MENDOKUMENTASIKAN ASUHAN

KEBIDANAN PADA NEONATUS, BAYI

DAN BALITA DAN ANAK PRA
SEKOLAH (SOAP)
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
pencatatan, yaitu diantaranya :

 Menulis nama klien pada setiap halaman catatan

bidan.
 Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna
biru atau hitam.
 Akurat, menulis selalu dimulai dengan menulis
tanggal, waktu, dan dapat dipercaya secara aktual.
 Ringkas, boleh menggunakan singkatan yang baku
dan sudah dibakukan oleh masing-masing fasilitas
pelayanan kesehatan contohnya: pres.kep untuk
presentasi kepala.
 Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu
lampau.
 Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan,
coret satu kali kemudian tulis kata salah
diatasnya serta paraf dengan jelas.
Dilanjutkan dengan informasi yang
benar jangan dihapus karena validitas
pencatatan akan rusak jika ada penghapusan
menggunakan tipe-x
 Tulis nama jelas dan tanda tangan pemberi
asuhan setiap selesai mencatat tindakan
yang dilakukan.
 Jika pencatatan bersambung pada halaman
baru, tanda tangani dan tulis kembali waktu.
 Data Subjektif
Data Subjektif merupakan data yang didapat langsung dari klien /
pasien, data ini bisa juga dari keluarga pasien. Untuk kasus
neonatus, bayi dan balita bisa didapat dari orang tua.
Informasi berupa:
a. Catatan berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien
b. Ekspresi wajah pasien / keluarga tentang kekhawatiran dan
keluhannya yang dicatat sehingga kutipan langsung atau
ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa (data primer)
c. Pada bayi atau anak kecil data subjektif dapat diperolah dari
orang tua (data sekunder)
d. Menguatkan diagnosa
e. Tanda gejala subjektif yang diperoleh (identitas umum,
keluhan, riwayat penyakit, riwayat persalinan, riwayat
pertumbuhan dan perkembangan, penyakit keturunan,
psikososial dan aktivitas sehari-hari)
f. Pada orang bisu di belakang “S” diberi tanda O atau X
Data Objektif
 Data ini berisi hasil pemeriksaan fisik klien, hasil laboratorium dan
tes diagnosa lain yang mendukung assessment. Adapun komponen
yang diobservasi atau menegakkan diagnosa
 Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang
berhubungan dengan diagnosa
 Data dari hasil pemeriksaan : keadaan umum, fisik, khusus,
laboratorium
a. Pemeriksaan Inspeksi (dengan pandang / melihat)
b. Pemeriksaan palpasi (dengan meraba)
c. Pemeriksaan auskultasi (dengan periksa dengar)
d. Pemeriksaan perkusi (dengan periksa ketuk)
 Data yang digolongkan dalam kategori ini antara lain: data
psikologik, hasil observasi yang jujur, informasi kajian teknologi
(hasil pemeriksaan laboratorium, R/O foto, CTG (cardiotokografi),
USG (ultrasonografi) dan lain-lain.
 Apa yang dapat diobservasi oleh bidan atau perawat akan menjadi
komponen yang penting dari diagnosa yang ditegakkan.
Analisa
 Saudara membuat diagnosa, atau apa ada
masalah pasien tersebut yang memerlukan
perencanaan dari suatu tindakan.
 Hasil assessment ini selanjutnya akan menjadi
patokan membuat rencana / planning, dalam
memberikan asuhan.
 Assessment merupakan gambaran
pendokumentasi hasil analisa dan intepretasi
data subjektif dan obsjektif dalam suatu
identifikasi. Contohnya “Bayi baru lahir usia 1
jam dengan asfiksia neonaturum”.
 Penatalaksanaan
Langkah selanjutnya adalah membuat catatan pelaksananaan yang
sangat mengambarkan pelayanan asuhan kebidanan yang
komprehensif dan berkesinambungan.
Disini sudah terdapat rencana/ planning (dalam planning ini sudah
termasuk, pelaksanaan tindakan dan evaluasi atau respon dari pasien
atau kemajuan keadaan pasien)
 Membuat perencanaan tindakan saat itu atau yang akan datang
untuk mengusahakan mencapai kondisi pasien sebaik mungkin atau
menjaga atau mempertahankan kesejahteraan
 Proses ini termasuk kriteria tujuan terdiri dari kebutuhan pasien
yang harus dicapai dalam batas waktu tertentu
 Tindakan yang harus diambil harus membantu pasien mencapai
kemajuan dalam kesejahteraan
 Perencanaan dapat berupa pelayanan asuhan mandiri, kolaborasi
atau rujukan
 Misal : memberikan posisi anak senyaman mungkin
Rasional: agar anak dapat beristirahat yang ditandai anak dapat
tidur nyenyak.
 Dalam membuat SOAP tidak semua keadaan
atau kondisi dari anak harus dikaji / ditanyakan.
 Saudara akan menanyakan dan akan melakukan
pengukuran sesuai dengan kondisi yang
diperlukan saja.
 Dibawah ini ada satu contoh format SOAP bayi
baru lahir fisiologis tentu akan berbeda format
dengan bayi baru lahir pathologis namun tidak
jauh perbedaan, tergantung kondisi neonatus,
bayi dan balita dan anak prasekolah.
 Berikut contoh format asuhan neonatus, bayi
dan balita dan anak pra sekolah.
Nomenklatur diagnosa kebidanan
 Nomenklatur diagnosa kebidanan adalah
suatu tata nama yang telah terklasifikasikan
dan diakui serta disyahkan oleh profesi,
digunakan untuk menegakkan diagnosa
sehingga memudahkan pengambilan
keputusan dalam asuhan kebidanan. Dalam
nomenklatur kebidanan mempunyai standar
yang harus dipenuhi.
Untuk diagnosa bayi:
1. Masa janin
2. Masa neonatal
3. Masa bayi
4. Masa balita.
Masa Janin

