ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS

Dokumentasi Asuhan Kebidanan Nifas dan

Neonatus Dalam Komunitas
Disusun oleh:
Kelompok 7

Mia Tri Rahmaniati

Nadia Rahmah
Nor Kholifah
Riska Amalia
Wahdatul Misbah

Dosen Pengampu :
Hj. Isnaniah, S.ST.,M.Pd
  Dokumentasi kebidanan adalah suatu sistem pencatatan
dan pelaporan informasi tentang kondisi dan
perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan
yang dilakukan oleh petugas kesehatan. ( A. Aziz
Alimul, 2008 ).
 Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan
A. Pengertian yang dimiliki perawat/ bidan dalam melakukan catatan
yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim
kesehatan. Dokumentasi adalah catatan tentang interaksi
antara tenaga kesehatan, pasien, keluarga pasien dan tim
kesehatan tentang hasil pemeriksisaan, prosedur
tindakan, pengobatan pada pasien, pendidikan, dan
respon pasien terhadap semua asuhan yang di berikan (
A. Aziz Alimul, 2008 ).
 Pendokumentasian atau catatan manajemen
kebidanan dapat diterapkan dengan metode
SOAP. Dalam metode SOAP, S adalah data
B. Metode Subjektif, O adalah data Objektif, A adalah
Pendokumentasian Analysis/Assement dan P adalah Planning.
SOAP Merupakan catatan yang bersifat sederhana, jelas,
logis dan singkat. Prinsip dari metode SOAP ini
merupakan proses pemikiran penatalaksanaan
manajemen kebidanan.
 S : Subjektif O : Objektif
Menggambarkan Menggambarkan
pendokumentasian hanya pendokumentasian hasil
pengumpulan data klien melalui analisa dan fisik klien, hasil
anamnesa ( Apa yang dikatakan laboratorium, dan test
Metode klien ). Tanda gejala subjektif
yang diperoleh dari hasil
diagnostic lain yang
dirumuskan dalam data fokus
Pendokumentasian bertanya dari pasien, suami atau
keluarga ( identitas umum,
untuk mendukung assessment
(Apa yang dilihat dan dirasakan
SOAP keluhan, riwayat menarche, oleh bidan setelah melakukan
riwayat perkawinan, riwayat pemeriksaan ).
kehamilan, riwayat persalinan,
riwayat KB, penyakit, riwayat
penyakit keluarga, riwayat
penyakit keturunan, riwayat
psikososial, pola hidup.)
 A : Assesment P: Planning
Menggambarkan pendokumentasian
Masalah atau diagnosa dari perencanaan dan evalusi
berdasarkan Assesment ( Rencana
yang ditegakkan apa yang akan dilakukan berdasarkan
Metode berdasarkan data atau hasil evaluasi tersebut ).
Pendokumentasian informasi subjektif Didalam Planning dapat berisikan
maupun objektif yang tentang :
SOAP dikumpulkan atau - Konsul
disimpulkan ( Kesimpulan - Tes diagnostic / laboratorium
apa yang telah dibuat dari - Rujukan
data S dan O ).
- Pendidikan konseling
- Follow Up
- Pendokumentasian asuhan
kebidanan
 Manajemen/asuhan segera pada bayi baru lahir
normal adalah asuhan yang diberikan pada bayi
jam pertama setelah kelahiran, dilanjutkan sampai
C. Pendokumentasian 24 jam setelah kelahiran. Asuhan kebidanan bayi
Asuhan Kebidanan
Pada Bayi Baru Lahir baru lahir bertujuan untuk memberikan asuhan
yang adekuat dan tersandar pada bayi baru lahir
dengan memperhatikan riwayat bayi selama
kehamilan, dalam persalinan dan keadaan bayi
segera setelah dilahirkan
 1. Langkah 1. Pengkajian Data
a) Pengkajian segera setelah lahir
Pengkajian ini bertujuan untuk mengkaji adaptasi bayi baru
lahir dari kehidupan dalam uterus ke kehidupan luar uterus,
D. Dokumentasi yaitu dengan penilaian APGAR

Asuhan b) Pengkajian keadaan fisik

Setelah pengkajian segera setelah lahir, untuk memastikan bayi
Kebidanan Pada dalam keadaan normal atau mengalami penyimpangan
Neonatus 2. Langkah 2. Interprestasi Data
3. Langkah 3. Identifikasi Diagnosis Atau Masalah Pontensial
4. Langkah 4. Identifikasi dan Menetapkan Kebutuhan Yang
Memerlukan Penanganan Segera
Dokumentasi 5. Langkah 5. Merencanakan Asuhan Yang
Asuhan Menyeluruh
Kebidanan 6. Langkah 6. Melaksanakan Perencanaan
Pada Neonatus 7. Langkah 7. Evaluasi
 TINJAUAN KASUS
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
IBU NIFAS DI PMB SITI FATIMAH

PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal : Minggu, 5 Januari 2020
Jam : 17.30 WITA

A. DATA SUBJEKTIF
1. IDENTITAS
Keterangan Istri Suami

Nama Ny. D Tn. I

Umur 29 tahun 30 Tahun
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
Suku/Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia

Alamat Martapura
2. PROLOG
Ny.D dengan P3A0 post partum 2 jam pada tanggal 5 januari 2020 pukul 17.30, ibu
mengatakan ini adalah kehamilan yang ke-tiga dan sebelumya ibu melakukan ANC rutin
yaitu 1x pada trimester 1, 2x kali pada trimester 2 dan 3 kali pada trimester 3, riwayat ANC
sebelumnya keadaan ibu dan janin baik HPHT 02 Mei 2019 TP 09 Februari 2020 , HB 12%,
Reduksi (-), albumin (-), ini adalah persainan yang ke 3, jarak antara anak pertama dan kedua
adalah 5 tahun, jarak antara anak ke dua dan anak ketiga dalah 3 tahun, sebelumnya ibu
menggunakan alat kontasepsi KB suntik, Ibu tidak pernah menderita penyakit degenerative
seperti hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung. Ibu tidak memiliki riwayat
penyakit alergi.

3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules dan sudah dapat miring kiri dan kanan dan
telah bias berjalan dibantu oleh keluarganya.
B. DATA OBJEKTIF
KU baik, kesadaran composmentis, TD: 120/80 mmHg, N: 80 x/m, RR; 24 X/M, S: 37,2ºC,
BB 82 Kg, kunjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik (kekuning-kuningan), tidak ada
pembesaran vena jugularis pada leher, tidak ada benjolan abnormal pada payudara, puting
susu kiri dan kanan menonjol, tidak ada luka bekas operasi. TFU 1jari dibawah
pusat,kontraksi uterus baik. Pengeluaran lochea rubra, ektrimitas : Reflek patella posotif,
simetris, tidak ada varices maupun oedema.

C. ANALISA
P3A0 post partum 2 jam
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dalam keadaan normal yaitu TD : 120/80 mmHg, N
: 80 x/m, S : 37,20C, Rr : 22 x/m, TFU : 1 jari dibawah pusat, kontrraksi baik, perdarahan ± 150 cc. Ibu
mengerti tentang hasil pemeriksaan.
2. Mengajarkan kepada ibu cara mencegah perdarahan seperti memasase fundus uteri dengan memutarnya
searah jarum jam bila teraba lembek dan bila terasa ada darah yang keluar dari jalan lahir yang mengalir
deras. Ibu mengerti dan ibu bersedia untuk melakukannya.
3. Menganjurkan ibu untuk selalu istirahat pada saat bayi tidur. Ibu mengerti dan akan melakukannya.
4. Menganjurkan ibu selau memberikan ASI kepada bayinya saat bayi terjaga, setiap 2 jam sekali atau setiap
bayi ingin menyusu. Ibu bersedia untuk selalu menyusui ASI kepada bayinya.
5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti tidur miring kekanan dan kekiri agar involusi uterus berjalan
dengan normal. Ibu mengerti dan akan melakukannya.
6. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya masa nifas seperti pengeluaran pervaginam, payudara bengkak
kemerahan dan panas, sakit kepala hebat, nyeri epigastrik, penglihatan kabur. Bila terdapat tanda-tanda
tersebut maka ibu wajib melaporkan ke tenaga kesehatan. Ibu mengerti dan akan memberitahu apabila ada
tanda-tanda tersebut.
CATATAN PERKEMBANGAN

