MANAJEMEN KEBIDANAN DAN PENDOKUMENTASIAN

KASUS KEGAWATDARUATAN MATERNAL NEONATAL

PROSES MANAJEMEN KEBIDANAN Menurut Varney

Proses manajemen kebidanan terdiri dari tujuh langkah yang berurutan dan setiap langkah disempurnakan secara periodik.

Langkah 1. Pengkajian/ Pengumpulan data dasar

Bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat, relevan dan lengkap dari semua kondisi yang berkaitan dengan
kondisi Klien, meliputi :

a. Data Subyektif : hasil anamnesa, biodata, keluhan utama, riwayat obstetrik, riwayat kesehatan dan latar belakang
sosial budaya.
b. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan
c. Meninjau catatan terbaru dan catatan sebelumnya
d. Meninjau data laboratorium

Langkah 2. Interpretasi data dasar (Perumusan Diagnosa dan atau Masalah Kesehatan)
Pada langkah ini bidan menganalisa data yang diperoleh pada pengkajian, menginterpretasikannya secara akurat dan logis
untuk menegakkan diagnosa dan masalah kebidanan yang tepat.
Diagnosis kebidanan merupakan diagnosis yang ditegakkan oleh profesi bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan
memnuhi standar nomenklatur (tata nama) diagnosis kebidanan. Standar nomenklatur diagnosis kebidanan tersebut adalah
:
a. Diakui dan telah disyahkan oleh profesi
b. Berhubungan langsung dengan praktis kebidanan
c. Memiliki ciri khas kebidanan
d. Didukung oleh clinical judgement dalam praktik kebidanan
e. Dapat diselesaikan dengan manajemen kebidanan (mandiri, kolaborasi dan rujukan)
Masalah adalah kesenjangan yang diharapkan dengan fakta/ kenyataan. Contoh : kecemasan, kurangnya pengetahuan.

Diagnosa Nomenklatur yang sudah diakui :

a.) Post partum normal

b.) Syok
c.) Anemia berat
d.) Atonia uteri
e.) Infeksi mammae
f.) Pembengkakkan mammae
g.) Eklampsi
h.) Haemorrhagic Postpartum (HPP)
i.) Inversio uteri
j.) PEB
k.) PER
l.) Retensio sisa plasenta
m.) Bekas luka uteri
n.) Robekan serviks dan vagina

Langkah 3. Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial

Pada langkah ini mengidentifikasi masalah atau diagnosis potensial lain berdasarkan rangkaian masalah atau diagnosis
yang telah diidentifikasi.
Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil mengamati klien diharapkan dapat
bersiap-siap bila diagnosis/ masalah potensial benar-benar terjadi.

Ex : Wanita dengan faktor predisposisi overdistensi uterus akan berisiko mengalami atonia uteri, dan bidan harus
melakukan tindakan antisipasi untuk mencegah atonia uteri

Langkah 4. Mengidentifikasi dan menetapkan kebutuhan yang memerlukan penanganan segera

Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/ untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama
dengan anggota tim kesehatan yang lalin sesuai dengan kondisi klien

Kebutuhan tindakan segera harus diidentifikasi menurut kewenangan bidan, meliputi : tindakan mandiri, kolaborasi atau
merujuk.

Ex : terjadi PEB impending eklampsia di BPM, setelah dilakukan tindakan pertama yaitu memberikan anti konvulsan
(Magnesium sulfat), maka diperlukan tindakan segera merujuk ke fasilitas yang lebih mampu.

Langkah 5. Merencanakan asuhan yang menyeluruh

Bidan merencanakan asuhan kebidanan berdasarkan diagnose dan masalah yang ditegakkan.Semua keputusan dalam
perencanaan haruslah rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai
dengan asumsi tentang apa yang akan atau tidak akan dilakukan.

Kriteria perencanaan :

a. Disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi klien, tindakan segera, tindakan antisipasi dan asuhan secara
komprehensif.
b. Rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, bidan dan klien agar dapat dilaksanakan dengan
efektif (melibatkan klien dan atau keluarga)
c. Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya klien/ keluarga.
d. Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien berdasarkan evidence based dan memastikan
asuhan yang diberikan bermanfaat bagi klien.
e. Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumber daya serta fasilitas yang ada.

