Hand Out

Dokumentasi kebidanan

Oleh :
Aswita, S.si.T

Politeknik Kesehatan Kendari

Jurusan Kebidanan
2008
 PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIS DENGAN
PENDEKATAN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

A. PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIS

1. Pengertian
Pengambilan keputusan klinis adalah keputusan yang diambil berdasarkan
kebutuhan dan masalah yang dihadapi klien, sehingga semua tindakan
yang dilakukan bidan dapat mengatasi permasalahan yang dihadapi klien
yang bersifat emergensi, antisipasi atau yang rutin.

Pengambilan keputusan klinis mengikuti suatu proses yang sistematis,

logis dan jelas. Proses pengambilan keputusan klinis dapat dijelaskan,
diajarkan dan dipraktikkan secara gambaang. Kemampuan pengambilan
keputusan klinis tidak hanya bergantung pada ketersediaan informasi,
tetapi juga kemampuan untuk menyusun, mentafsirkan dan mengambil
tindakan atas dasar informasi yang didapat saat pengkajian.

Kemampuan dalam pengambilan keputusan klinis sangat bergantung pada

pengetahuan, latihan dan praktik dan pengalaman. Ketiga factor ini sangat
berpengaruh terhadap pengambilan keputusan klinis yang dibuat sehingga
menentukan tepat tidaknya tindakan yang diberikan kepada klien.

Pengambilan keputusan klinis yang benar dan tepat dapat :

1. Menghindari pekerjaan atau tindakan yang tidak sesuai dengan
kebutuhan klien.
2. Meningkatkan efektivitas dan efisiensi pelayanan yang diberikan.
3. Membiasakan bidan berpikir dan bertindak sesuai standar.
4. Memberikan kepuasan pelanggan.

Dalam menghadapi situasi panic, membingungkan dan memerlukan

keputusan cepat (kasus emergency) ada 2 hal yang harus dilakukan oleh
bidan dalam upaya mencari suatu solusi, yaitu :
a. Mempertimbangkan satu solusi berdasarkan pengalaman di masa
lampau
b. Meninjau simpanan pengetahuan yang relevan dengan keadaan
tersebut.
 Langkah langkah pengambilan keputusan klinis sama dengan langkah-
langkah manajemen asuhan kebidanan. Keduanya menggunakan
pendekatan masalah. Kesamaan ini terlihat pada tabel berikut ini :
Pengambilan keputusan klinis Manajemen kebidanan
1. Penilaian (pengumpulan informasi) 1. Pengkajian
2. Diagnosis (menafsirkan) 2. Perumusan diagnosa dan masalah
kebidanan
3. Perencanaan 3. Rumusan tindakan antisipasi
4. Tindakan segera
5. Perencanaan komprehensif
4. Intervensi 6. Implementasi
5. Evaluasi 7. Evaluasi

B. PROSES MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN

Manajemen asuhan kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang
digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan
berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dan rangkaian/
tahapan yang logis untuk pengambilan suatu keputusan yang berfokus pada
klien (Varney, 1997).

Manajemen asuhan kebidanan terdiri dari beberapa langkah yang berurutan

yang dimulai dengan pengumpulan data dasar dan berakhir dengan evaluasi.
Langkah-langkah tersebut membentuk kerangka yang lengkap yang bisa
diaplikasikan dalam setiap situasi. Akan tetapi, setiap langkah tersebut bisa
dipecah-pecah ke dalam tugas-tugas tertentu dan semuanya bervariasi sesuai
dengan kondisi klien.

Proses ini membantu para bidan dalam memberikan asuhan yang aman dan
bermutu.
Berikut ini 7 langkah manajemen asuhan kebidanan dan contoh-contohnya.

Langkah I : Pengkajian
Pada langkah pertama ini bidan mengumpulkan semua informasi yang akurat
dan lengkap dari semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien seperti :
hasil anamnese dengan klien, suami/ keluarga, hasil pemeriksaan fisik dan
hasil pemeriksaan lab.