Hari, Data Subjektif Data Analisa Penatalaksanaan

Tanggal Objektif
Rabu, Ibu KU : Baik IbuP3A0 1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa
5 Februari mengatakan Kes : CM post keadaan ibu dalam keadaan normal yaitu: TD: 120/80
2020 perutnya TD : 120/80 partum mmHg. N: 84 x/menit, S: 36,2ºc, Rr: 22 x|menit, TFU: 1 jari
masih terasa mmHg 6 jam dibawah pusat. Kontraksi: baik, perdarahan: ±150 cc. Ibu
mules dan N : 84 x/m mengerti tentang hail pemeriksaanya.
sudah dapat S : 36,2 0C 2. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangantan
miring kiri dan Rr : 22 x/m bayinya. Ibu mengerti dan akan menghangatknan
kanan dan TFU : 1 jari bayinya.
telah bias dibawah 3. Mengingatkan kembali kepada ibu untuk tetap menyusui
berjalan pusat bayinya 2 jam sekali atau ketika bayi ingin menyusu. Ibu
dibantu oleh Kontraksi:Bai bersedia dan akan menyusui bayinya
keluarganya. k 4. Menganjurkan ibu untuk mengganti kasa bayi basah dan
Perdarahan : setiap selesai mandi. Ibu telah mengganti kasa bayi
150cc 5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan
Lochea rubra bayinya . ibu mengerti
6. Mengajurkan dan menggigatkan ibu untuk tidak menahan
BAB/BAK. Ibu mengerti dan bersedia untuk tidak
menahan BAB/BAK
 TINJAUAN KASUS
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS PADA NY. D PMB SITI FATIMAH

PENGKAJIAN
Hari/ Tanggal : Minggu, 5 februari 2020
Jam : 18.00 WITA b) Identitas orang tua

Keterangan Ibu Ayah

A. DATA SUBJEKTIF Nama Ny. D Tn. I
1. IDENTITAS Umur 29 tahun 30 Tahun
a) Identitas bayi baru lahir
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Nama : By Ny. D
Umur : 0 hari Pekerjaan Ibu Rumah Wiraswasta

Jenis kelamin : Laki-laki Suku/Bangsa Tangga Banjar/Indonesia

Anak : Ke-3 Banjar/Indonesia
Alamat Martapura
2. PROLOG
Pada tanggal 5 januari 2020 pukul 15.30, Ny. D datang ke PMB Siti Fatimah. Dilakukan pemeriksaan
dalam jam 16.00 pembukaan 5, kepala sudah masuk PAP 3/5 bagian, selaput ketuban (+), kepala di
Hodge II dan tidak ada molase. Jam 17.00 pembukaan lengkap. Jam 17.15 ketuban pecah, berwarna
jernih dan tidak berbau. Jam 17.25 bayi lahir spontan belakang kepala, segera menangis, bergerak
aktif, jenis kelamin laki-laki ditolong oleh bidan. Tidak ada kelainan kongenatal
3. KELUHAN UTAMA
-
B. DATA OBJEKTIF
Keadaan umum baik, jenis kelamin laki-laki, BB : 3000 gram, PB: 51 cm, LK: 33 cm, LD:32 cm, suhu
36,5oC, nadi 126x/menit, respirasi 38 x/menit, tali pusat segar, menangis kuat, bergerak aktif, warna
kulit kemerahan, APGAR score 8,9,10, tidak ada kongenetal anus berlubang.

C. ANALISA
Bayi Baru Lahir 0 hari Fisiologis
D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada orang tua bayi bahwa bayinya berjenis kelamin laki-laki dan sehat
2. Membersihkan dan mengeringkan bayi dari lendir dan darah menggunakan baby oil, kain bersih dan kering
3. Menjaga kehangatan bayi dengan menyelimuti tubu bayi menggunakan kain bersih dan kering
4. Melakukan inisiasi menyusui dini (IMD) dengan meletakkan bayi telungkup di dada ibu selama 30 menit
5. Meletakkan bayi di atas tempat tidur bayi dengan pemberian sinar lampu yang hangat
6. Melakukan perawatan tali pusat dengan tidak memberikan apapun pada tali pusat dan menutupi tali pusat dengan kasa
steril untuk mencegah infeksi
7. Melakukan informed consent untuk pemberian Vit. K dan salep mata dengan cara menjelaskan prosedur tindakan dan
efek samping yang mungkin akan timbul. Pemberian Vit. K dan salep mata yang bertujuan untuk mencegah pendarahan
pada bayi seperti perdarahan tali pusat dan mencegah infeksi pada mata bayi
8. Membantu bidan menyuntikkan Vit. K 1 mg secara IM pada 1/3 paha kiri bayi bagian luar untuk mencegah perdarahan
pada bayi
9. Memberikan bayi salep mata Tetrasiklin 1% pada kedua mata bayi untuk mencegah infeksi pada mata bayi
10. Memakaikan baju bayi, sarung tangan, sarung kaki, topi dan kemudian membedong bayi dengan kain kering dan bersih
agar tetap hangat
11. Memberitahukan kepada ibu cara perawatan bayi sehari-hari yaiu seperti : perawatan tali pusat, mengganti popok setiap
kali basah, mengganti pakaian setia kali basah atau kotor, dan memandikan bayi secara teratur.
12. Memberikan bayi imunisasi HB0 0,5cc, penyuntikan secara IM pada 1/3 paha kanan bayi bagian luar.
13. Mengajarkan ibu tentang teknik menyusui yang benar