Langkah 6. Melaksanakan perencanaan/ Implementasi

Melaksanakan perencanaaan secara efisien, efektif dan aman.

Perencanaan bisa dilakukan sepenuhnya oleh bidan atau bersama klien dan tim kesehatan lainnya.

Jika bidan tidak melakukan sendiri maka bidan tetap mempunyai tanggung jawab untuk mengarahkan, memastikan
langkah pelaksanaan benar-benar terlaksana.

Kriteria pelaksanaan/ implementasi :

a. Memperhatikan keunikan klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial-spiritual-kultural.

b. Setiap tindakan harus disertai dengan informed consent.
c. Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based
d. Melibatakan klien dan/ keluarga dalam setiap tindakan
e. Menjaga privacy klien.
f. Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi.
g. Mengikuti perkembangan kondisi klien secara berkesinambungan.
h. Menggunakan sumber daya, sarana dan fasilitas yang ada dan sesuai.
i. Melakukan tindakan sesuai standar.
j. Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan.
Langkah 7. Evaluasi

Dilakukan evaluasi secara sistematis dan berkesinambungan untuk melihat keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan.

Kriteria :

a. Penilaian dilakukan segera setelah melakukan asuhan.

b. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan kepada klien dan atau keluarga.
c. Evaluasi dilakukan sesuai standar.
d. Hasil evaluasi ditindaklanjuti sesuai dengan kondisi klien.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN :

Bidan melakukan pencatatan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas mengenai keadaan yang ditemukan dan dilakukan
dalam pemberian asuhan kebidanan.

Kriteria :

a. Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formulir yang tersedia (rekam medis/ KMS/
status klien/ buku KIA).
b. Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP.
1) S adalah data subjektif, mencatat hasil anamnesis, berhubungan dengan masalah dari sudut pandang klien.
2) O adalah data objektif, mencatat hasil pemeriksaan fisik, lab/ diagnostik lainnya. Catatan medik dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan sebagai data obyektif.
3) A adalah hasil Assesment/ analisis :
– Merupakan pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) data suyektif dan obyektif.
– Mencatat diagnosis/ masalah kebidanan, diagnosis/ masalah potensial serta perlunya identifikasi
kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi doagnosis/ masalah potensial.
– Assesment yang tepat dan akurat mengikuti perkembangan data klien akan menjamin cepat diketahuinya
perubahan pada klien dan sebagai dasar pengambilan keputusan/ tindakan yang tepat.
4) P adalah Planning/ penatalaksanaan mencatat seluruh perencanaan, penatalaksanaan dan evaluasi.
 Membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang
 Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data
 Bertujuan mengusahan tercapainya kondisi Klien seoptimal mungkin dan mempertahankannya.
 Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh Klien, kecuali jika tindakan tidak dilaksanakan akan
membahayakan keselamatan Klien.
 Sebanyak mungkin Klien harus dilibatkan dalam pelaksanaan.
 Evaluasi adalah tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektifitas asuhan atau
hasil pelaksanaan tindakan.
 Jika kriteria tujuan tidak tercapai maka proses evaluasi dapat menjadi dasar untuk
mengembangkan tindakan alternative untuk mencapai tujuan.
 Untuk mendokumentasikan proses evaluasi, diperlukan sebuah catatan perkembangan, dengan
tetap mengacu pada metode SOAP.

KETERKAITAN ANTARA MANAJEMEN KEBIDANAN DAN SISTEM PENDOKUMENTASIAN SOAP

Alur fikir bidan Pencatatan dari asuhan kebidanan

Proses manajemen kebidanan Pendokumentasian asuhan kebidanan

7 langkah varney 5 langkah SOAP Notes

(kompetensi bidan)

1. Pengumpulan data dasar Data S : Subyektif (hasil anamnesis)

O : Obyektif (pemeriksaan)

2. Interpretasi data : diagnosis dan Assesment/ Diagnosis A : Assesment

masalah aktual
(Analisis dan interpretasi
3. Identifikasi diagnosis/ masalah data)
potensial
4. Identifikasi kebutuhan yang
memerlukan penanganan segera
secara mandiri, konsultasi atau
kolaborasi
5. Rencana asuhan : Planning P : Planning (Dokumentasi
a. Melengkapi data : implementasi dan evaluasi) :
tes diagnostik/ lab
b. Pendidikan/ konseling - Asuhan mandiri
c. Rujukan - Kolaborasi
d. Follow Up - Tes diagnostik atau tes
6. Pelaksanaan Implementasi laboratorium
- Konseling
7. Evaluasi Evaluasi - Follow up

