  D.  Fase Aktif Periode Dilatase Maksimal

11. Distosia pada persalinan yang disebabkan karena faktor power adalah....
A.       gemeli
B.        giant baby
C.        his hipotonik dan hipertonik
D.       bentuk pangul platipeloid, skeliosis, kifosis

12. Cara penjahitan pada laserasi perineum derajat II atau pada luka episiotomi, jahitan selalu dimulai pada....
A.    Sekitar hymen
B.     Ujung perineum
C.     1 cm di atas puncak luka
D.    Dimana saja yang paling enak buat bidan

13.  Menejemen Aktif Kala III mengusahakan kelahiran plasenta dalam waktu ....
A.       5 menit
B.        15 menit
C.        30 menit
D.       45 mrnit
14.  Cara melakukan amniotomi yang benar....
1.  Lakukan vulva hygine kemudian masukkan tangan kanan untuk melakukan vaginal toucher untuk melihat keberadaan
selaput ketuban
2.  Masukkan dua jari tangan kanan ke dalam vagina, jari telunjuk dan jari tengah yang sudah memegang setengah
kocher
3.  Tangan kiri memegang setengah kocher memasukkannya ke dalam introitus vagina mengikuti tangan kanan dan pada
saat masuk vagina dilindungi oleh jari telunjuk tangan kanan. Sayatkan ujung setengah kocher pada selaput ketuban di
saat his mereda
4.  Lakukan sayatan pada selaput ketuban setelah setengah kocher dimasukkan oleh jari tengah dan jari telunjuk tangan
kanan penolong saat his kontraksi kuat

15.  Yang termasuk tanda dan gejala inpartu adalah…

1.      Penipisan dan pembukaan sevik
2.      Adanya lender campur darah (show)
3.      Kontraksi uterus yang mengakibatkan pembukaan servik
4.      Kadang-kadang ketuban pecah spontan
16.  Kala I terdiri dari…
1.      Fase laten : pembukaan 0-3 cm        3. Fase aktif : pembukaan 4-10 cm
2.      Fase laten : pembukaan < 5 cm        4. Fase aktif : pembukaan sampai lengkap
17.  Fase aktif dibagi menjadi…
1.      Akselerasi                    3. Deselerasi
2.      Dilatasi maksimal                4. Penurunan
18.  Yang termasuk asuhan sayang ibu selama proses persalinan adalah…
1.      Memberi dukungan emosional        3. Memberikan cairan dan nutrisi
2.      Membantu mengatur posisi ibu        4. Pencegahan infeksi
19.  Dalam melakukan pertolongan persalinan, bidan harus mengetahui tahapan persalinan. Turun dan masuknya kepala
janin ke bidang PAP secara berurutan meliputi.....
A.    Sinklitismus, asinklitismus posterior, asinklitismus anterior
B.     Sinklitismus, asinklitismus anterior, asinklitismus posterior
C.     Asinklitismus anterior, sinklitismus,  asinklitismus posterior
D.    Asinklitismus posterior, Sinklitismus, asinklitismus anterior