Untuk memperoleh data dapat dilakukan dengan cara :

1. Menanyakan riwayat kesehatan, haid, kehamilan, persalinan, nifas dan
kondisi psikososial.
 2. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan.
3. Pemeriksaan khusus.
4. Pemeriksaan penunjang.
5. Melihat catatan rekam medis.

Langkah ini menentukan pengambilan keputusan yang akan dibuat pada

langkah berikutnya, sehingga pengkajian harus komprehensif meliputi data
subyektif, obyektif dan hasil pemeriksaan yang dapat menggambarkan/
menilai kondisi klien yang sebenarnya.

Contoh informasi yang perlu digali ada pada formulir pengkajian di bawah ini.
Formulir ini merupakan bagian yang tidak terpisah dari catatan rekam medis
yang ada di rumah sakit, puskesmas ataupun tempat pelayanan kebidanan
lain.

Langkah II : Merumuskan Diagnosa/ Masalah Kebidanan

Pada langkah ini bidan menganalisa data-data yang diperoleh pada langkah
pertama, menginterpretasikannya secara akurat dan logis, sehingga dapat
merumuskan diagnosa/ masalah kebidanan.

Rumusan diagnosa merupakan kesimpulan dari kondisi klien :

 Apakah kondisi klien dalam kondisi hamil, inpartu, nifas dan bayi baru lahir ?
 Apakah kondisinya dalam keadaan normal ?

Diagnosa ini dirumuskan dengan menggunakan nomenklatur kebidanan

(diagnosa yang sudah disepakati bersama oleh profesi).

Contoh I :
Data :
Ibu tidak haid selama 3 bulan, mual dan muntah, plano test (+), anak ke 2, anak
pertama berumur 1 tahun, ibu belum menginginkan kehamilan kedua ini, ibu
sering merasa pusing, susah tidur dan malas makan.
Diagnosa :
Ibu kemungkinan hamil G II, P I, A 0, 12 minggu.
Masalah :
kehamilan tidak diinginkan

Contoh II
Data :
Ibu merasa hamil 8 bulan, hamil pertama, tinggi fundus uteri 31 cm, BJJ (+), puki,
presentasi kepala, penurunan kepala 5/5, nafsu makan baik, penambahan berat
badan selama hamil 8 kg, ibu cemas karena sering buang air kecil pada malam
hari.
Diagnosa :
G I P0 A0, hamil 32 minggu, presentasi kepala, janin tunggal, hidup dalam rahim.

Masalah :
Ibu mengalam gangguan yang lazim/ fisiologi pada kehamilan tua.
Contoh III
Data :
Setelah placenta lahir, ibu mengalami perdarahan pervaginam, banyaknya ± 300
cc, kontraksi uterus lembek, keadaan umum composmentis, tensi 100/ 70 mmHg,
nadi 100 x/ menit, pernapasan 16 x/ menit, ibu cemas melihat darah keluar dari
vagina.
Diagnosa :
Perdarahan postpartum dengan atonia uteri, keadaan ibu baik
Masalah :
Ibu merasa cemas

Langkah III : Mengantisipasi Diagnosa/ masalah potensial

Langkah ini merupakan langkah antisipasi sehingga dalam melakukan asuhan
kebidanan bidan dituntut untuk mengantisipasi permasalahan yang akan timbul
dari kondisi yang ada/ sudah terjadi.

Dengan mengidentifikasi masalah potensial atau diagnosa potensial yang akan

terjadi berdasarkan diagnosa atau masalah yang sudah ada, bidan harus dapat
merumuskan tindakan yang perlu diberikan untuk mencegah/ menghindari
masalah/ diagnosa potensial yang akan terjadi.

Contoh I :
Seorang wanita inpartu dengan pembesaran uterus yang berlebihan (bisa karena
polihidramnion, besar dari masa kehamilan, ibu dengan diabetes kehamilan atau
kehamilan kembar).
Tindakan antisipasi yang harus dilakukan :
- Menyiapkan cairan infuse, obat uterotonika untuk menghindari syok
hipovolemik karena perdarahan kala IV
- Menyiapkan alat resusitasi bayi untuk antisipasi asfiksia pada bayi baru lahir.
- Memberikan posisi Mc Robert untuk antisipasi kesulitan melahirkan bahu.
Pada langkah ketiga ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah
potensial, tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi, tetapi
juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosa potensial tidak
terjadi. Sehingga langkah ini merupakan langkah yang bersifat rasional/ logis.

