FORMAT PENGKAJIAN SOAP

ANC DAN INC

DISUSUN OLEH

KELOMPOK 6

MAULIDA DWI INTAN TANAWAR ( 214210392)

MIFTAHUL JANNAH (214210396)

MULYA AZIZAH (214210398)

NADIATUL ALIFAH (214210400)

SYAHDINA AFWALIKA (214210424)

DOKUMENTASI KEBIDANAN
FORMAT PENGKAJIAN SOAP (ANC DAN INC)
DOSEN PENGAMPU : MEILINDA AGUS, S.SI.T, M.KEB
 Pengertian SOAP
Rekam medis SOAP adalah sarana yang digunakan Dalam metode penulisan rekam medis SOAP,
oleh para tenaga medis untuk merekam informasi terdapat tiga poin utama penjelasan sebagai berikut:

mengenai pasien. SOAP merupakan singkatan dari

Subjective (Subjektif), Objective (Objektif),
Assesment (Penilaian), dan Plan (Perencanaan). 1 Apa yang terjadi dengan pasien
Dengan mengikuti format SOAP, Anda akan
terbantu untuk mengumpulkan dan
mendokumentasikan data serta informasi pasien
dengan lebih terorganisir. Selain itu, SOAP juga 2 Apa yang direncanakan untuk pasien
membantu tenaga medis profesional untuk
mengumpulkan informasi pasien dan mencatat
diagnosisnya. Bagaimana pasien bereaksi terhadap terapi yang
3 ditempuh
 langkah pencatatan SOAP yang benar.
Tulis bagian subjektif (S)
Riwayat pasien yang Tulis bagian objektif (O)
dicantumkan pada bagian
“Subjektif” umumnya berisi hasil observasi
meliputi etiologi (penyebab kuantitatif Anda sebagai
utama penyakit) atau MOI tenaga medis, seperti jarak
(Mechanism of Injury) alias pandang, palpasi jaringan
mekanisme cedera, C.C. lunak dan keras, lingkar
(Chief Complaint) atau pinggang, ROM (Range of
keluhan utama, gejala Motion) atau rentang gerak -
penyakit, deskripsi keluhan, AROM, PROM dan RROM alias
dan riwayat pasien. Active, Passive, dan Resistive
Range of Motion (Rentang
Gerak Aktif, Pasif, dan
Resistif), hasil tes otot
manual, penilaian neurologis,
sirkulasi darah, dan hasil
pemeriksaan khusus pasien
lain.
Tulis bagian penilaian (A)
Jika diagnosis akhir belum
berhasil didapatkan, Anda
bisa mencantumkan Tulis bagian perencanaan (P)
beberapa kemungkinan
diagnosis terlebih dahulu. Cantumkan pula perawatan yang
Jika ada, cantumkan pula akan diberikan kepada pasien
beberapa diagnosis seperti proses terapi, jenis obat,
tambahan yang perlu dan/atau metode operasi (jika
diperhatikan harus dilakukan). Anda juga bisa
menuliskan rencana pengobatan
jangka panjang dan rekomendasi
gaya hidup untuk pasien, serta
tujuan jangka pendek dan jangka
panjang pasien (seperti
melakukan latihan untuk
memperkuat otot, rentang gerak,
dan mengurangi rasa sakitnya).
 Format Pengkajian SOAP ANC
ANC atau anteatal care merupakan perawatan ibu dan janin selama masa kehamilan.

Adapun tujuannya antara lain :

1. Menyediakan layanan antenatal terpadu, komprehensif dan berkualitas, termasuk konseling
kesehatan dan gizi ibu hamil, konseling KB dan pemberian ASI.
2. Menghilangkan " missed opportunity" pada ibu hamil dalam mendapatkan pelayanan antenatal
terpadu, komprehensif dan berkualitas.
3. Mendeteksi secara dini kelainan / penyakit / gangguan yang diderita ibu hamil.
4. Melakukan intervensi terhadap kelainan / penyakit / gangguan pada ibu hamil sedini mungkin.
5. Melakukan rujukan kasus ke fasilitas pelayanan kesehatan sesuai dengan sistem rujukan yang ada.
 1. Pengkajian
Pengkajian ini dilakukan dengan mengumpulkan semua
informasi yang akurat, relevan dan lengkap dari semua
sumber yang berkaitan dengan kondisi klien, yaitu
meliputi data subyektif dan data obyektif.