20.   Tujuan memberikan asuhan kebidanan pada ibu bersalin adalah

A.    Memantau kemajuan persalinan
B.     Mengetahui keadaan ibu dan janin
C.     Mendeteksi secara dini adanya komplikasi
D.    Semua jawaban benar
21.   Hal yang dapat dilakukan oleh bidan pada ibu dengan inpartu adalah....
A.   Memberikan asuhan persalinan, seperti melakukan pemantauan dengan lembar observasi dan partograf.
B.   Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu inpartu.
C.   Semua jawaban salah.
D.   Semua jawaban benar
 22.  Tujuan memberikan asuhan persalinan salah satunya untuk mengetahui kemajuan persalinan. Keadaan manakah
yang menunjukkan bidan sedang mengetahui kemajuan persalinan...
A.    Bidan melakukan observasi persalinan dengan lembar partograf.
B.     Bidan menganjurkan ibu untuk makan dan minum.
C.     Bidan melakukan pemeriksaan TTV.
D.    Semua jawaban benar.
23.  Pengurangan rasa sakit selama persalinan dapat dilakukan dengan cara…
1.      Menghadirkan orang terdekat            3. Pengaturan posisi
2.      Relaksasi dan pernafasan            4. Sentuhan
24.    Agar ibu dalam melewati proses persalinannya merasa nyaman, maka hal yang dapat dilakukan bidan dan keluarga
sebagai wujud asuhan sayang ibu adalah.....
A.  Memarahi ibu saat mersakan kesakitan
B.  Tidak menunggui ibu saat proses persalinan
C.  Tidak memberikan makan ato minum pada ibu
D.  Memberikan dukungan emosional
25.    Peristiwa di bawah ini yang merupakan bentuk asuhan sayang ibu yaitu
A.  Saat ibu inpartu, bidan menganjurkan pada keluarga untuk memberikan cairan dan nutrisi pada ibu bersalin.
B.  Bidan melakukan tindakan kateterisasi secara rutin agar ibu bisa BAK.
C.  Bidan melakukan enema pada setiap ibu inpartu.
D.  Bidan melakukan pencukuran rambut pubis pada setiap ibu bersalin.
26. Seorang ibu dalam masa inpartu. Bidan Sinta menganjurkan ibu bersalin untuk merubah posisi miring kanan atau kiri,
agar ibu merasa lebih nyaman. Berdasarkan kasus di atas, tindakan yang dilakukan bidan adalah wujud dari...
A.  Membuat keputusan klinik
B.  Tindakan pencegahan infeksi
C.  Asuhan sayang ibu
D.  Tindakan pendokumentasian

Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dalam beberapa aspek, yaitu aspek administrasi, aspek hukum, aspek
pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen, diantaranya sebagai berikut :
A.ASPEK ADMINISTRASI
Terdapatnya dokumentasi kebidanan yang berisi tentang tindakan bidan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

B.ASPEK HUKUM
 Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah
yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa,
maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi
asuhan, tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan masalah.

C.ASPEK PENDIDIKAN
Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat
dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.

D.ASPEK PENELITIAN
Dokumentasi kebidanan berisi data dan informasi klien. Data yang terdapat di dalamnya  mengandung informasi yang
dapat dijadikan sebagai data dalam penelitian dan pengembangan ilmu penegtahuan melalui studi dokumentasi.

E.ASPEK EKONOMI
  Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum, sedang, dan telah diberikan
dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.

F.ASPEK MANAJEMEN
  Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien.
Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan
pengembangan lebih lanjut.

Kesimpulan
Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dari berbagai aspek, antara lain aspek adiministrasi,
aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen.
Manfaat dari aspek adiministrasi, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai catatan tentang tindakan bidan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis
Manfaat dari aspek hukum, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan.
Manfaat dari aspek pendidikan, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai data informasi tentang perkembangan
kronologis dan dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.
Manfaat dari aspek penelitian, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai data dan informasi dalam penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan.
Manfaat dari aspek ekonomi, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai dasar untuk perincian biaya atau
keuangan.
Manfaat dari aspek manajemen, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai patokan keberhasilan bidan dalam
memberikan asuhan kebidanan kepada klien.