Contoh II :
Data :
Ibu hamil pertama, ± 36 minggu, perdarahan berulang dan banyak, tidak ada
mules, BJJ (+), tinggi fundus uteri 31 cm, presentasi kepala, tensi 110/ 70 mmHg.
Diagnosa : GI P0 A0, hamil 36 minggu, perdarahan antepartum, kondisi janin dan
ibu baik.
Tindakan antisipasi :
 Pasang infus, untuk mengantisipasi syok hipovolemik
 Menyiapkan darah untuk antisipasi syok hipovolemik
 Tidak melakukan pemeriksaan dalam untuk menghindari perdarahan hebat

Langkah IV : Menetapkan Kebutuhan Tindakan Segera

Pada tahap ini bidan mengidentifikasi perlunya tindakan segera, baik tindakan
intervensi, tindakan konsultasi, kolaborasi dengan dokter, atau rujukan
berdasarkan kondisi klien.
Langkah keempat mencerminkan kesinambungan dari proses penatalaksanaan
kebidanan dalam kondisi emergensi, berdasarkan hasil analisa data bahwa klien
membutuhkan tindakan segera untuk menyelamatkan jiwa ibu dan bayinya.
Contoh :
 Menghentikan perdarahan kala III
 Mengatasi distosia bahu pada kala II
 Mengecek BJJ pada solusio placenta
 Cek Hb pada perdarahan postpartum

Pada tahap ini mungkin juga klien membutuhkan tindakan dari seorang dokter,
misalnya terjadi prolapsus tali pusat sehingga perlu tindakan rujukan segera.

Demikian juga bila ditemukan tanda-tanda awal dari pre eklampsi, kelainan
panggul, adanya penyakit jantung, diabetes atau masalah medis yang serius,
maka bidan perlu melakukan konsultasi atau kolaborasi dengan dokter.

Seorang wanita/ klien dalam kondisi tertentu mungkin juga akan memerlukan
konsultasi atau kolaborasi dengan dokter atau tim kesehatan lain seperti pekerja
social, ahli gizi. Bidan bila menemukan klien dengan kondisi tersebut harus
mampu mengevaluasi dan menentukan dengan tepat kepada siapa konsultasi
dan kolaborasi ditujukan dalam penatalaksanaan asuhan klien.

Contoh I :Tindakan segera

Dari kasus perdarahan antepartum tindakan segera yang harus
dilakukan adalah :
 Observasi perdarahan, tanda-tanda vital
 Periksa/ cek kadar Hb
 Observasi BJJ
 Rujuk ke rumah sakit (bila di masyarakat) atau kolaborasi dengan
dokter (bila di rumah sakit).
Contoh II :
Tindakan segera yang dilakukan pada kasus perdarahan karena atonia uteri :
- Cari penyebab perdarahan
- Masase uterus untuk merangsang kontraksi
- Berikan uterotonika
- Lakukan kompresi bimanual interna (KBI)

Langkah V : Menyusun Rencana Asuhan secara Menyeluruh

Pada langkah ini direncanakan asuhan yang menyeluruh yang ditentukan oleh
langkah-langkah sebelumnya. Langkah ini merupakan kelanjutan
penatalaksanaan terhadap masalah atau diagnosa yang telah diidentifikasikan
atau diantisipasi, yang sifatnya segera ataupun rutin. Setiap rencana asuhan
harus telah disetujui oleh klien (informed consent), dan tindakan yang dirumuskan
harus berdasarkan evidence menguntungkan.