PART ONE
a. Data Subyektif
1) Identitas
2) Keluhan Utama
3) Riwayat Menstruasi
SHOW TIME 4) Riwayat Perkawinan
5) Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan
Nifas yang Lalu
6) Riwayat Hamil Sekarang
7) Riwayat Penyakit yang Lalu/Operasi
8) Riwayat Penyakit Keluarga
9) Riwayat Gynekologi
10) Riwayat Keluarga Berencana
11) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-
hari
b. Data Obyektif
1)Pemeriksaan Umum
2)Pemeriksaan Fisik

2.Perumusan Diagnosa dan atau Masalah Kebidanan

Perumusan diagnosa kehamilan disesuaikan dengan nomenklatur kebidanan
3.Perencanaan
Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi ibu, tindakan segera, tindakan antisipasi dan asuhan
secara komprehensif.
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil disesuaikan dengan rencana asuhan yang telah disusun dan
dilakukan secara komprehensif, efektif, efisien dan aman berdasarkan evidence based kepada ibu dalam bentuk
upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
5. Evaluasi
Penilaian atau evaluasi dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai dengan kondisi ibu
kemudian dicatat
ANC
Format Pengkajian SOAP INC
Pengertian INC
Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologi yang normal
terjadi, kelahiran sang bayi juga merupakan peristiwa social yang
dinanti oleh seorang ibu dan keluarga selama 9 bulan.
Macam- macam persalinan
1.Persalinan spontan, yaitu persalinan yang berlangsung dengan
kekuatanibu sendiri, melalui jalan lahir
2.Persalinan bantuan, yaitu persalinan dengan tenaga dari luar
3.Persalinan anjuran, yaitu persalinan tidak dimulai dengan sendiri, tetapi
dimulai dari pecahnya ketuban, pemberian protein aprostagladi
TUJUAN INC
1. Mengetahui tahap persalinan sebagai acuan penilaian kemajuan persalinan dan sebagai
dasar untuk menentukan rencana perawatan selanjutnya.

2. Mengetahui kelainan – kelainan yang mungkin dapat mengganggu kelanca

persalinan atau segera mengetahui persalinan beresiko.

3. Memberikan asuhan yang memadai selama

persalianan dalam upaya mencapai pertolongan
persalinan yang bersih dan aman dengan
memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi.
FORMAT PENGKAJIAN SOAP INC
1. Pengkajian
Pengkajian ini dilakukan dengan mengumpulkan semua informasi yang akurat,
relevan,dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien, yaitu
meliputi data subyektif dan data obyektif.
a. Data Subyektif
1) Identitas
2) Keluhan Utama
3) Pola Nutrisi
4) Pola Eliminasi
5) Pola Istirahat
b. Data Obyektif
1)Pemeriksaan Umum
2)Pemeriksaan Fisik
3)Pemeriksaan Khusus
4)Pemeriksaan Penunjang

2.Perumusan Diagnosa dan atau Masalah Kebidanan

Perumusan diagnosa persalinan disesuaikan dengan nomenklatur kebidanan
3.Perencanaan
Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi ibu, tindakan segera, tindakan antisipasi dan
asuhan secara komprehensif. Ada : kala I, kala II, Kala III, Kala IV
4.Pelaksanaan
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil disesuaikan
dengan rencana asuhan yang telah disusun dan dilakukan secara
komprehensif, efektif, efisien dan aman berdasarkan evidence
based kepada ibu. Kala I, kala II, kala III, Kala IV

5. Evaluasi
Penilaian atau evaluasi dilakukan segera setelah selesai
melaksanakan asuhan sesuai dengan kondisi ibu kemudian
dicatat. Kala I, kala II, kala III, kala IV.
INC
THANKS FOR YOUR LISTENING