Lampiran 6: laporan panjang

ASUHAN KEBIDANAN
KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL
A. PENGKAJIAN
Tanggal :........................................
͙͙͙
͙͙ ͙ ͙͙
Waktu :........................................
͙͙͙
͙͙ ͙ ͙͙
Tempat :........................................
͙͙͙
͙͙ ͙ ͙͙
Biodata :
Nama ibu :.................. Nama suami :͙͙ ͙
͙
Umur :................. Umur :͙͙͙
͙
Suku bangsa :.................. Suku bangsa :͙..͙ ͙
͙
Agama :.................. gama :͙͙͙
͙͙
Pendidikan :.................. Pendidikan :͙͙͙
͙͙
Pekerjaan :.................. Pekerjaan :͙͙͙
͙͙
Alamat :.................. lamat: :͙͙ ͙
͙

B. DATA SUBYEKTIF
1. ALASAN DATANG:
͙................................................................................................................................
͙ ͙͙
͙͙ ͙
...............................................͙
..................................................
͙͙
2. KELUHAN UTAMA: ͙͙͙ ͙
͙...............................................................................................................................
͙
͙͙ ͙
Uraian Keluhan Utama

.....................͙...............................................................................
͙͙
3. Riwayat obstetri: ͙͙ ͙͙
a. Riwayat Haid:
Menarche :.....................................
͙
͙͙ ͙
Nyeri Haid :............................
͙
͙͙ ͙
Siklus :.....................................
͙
͙͙ ͙
Lama :............................
͙
͙ ͙͙
26
 Warna darah : .............................
͙
͙͙ ͙
Leukhorea : ............................
͙
͙ ͙͙
Banyaknya :..............................
͙͙
͙͙ ͙ ͙͙
b. Riwayat Persalinan dan Nifas yang lalu

Persalinan Nifas
Kead anak
Tahun Asi
UK Jenis Penolong JK/ BB Penyulit IMD Penyulit sekarang
eksklusif

c. Riwayat persalinan Sekarang

Paritas : Abortus :
Tempat persalinan :
Ditolong oleh :
Jenis persalinan :
Masalah dalam persalinan :
Keadaan Plasenta :
Kedaan tali pusat :
Keadaan bayi :
Jenis kelamin :
Tanggal/ jam lahir : Apgar score:
BB :͙...gr, ͙ PB :͙...cm
͙ LK:͙...cm,
͙ LD:͙...cm
͙
͙͙͙ ͙ ͙
Kelainan bawaan .:͙͙͙
͙͙
͙͙ ͙ ͙͙
͙͙ ͙
d. Riwayat Kesehatan :
Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita :
....................................................................................................͙.....................................
͙͙ ͙
͙ ͙͙
.....................͙͙͙
͙͙
 Riwayat penyakit dalam Keluarga (menular maupun keturunan) :
...............................................................................͙...........................................................
͙͙
͙͙ ͙͙
͙.................................
͙͙
͙͙ ͙͙
e. Riwayat KB : Pernah/Tidak pernah *)
Lama
Jenis KB Keluhan Alasan Berhenti
Penggunaan