Contoh :
Rencana komprehensif pada kasus dengan perdarahan antepartum seperti
tersebut di atas, yaitu :
 Beritahu kondisi klien dan hasil pemeriksaan
 Berikan dukungan bagi ibu dan keluarga
 Berikan infuse RL
 Observasi tanda-tanda vital, perdarahan, BJJ dan tanda-tanda syok
 Cek kadar Hb
 Siapkan darah
 Rujuk klien ke rumah sakit/ kolaborasi dengan dokter
 Follow up ke rumah (kunjungan rumah)
Langkah VI : Implementasi
Langkah keenam ini rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan
pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien, efektif dan aman.
Pelaksanaannya dapat dilakukan seluruhnya oleh bidan atau bersama-sama
dengan klien, atau anggota tim kesehatan lainnya.
Langkah VII : Mengevaluasi
Pada langkah terakhir ini dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah
diberikan, meliputi tindakan yang diberikan, menyelesaikan masalah/ tidak,
apakah kebutuhan klien terpenuhi.
Contoh :
 Evaluasi perdarahan ; berhenti atau tidak, jika belum berhenti jumlahnya
berapa banyak ?
 Kondisi janin dan ibu ?
 Kadar Hb ?
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

Setelah melakukan asuhan kebidanan setiap bidan dituntut untuk

mendokumentasikan dalam catatan pasien atau rekam medis. Dokumentasi ini
sebagai pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan bidan terhadap tindakan
yang telah dilakukan dalam pelayanan kebidanan.

A. Pengertian Dokumentasi
Dalam bahasa Inggris, dokumen adalah satu/ lebih lembar kertas resmi
dengan tulisan yang ada di atasnya dan berisi pencatatan yang memberi
informasi tentang sesuatu atau kesaksian tentang sesuatu.
Dokumentasi merupakan warkat asli atau suatu catatan otentik yang
dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam penegakkan hukum.
Diambil dari Nursing Documentation oleh Ellen Thomas 1994,
Dokumentasi merupakan catatan interaksi antara tenaga kesehatan,
keluarga pasien dan team kesehatan yang mencatat tentang hasil
pemeriksaan, prosedur pengobatan pada pasien dan pendidikan kepada
pasien serta respon-respon pasien terhadap semua kegiatan yang telah
dilakukan.
“Documentation is defined as written evidence of the interactions
between and among health professionals patients, and their families and
health organization, the administration tests, procedures, treatments and
patients educations the results or patients responses to them.”
Pengertian dokumentasi kebidanan, yaitu :
1. Keterangan tertulis dari seluruh pelayanan kebidanan pada klien yang
berisi data lengkap nyata dan tertulis tentang masalah klien.
2. Dapat dipertanggungjawabkan dan dipertanggunggugatkan.
3. Bila diperlukan dapat digunakan sebagai bukti dalam sidang pengadilan.

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah suatu pencatatan yang

lengkap dan akurat terhadap keadaan/ kejadian yang dilihat dan dilakukan
pada pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).

B. Fungsi dokumentasi
1. Sebagai bukti yang sah atas asuhan yang telah diberikan
2. Sebagai sarana komunikasi dalam tim kesehatan yang memberikan
asuhan
 3. Sebagai sumber data yang memberikan gambaran tentang kronologis
kejadian atau kondisi yang terobservasi untuk mengikuti perkembangan
dan evaluasi respon pasien terhadap asuhan yang telah diberikan.
4. sebagai sumber data penting untuk pendidikan dan penelitian