A.    POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat
menggunakan multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide
dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika Serikat.
Dalam format aslinya pendekatan berorientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian
dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, dengan sistem ini semua petugas kesehatan mencatat
observasinya dari suatu daftar masalah.
1.    Pengertian
Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem
dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat
atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
2.    Komponen
Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :
a.    Data Dasar
1)    Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang telah
dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit atau pertama kali diperiksa
2)    Data dasar mencakup :
a) Pengkajian keperawatan
b) Riwayat penyakit/ kesehatan
c) Pemeriksaan fisik
d) Pengkajian ahli gizi
e) Data penunjang ( hasil laboratorium)

3)    Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah dan
mengembangkan daftar masalah klien
b.    Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut prioritas. Untuk
memudahkan mencapainya daftar masalah ini berada didepan dari catatan medik. Daftar masalah ini bisa
mencerminkan keadaan pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu
dirujuk ke masalah tertentu dalam catatan klinik tersebut. Bila masalah sudah teratasi juga diberi catatan dan
diberi tanggal kapan masalah tersebut teratasi juga diberi catatan dan diberi tanggal kapan masalah tersebut
teratasi dan petugas yang mengidentifikasi masalah tersebut untuk pertama kalinya. Dengan demikian daftar
masalah ini berfungsi sebagai indeks maupun gambaran dari klien tersebut.
1)    Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar, kemudian disusun secara
kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.\
2)    Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi
tanggung jawab.
3)    Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi dan lingkungan.
4)    Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan
dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
c.    Daftar Awal Rencana
Rencana asuhan merupakan hasil yang diharapkan tindak lanjut dikembangkan untuk masalah yang
terindentifikasi. Rencana asuhan harus mencakup instruksi untuk memperoleh data tambahan, untuk intervensi
terapeutik dan penyuluhan untuk pasien. Setiap masalah yang ada dimaksudkan kebutuhan akan asuhan,
dilaksanakan oleh siapa, frekuensi pelaksanaan dan hasil yang diharapkan, tujuan jangka pendek dan jangka
panjang. Batas waktu ditentukan untuk evaluasi respon pasien terhadap intervensi maupun kemajuan terhadap
pencapaian tujuan.
1)    Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang
perawat atau bidan menulis instruksi menulis instruksi rencana asuhan
2)    Perencanaan awal terdiri dari 3 ( tiga ) bagian :
a)    Diagnostik
Dokter mengidentifikasi apa pengkajian diagnostik yang perlu dilakukan terlebih dahulu. Menetapkan prioritas
untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindahkan pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan
untuk menegakkan diagnostik sangat penting.
b)    Usulan Terapi
Dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah. Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh
dilakukan, diit, penanganan secara khusus, observasi yqng harus dilakukan. Jika masalah awal diagnosa
kebidanan, bidan dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan kebidanan
c)    Pendidikan klien
Diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka panjang. Team kesehatan mengidentifikasi jenis
informasi atau keterampilan yang diperlukan oleh klien untuk beradaptasi terhadap masalah yang berkaitan
dengan kesehatan
d.    Catatan Perkembangan (Proses Note )
Catatan perkembangan membentuk rangkaian informasi dalam sistem pendekatan berorientasi masalah. Catatan
ini dirancang sesuai dengan format khusus untuk mendokumentasikan informasi mengenai setiap nomor dan
judul masalah yang sudah terdaftar. Catatan ini menyediakan suatu rekaman kemajuan pasien dalam mengatasi
masalah khusus, perencanaan dan evaluasi. Catatan perkembangan biasanya ditampilkan dalam tiga bentuk,
yaitu flow sheet berisi hasil observasi dan tindakan tertentu, catatan perawat/ keterpaduan memberi tempat
untuk evaluasi kondisi pasien dan kemajuan dalam mencapai tujuan, catatan pulang dan ringkasan asuhan dan
memudahkan follow up waktu pasien pulang.
1)    Catatan perkembangan berisikan catatan tentang perkembangan tiap–tiap masalah yang telah dilakukan
tindakan, dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada
lembar yang sama.
2)    Beberapa acuan catatan perkembangan dapat digunakan antara lain :
a)    SOAP : Subyektif data, Obyektif Data, Assesment, Plan
b)    SOAPIER : SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi.
c)    PIE : Problem, Intervensi Evaluasi