Rencana KB ..: ͙ ͙͙
͙͙
͙͙͙ ͙ ͙
f. Pola Pemenuhan Kebutuhan ͙ Sehari-Hari:
͙͙ ͙ ͙
͙
a. Nutrisi ͙͙ ͙
a) Makan ͙
1) Frekuensi makan pokok : ..͙͙͙ x perhari
2) Komposisi :
 Nasi : .͙͙ x @ .͙͙ piring (sedang / penuh)
 Lauk : ..͙͙ x @ .͙͙ potong (sedang / besar),
jenisnya͙..............................
͙͙ ͙
 Sayuran : ..͙ ͙ x @ ͙͙͙ mangkuk sayur ; jenis
sayuran.................................
 Buah : ..͙͙ x sehari / seminggu; jenis
͙................................................
͙͙ ͙
 Camilan ͙͙ ͙ ͙͙ : ͙ ͙͙ x sehari; jenis
͙͙ ͙͙ ͙ ͙ ͙
͙͙ ͙
.͙ ͙͙................................................
3) Pantangan ͙ ͙͙ :alasan͙ ͙ .....................................................................................
͙͙ ͙ ͙͙ ͙͙ ͙͙
b) Minum ͙͙͙ ͙ ͙͙͙ ͙
4) Jumlah total ͙ ..͙ .gelas perhari; jenis͙.................................................................
͙͙ ͙͙ ͙͙
͙
5) Susu ..͙ ͙͙ ..gelas ͙͙͙ ͙
perhari; jenis susu͙...................................................................
͙͙ ͙͙
͙͙͙ ͙ ͙ ͙
͙͙
b. Eliminasi
a. Buang Air Kecil :
➢ Frekuensi perhari :.͙͙͙ x ; warna͙͙....................................................................
͙ ͙͙
➢ Keluhan/masalah : ͙ ͙͙ ͙͙͙ ͙
͙
b. Buang Air Besar͙͙ ͙͙ :
͙͙ ͙
➢ Frekuensi perhari : x͙͙ ; warna ͙͙konsistensi ͙ lembek /
͙ ͙ ͙͙ ͙ ͙ ͙
͙
keras*) ͙ ͙͙ ͙
➢ Keluhan/masalah : ͙ ͙͙
͙͙ ͙
͙͙ ͙ ͙͙
͙͙
͙͙͙ ͙ ͙
͙ Sarjana Terapan Kebidanan Magelang 28
c. Personal hygiene
➢ Mandi ͙͙͙ x sehari
➢ Keramas .͙ ͙ x
seminggu
➢ Gosok gigi ..͙͙ x
sehari
➢ Ganti pakaian ..͙ ͙͙ x sehari; celana dalam ..͙ ͙ ͙ x sehari
d. Kebiasaan memakai alas kaki :...................................................................................
͙͙͙
͙͙ ͙ ͙͙
͙
e. Hubungan seksual ͙ ͙͙
➢ Frekuensi : ..͙ ͙ x seminggu
➢ Keluhan lain :..͙͙͙ ͙.......................................................................
͙͙
f. Istirahat/tidur ͙͙ ͙ ͙͙
➢ Tidur malam ͙ ..͙ ͙ jam
͙͙
➢ Tidur siang .͙͙ ͙ jam
➢ Keluhan/masalah ͙͙ :
͙͙ ͙
͙͙
.͙ ͙...............................................................................................
͙͙ ͙
͙
g. Aktivitas ͙ fisik dan olah raga
͙͙ ͙ ͙
͙
➢ Aktivitas fisik (beban pekerjaan)
͙.................................................................
͙͙
h. Olah raga ͙͙͙ ͙ ͙ : jenisnyafrekuensi ͙ .͙͙ x seminggu
͙͙͙ ͙͙ ͙͙
͙
i. Kebiasaan ͙͙ ͙ yang ͙ ͙ merugikan kesehatan :
͙
➢ Merokok ͙͙ ͙͙ :
͙
➢ Minuman beralkohol :

➢ Obat-obatan :..................................................................................
➢ Jamu :..................................................................................
j. Pola menyusui :

k. Riwayat Psikososial-spiritual
a) Riwayat perkawinan :
➢ Status perkawinan : menikah / tidak menikah*), umur waktu
menikah................th.
➢ Pernikahan ini yang ke ͙͙ ͙ sah/ tidak*) lamanya
͙
͙.........................................th
͙͙
➢ Hubungan dengan suami : baik/ ada masalah
b) Kehamilan ini diharapkan / tidak*) oleh ibu, suami,
keluarga;
Respon & dukungan keluarga terhadap nifas
ini..........................................
c) Mekanisme koping (cara pemecahan
masalah) :
͙
͙ ͙ ͙ ͙͙
͙ ͙
d) Ibu tinggal serumah dengan : ................................................................................
..͙͙ ͙
͙͙
e) Pengambil keputusan utama ͙͙͙ ͙ ͙ dalam
keluarga : ͙͙ ͙
͙͙
......͙..͙͙͙ ..........................................................
͙͙

