Pendokumentasian

ASUHAN KEBIDANAN
KESEHATAN
REPRODUKSI
TUJUAN NPEMBELAJARAN

Mampu melakukan pendokumentasian

dengan SOAP pada Masa
Klimakterium dan Menopause
 SOAP + IE

S : SUBJEKTIF
O : OBJEKTIF
A : ASSESMENT
P : PLANNING

I : IMPLEMENTASI
E : EVALUASI
 S U B J E K T I F

Berhubungan dengan masalah sudut

pandang pasien
Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran
& keluhannya dicatat sebagai kutipan
langsung/ringkasan yg berhubungan dg
diagnosis
Data S menguatkan diagnosis yg akan
dibuat
O B J E K T I F

Memberi bukti gejala klinis

pasien & fakta yg berhubungan
dg diagnosis, hsl observasi yg
jujur, info kajian teknologi
Apa yg diobservasi oleh bidan
 A S S E S M E N T

diagnosis yg ditegakkan
berdasarkan data S & O
proses pengkajian adalah suatu
proses yg dinamik
mengikuti perkembangan pasien
& menjamin suatu perubahan
baru cpt diketahui & dpt diikuti
sehingga dpt diambil tindakan
yg tepat
P L A N N I N G

 Membuat rencana tindakan sesuai

proioritas, untuk mencapai kondisi
pasien sebaik mungkin
 Proses ini termasuk tujuan dr
kebutuhan pasien
 Tindakan yg diambil dpt
membantu pasien mencapai
kemajuan dlm kesehatan & hrs
bersinergi dengan rencana tim
medis lainnya jika melakukan
kolaborasi
 I M P L E M E N T A S I

 untuk mengatasi masalah & keluhan

pasien.
 Harus disetujui pasien kecuali bila tdk
dilaksanakan akan membahayakan
keselematan pasien.
 pilihan pasien hrs sebanyak mungkin
 Apabila kondisi pasien berubah,
planning mungkin juga harus
berubah/disesuaikan.
E V A L U A S I

 Berdasarkan tujuan dari

asuhan
 untuk menilai keefektifan
asuhan yg diberikan.
 Analisa dari hsl yg dicapai
menjadi fokus dari penilaian
ketepatan tindakan
 evaluasi dpt menjadi dsr
untuk mengembangkan
tindakan alternatif
 R E V I S I

Komponen evaluasi dpt menjadi

indikasi perlunya perubahan dari
tindakan
Perubahan meliputi revisi
diagnosis & memodifikasi tujuan
yg dihrpkan.
Jika diperlukan, target waktu
untuk mencapai tujuan harus
direvisi ulang.
 pencatatan dari asuhan
Alur fikir bidan kebidanan

Proses manajemen Pendolumentasian

Kebidanan asuhan kebidanan

7 langkah varney SOAP

1. Pengumpulan data Subjektif

2. Interpretasi data Objektif

3. Antisipasi masalah atau
diognosa /masalah potensial Assesment
4. Tindakan segera

5. perencanaan

6. pelaksanaan perencanaan

7. evaluasi
Seorang perempuan umur 42 tahun. Memiliki
3 orang anak, tidak pernah mengalami
abortus. Dua tahun yang lalu dia menjalani
histerektomi tanpa pengangkatan ovarium.
Setelah pemeriksaan awal post operasi, dia
tidak mengunjungi RS lagi. Saat ini dia sering
merasa letih dan terbangun pada malam hari
karena kepasanan. Lalu dia konsultasi ke
dokter dan melakukan pemeriksaan tiroid,
dan hasilnya normal. Selanjutnya dia
dianjurkan untuk melakukan pemerikasaan
serial FSH, hasil kadar FSH nya berada pada
rentang pasca menopause. Dia mendapatkan
terapi sulih hormone dan beberapa minggu
kemudian keluhannya mulai hilang. Dia
merasa lega.
Bagaimana bisa membuat dokumentasi
yang benar, pada Askeb Kespro?
Mengerti konsep dan patofisiologi
masa klimakterium dan
menopause

Menulis apa yang logis dan sesuai

dengan wewenang bidan

Menulis apa yang dilakukan dan

Melakukan apa yang di tulis,
dengan waktu yang tepat.
 Prinsip Dokumentasi

Mempunyai nilai administratif; merupakan catatan yg otentik

Mempunyai nilai hukum; komunikatif

Mempunyai nilai ekonomi; sistematis, ringkas

Mempunyai nilai edukasi

Mempunyai nilai penelitian

 DOKUMENTASI
• Data Subjektif • Diagnosis :
• Data Objektif P3A0H3 dengan masa
klimakterium pasca
menopause
• Masalah : hot flushes
• Planing ….
 Rasional :
• Implementasi
• Evaluasi
 Referensi

Wildan,M.2008.Dokumentasi
Kebidanan.J akarta:Salemba Medika.
Lawintono, Laurensia. 2000.
Dokumentasi Kebidanan. St. Carolus.
Jakarta. (Hal 10-18)
Purwanti, Sri, Hubertin, 2003.
Manajemen Kebidanan Metoda SOAP.
PD IBI DKI Jakarta. 2003. (Bab 2:hal
20-35)