3. Keuntungan dan Kerugian dalam Penggunaan POR

a. Keuntungan
1.    Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah
dari pada tugas dokumentasi.
2.    Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan.
3.    Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data mencerminkan
masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan
logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.
4.    Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa kebidanan dan untuk
masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk masalah-masalah yang meminta
perhatian khusus .
5.    Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam proses asuhan.
 6.    Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi dalam data dasar) dibicarakan dalam
rencana asuhan.
b. Kerugian
1)    Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.
2)    Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus diperbaharui dan
konsensus mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk
follow up belum disepakati atau terpelihara.
3)    Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru.
4)    Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
5)    SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan
perkembangan klien sangat lambat.
6)    Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
7)    P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8)    Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak diharapkan
misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam praktek catatan serupa
mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan catatan sebelumnya.
9)    Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk follow up.

B. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

1. Pengertian
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Model
ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat
dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian, semua hasil
dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan
sendiri tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber
dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan menggunakan catatan kebidanan,
begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.

2. Komponen
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitu
a. Lembar penerimaan berisi biodata
b. Lembar order dokter
c. Lembar riwayat medik atau penyakit.
d. Catatan bidan
e. Catatan dan laporan khusus

3. Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR

a. Keuntungan
1)    Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2)    Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana informasi akan dicatat.
3)    Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon
klien atau hasil.
b. Kerugian
4)    Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu.
5)    Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.
6)    Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
7)    Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
8)    Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
9)    Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
10)    Perlkembangan klien sulit di monitor.

C. CBE (CHARTING BY EXCEPTION )

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee.
1.    Pengertian
Charting by exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan
yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.

2. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu :
a.    Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan indikator pengkajian dan
penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik, catatan pendidiikan dan pencatatan pemulangan pasien
b.    Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan , sehingga mengurangi pencatatan
tentansg hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik
keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat di bangsal , walaupun ada juga standar khusus
yang disusun sesuai unit masing- masing.
c.    Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien

3. Format CBE meliputi :

a. Data dasar (riwayat dan pemriksaan fisik)
b. Intervensi flow sheet
c. Grafik record
d. Catatan bimbingan pasien
e. Catatan pasien pulang
f. Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
g. Daftar diagnosa
h. Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar
i. Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks
 4. Keuntungan dan Kerugian metode pendokumentasian CBE
a. Keuntungan
1)    Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2)    Data yang tidak normal nampak jelas.
3)    Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4)    Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5)    Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6)    Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7)    Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8)    Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9)    Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10)    Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
b. Kerugian
1)    Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
2)    Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3)    Pencatatan rutin sering diabaikan.
4)    Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5)    Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6)    Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.
 
2.1  Rekam Medik

Rekam medis disini diartikan sebagai keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamese, penentuan fisik laboratorium, diagnose segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan layanan darurat, kalau
diartikan secara sederhana rekam medis seakan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien,
namun kalau dikaji lebih luas tidak hanya sebagai catatan biasa, akan tetapi sudah merupakan segala informasi
yang menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.

A.   Pelaksanaan system medik

  Rekam medik data dikumpulkan dengan wawancara yang diawali pada saat :
1.      Penerimaan pasien :
a)      Rawat jalan
b)      Rawat inap: pasien baru ,pasien lama, pasien gawat darurat
B.  System penyelenggaraan rekam medik dilakukan dengan dua cara :
a)      manual
b)      komputer        
C.   Kegiatan rekam medik, meliputi:
1.      Persetujuan pengobatan atau tindakan
2.      Catatan konsultasi
3.      Catatan perawatan oleh tenaga kesehatan