Sarjana Terapan Kebidanan Magelang 29

 f) Dalam kondisi emergensi, ibu dapat / tidak * mengambil
keputusan
sendiri.
g) Orang terdekat ibu :
...͙.......................................................͙
͙ ͙͙
.͙ .......................................................͙͙ ͙͙ ͙
͙
h) Yang menemani ibu untuk
kunjungan PNC :
...͙...͙͙ ͙ .........................................................
͙ ͙ ͙͙
i) Adat ͙͙ ͙͙ ͙ istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan Nifas :
͙...........................................
͙͙
j) Penghasilan ͙͙ ͙͙ perbulan:
Rp..................................͙͙
.͙ ...........................................͙
.͙ ...........................................Cukup/Tidak Cukup*)
k) Praktk agama yang berhubungan dengan nifas :

l) Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan :

 ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan

kesehatan yang
diberikan oleh nakes wanita maupun pria;
 tidak boleh menerima transfusi darah;
 tidak boleh diperiksa daerah genitalia,
 lainnya :.............................................................................
m) Tingkat Pengetahuan Ibu :
Hal-hal yang sudah diketahui ibu :

Hal-hal yang belum diketahui ibu :

Hal-hal yang ingin diketahui ibu :

C. DATA OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK:
a. Pemeriksaan Umum:
1) Keadaan umum :...........
2) Kesadaran :...........
3) Tensi :...........
4) Suhu /T :...........
5) Nadi :...........
6) RR :...........
b. Status present
Kepala :............................................................................
Muka :................................................................................

30
 Mata:..................................................................................
Hidung:...........................................................................
Mulut: ..............................................................................
Telinga: ............................................................................
Leher: ...............................................................................
Ketiak: ..............................................................................
Dada:................................................................................
Abdomen: ...................................................................
Lipat paha ...................................................................
Vulva :..........................................................................
Ekstremitas.........................................................................Punggung:............

Anus:.................................................................................
c. Status Obstetrik
Muka :

Mamae :...........................................................................
Abdomen : .............................................................
Genetalia :..............................................................

Luka perenium :...............................................

2. Pemeriksaan penunjang :

C. ANALISA

D. PELAKSANAAN
Tanggal.............................................. Jam...................
1.................................................................................................................

Hasil : ...................................................................................................
2...............................................................................................................

Hasil : ...................................................................................................
3...............................................................................................................

Hasil : ...................................................................................................
4...............................................................................................................

31
 Hasil :....................................................................................................

5.................................................................................................................

Hasil :....................................................................................................

........................,.....................2021
Pembimbing Klinik Praktikan

------------------------------ -------------------------------------
Mengetahui
Pembimbing Institusi

--------------------------------------

32
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien: No. RM Ruang:

Umur: Tanggal:
Tanggal/Jam: Catatan Perkembangan Nama dan Paraf
(SOAP)
S=

O=

A=

P=
SISTEMATIKA LAPORAN ILMIAH
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan
D. Manfaat
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Tinjauan teori Medis ( Kasus )
1. Pengertian
2. Tanda Gejala
3. Tahapan/patofisiologis klinis
4. Perubahan fisiologis
5. Perubahan psikologis
6. Penatalaksanaan
7. Dst (menyesuaikan)
B. Tinjauan Teori Asuhan Kehamilan (SOAP Note)
Ditulis berkaitan dengan judul kasus yang diambil, sebaiknya dari
rujukan/ daftar pustaka yang jelas atau dari jurnal-jurnal ilmiah

BAB III
KASUS

1. Pengkajian data subyektif

2. Pengkajian data obyektif
3. Data penunjang
4. Analisa data
5. Penatalaksanaan dan evaluasi

BAB IV
PEMBAHASAN
Analisis temuan kasus dengan kajian teori dan jurnal penelitian. Diulas
berkaitan dengan masalah-masalah yang muncul pada saat memberikan
asuhan, kesenjangan
yang ada antara tinjauan teori dan kasus yang ada serta analisis dan
rasionalisasi pada
saat memberikan asuhan kepada pasien dikaitkan dengan evidende based
yang ada.
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA
Sesuai penulisan menurut harvard
(urut abjad) Mencantumkan
literatur:
• Book
• Jurnal (minimal 5)
Lampiran 5:
SISTEMATIKA LAPORAN RASIONALISASI

Sesuai Format yang

sudah ada
S:
O

:
TGL/JA PENATALAKSANAAN HASIL RASIONALISAS
M I