 Jumlah janin: tunggal, gemelli, triplet,

quadriplet, quintiplet.
 Letak/presentasi janin
 Kondisi janin: hidup/mati.
 Pada janin yang masih hidup, mencantumkan
kondisi patologis dan atau masalah yang
menyertai janin
Masa Neonatal
 Menetapkan kategori neonatal berdasarkan berat badan lahir
dan usia kehamilan:
 Neonatus Cukup Bulan - Sesuai Masa Kehamilan (NCB-
SMK)
 Neonatus Cukup Bulan - Kecil Masa Kehamilan (NCB-KMK)
 Neonatus Cukup Bulan - Besar Masa Kehamilan (NCB-
BMK)
 Neonatus Kurang Bulan (NKB)
 Neonatus Kurang Bulan - Besar Masa Kehamilan (NKB-BMK)
 Mencantumkan usia neonatus, mulai dari ... jam atau ... hari
 Mencantumkan kondisi patologis dan atau masalah yang
menyertai janin
Masa Bayi

 Tetapkan usia bayi.

 Mencantumkan kondisi patologis dan atau
masalah yang menyertai janin
Masa Balita

 Tetapkan usia balita.

 Mencantumkan kondisi patologis dan atau
masalah yang menyertai janin
pendokumentasian di RS
 berupa rekam medis untuk setiap klien
 bidan yang bertugas pada setiap shift harus membuat
SOAP dari setiap klien.
 bila terjadi perubahan yang berarti pada kondisi klien
dalam satu shift yang sama maka pencatatan SOAP harus
dilakukan kembali
 pendokumentasian askeb di RS dapat menggunakan
rekam medis dan/ atau format yang telah tersedia
terutama untuk klien yang memerlukan
tindakan/observasi khusus sesuai dengan kondisi klien.
Misalnya pasien pre-syok yang membutuhkan observasi
TTV setiap 15 menit maka harus dimasukan ke dalam
format khusus observasi TTV.
 kolaborasi dengan dokter atau tenaga
kesehatan lain melalui telepon harus dicatat
dalam dokumentasi penatalaksanaan seperti
jam, tanggal, advis/saran, saksi, nama
dokter/tenaga kesehatan. Contoh pasien post
partum perdarahan, kontraksi uterus (-) :
 19/07/2012 jam 23.00, kolaborasi dengan dr.
Otamar SpOG via telepon, advis: pasang
infuse RL + Oksitosin 20 IU, 20 tetes/menit,
observasi TTV setiap 15 menit, dokter
segera datang. saksi bidan anita, paraf
bidan tia.
Pendokumentasian PKM

 pencatatan SOAP di PKM dapat dilakukan

dengan menggunakan format yang telah
tersedia di PKM, yaitu: kartu ibu, kartu bayi,
rekam medis dan Buku KIA (format
terlampir)
 dokumentasi rujukan ; harus membuat
catatan SOAP, informed consent harus
disetujui oleh keluarga
Terima Kasih