4.      Catatan observasi klinik

5.      Hasil pengobatan
6.      Evaluasi pengobatan

D.Proses rekam medik

a).       Penerimaan pasien pada tahap ini pasien mendaftarkan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang terjadi
pada dirinya. Selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan RS yang ada di Puskesmas
b).       Pencatatan setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di puskesmas (poliklinik) akan
mendokumentasikan semua hasil annanesis, pemeriksaan, dan pengobatan yang telah dilakukan pada semua
pasien
c).       Sistem penyelenggaraan rekam medik dimulai dari pengumpulan data yang dilakukan pada saat penerimaan
pasien selanjutnya data di distribusikan menurut jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien ( unit pelaksana
pelayanan), kemudian tiap unit pelaksana pelayan akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan
pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu baik secara manual atau komputer.
2.         Pencatatan
            Pencatatan adalah pendokumntasian semua informasa medis pasien di unit rekam medik. Pencatatan
yang dilakukan dapat bersifat :
a)      Kolektif
Catatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang dating ke unit pelayanan,yang disebut dengan buku
register, meliputi : Buku register rawat jalan, rawat  inap, persalinan, pembedahan, dan laboratorium.
b)      Individual
Catatan pendokumentasian segala tindakan medik Yang diberikan kepada seorang pasien ang berbentuk
formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri.
 3.         Pengolahan data medis
            Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah :
a.       Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasidfikasi penyakit yang ada,berdasarkan
pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.
b.      Indeksi
Pembuatan indeks, diantaranya : Indeks rawat jalan, inap, bedah, penyakit. Semua ini dipersiapkan untuk
membuat laporan statistic rumah sakit.

4.         Penyimpanan Rekam Medis

Terdapat dua cara penyimpanan :
a.Sentralisasi
Penyimpanan rekam medik seseorang pasien dalam satu kesatuan catatan medik.
b.Desentralisasi
Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan pasien dirawat. biasanya dokumen
medik disimpan di bagian tersendiri dari bagian medical record mengikuti system yang ada dimasing-masing
rumah sakit tersusun rapi menurut system yang dianut, abjad atau nomor atau tanggal masuk.Untuk lama
penyimpanan tidak ada peraturan yang pasti secara universal, tetapi ini menyangkut keamanan penyimpanan
dan ruangan serta biaya pemeliharaan.

2.2. Pengertian rawat inap

Rawat inap (Opname) adalah istilah yang berarti proses perawatan pasien oleh tenaga kesehatan professional
akibat penyakit tertentu,dimana pasien di inapkan disuatu ruangan dirumah sakit.Ruang inap adalah ruang
tempat pasien dirawat. Ruangan ini dulunya sering hanya berupa bangsal yang dihuni oleh banyak orang
sekaligus. Standart pasien rawat inap dibagi dalam 3 kelompok :
a.       Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tidak akan menambah gawat penyakitnya.
b.      Pasien yang urgen tetapi tidak gawat darurat dapat dimaksudkan ke dalam daftar tunggu.
c.       Pasien gawat darurat , langsung dirawat.

Gawat darurat pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat dirawat pada ruangan khusus
sebelum dikirim ke ruangan rawat bisa di rumah sakit dan system penyelenggaraan rekam medic dimulai dari
pengumpulan pada saat penerimaan pasien selanjutnya data didistribusikan menurut jenis pelayanan yang
dibutuhkan pasien  (unit pelaksana pelayanan).

Pendokumentasian rawat inap

a.       Mulai dari rawat pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai informasi dasar kemudian beri gambaran
umum sesuai dengan data buku interprestasi bidan.
b.      Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kegiatan dan urutan kronologi
c.       Semua tindakan medik atau prosedur kebidanan yang istimewa, misal  ketuban yang dipecahkan dengan
sengaja ataupun spontan dengan jam,dan  jumlahnya di dokumentasikan dengan benar dan hati-hati.

2.3.1.      Manfaat dokumentasi rawat inap

1.         untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanaan kesehatan
dirumah sakit,tanpa didukung suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar mustahil tertib
administrasi akan berhasil sebagaimana yang diharapkan
2.         aspek administrasi
3.         aspek hukum
4.         aspek keuangan

5.         aspek penelitian

6.         aspek pendidikan
7.         aspek  dokumentasi