C. Manfaat dan Pentingnya dokumentasi

1. Nilai hukum
Catatan informasi tentang klien/ pasien merupakan dokumentasi resmi
dan mempunyai nilai hukum bila terjadi suatu masalah yang berkaitan
dengan pelanggaran etika dan moral profesi. Dokumentasi dapat
merupakan barang bukti terhadap bidan yang dikenakan Disciplinary atau
sanksi.
2. Jaminan mutu (Quality control)
Pencatatan yang lengkap dan akurat dapat menjadi tolak ukur dalam
menilai asuhan yang telah diberikan dan menentukan tindak lanjut
berikutnya.
3. Alat komunikasi
Dokumentasi merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang terkait
dengan klien/ pasien atau tenaga kesehatan lain. Dapat dilihat apa yang
telah terjadi/ Dilakukan terhadap pasien/ klien, terutama pada keadaan
pasien perlu dirujuk atau dikonsultasikan ke dokter/ ahli gizi, dsb.
4. Nilai administrasi
Dokumentasi termasuk salah satunya dokumentasi biaya/ dana dapat
dipergunakan sebagai pertimbangan/ acuan dalam menentukan biaya
yang telah dibutuhkan/ dikeluarkan untuk asuhan.
5. Nilai Pendidikan
Dokumentasi dapat dipergunakan sebagai bahan pembelajaran untuk
peserta didik kebidanan maupun tenaga bidan muda, karena menyangkut
secara kronologis proses asuhan kebidanan serta tindakan yang dilakukan
(sistematikan pelaksanaan).
6. Bahan penelitian
Dokumentasi yang lengkap dan akurat dapat mempunyai nilai bagi
penelitian dalam pengembangan pelayanan kebidanan selanjutnya (objek
riset).
 7. Akreditasi/ audit
Dokumentasi digunakan sebagai kesimpulan keberhasilan asuhan yang
diberikan serta memperlihatkan peran dan fungsi bidan dalam masalah
kebidanan.

D. Yang perlu diperhatikan dalam dokumentasi

1. Jangan mencoret-coret tulisan yang salah
2. Jangan memberi komentar/ menulis hal yang bersifat mengkritik klien atau
tenaga kesehatan lain.
3. Korekasi terhadap kesalahan dibuat dengan segera mungkin.
4. Catat hanya fakta, jangan membuat spekulasi ataui perkiraan dari situasi
yang ada.
5. Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan menggunakan bahasa yang
lugas, hindari istilah yang tidak dimengerti.
6. Hindari catatan yang bersifat umum, karena informasi yang spesifik
tentang klien atau tentang keadaannya akan hilang.
7. Ingat bahwa bidan bertanggungjawab atas informasi yang dicatatnya/
ditulisnya.

E. Prinsip-prinsip tehnik pencatatan

1. Mencantumkan nama jelas pasien pada setiap lembaran observasi atau
pemeriksaan.
2. Menulis dengan tinta hitam (tidak boleh pakai pensil), supaya tidak
terhapus dan bila perlu fotokopi akan lebih jelas.
3. Menuliskan tanggal, jam, pemeriksaan, tindakan atau observasi yang
dilakukan sesuai dengan temuan yang objektif (kenyataan) dan bukan
interpretasi (hindari kata penilaian seperti tampaknya, rupanya).
4. Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, hasil observasi dan
pemeriksaan oleh orang yang melakukan.
5. Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk posisi, kondisi, tanda,
gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai.
Memakai singkatan atau symbol yang sudah disepakati, misalnya KU,
Ket (+), KPD, Letkep, Letsu, S/ N, T dan lain-lain.
6. Interpretasi data obyektif harus didukung oleh observasi.
7. Kolom tidak dibiarkan kosong tetapi dibuat tanda penutup. Misalnya
dengan garis atau tanda silang.
 8. Bila ada kesalahan menulis, tidak diperkenankan menghapus, (ditutup,
atau ditip’ex), tetapi dicoret dengan garis dan membubuhkan paraf
disampingnya.

F. Prinsip-prinsip pelaksanaan dokumentasi di klinik

1. Dalam pelaksanaan harian dapat dicatat secara singkat di lembaran kertas
yang khusus disediakan, kemudian dipindahkan secara lengkap dengan
nama dan identifikasi yang lengkap dan jelas.
2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan/ dilaksanakan.
3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat.
4. Pada keadaan emergensi/ gawat darurat dimana bidan terlibat langsung
dalam tindakan penyelamatan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk
mencatat semua tindakan dan obat-obatan yang diberikan secara
berurutan dan setelah tindakan selesai, si pelaksana perlu segera
memeriksa kembali catatan tersebut apak ada yang ketinggalan atau tidak
sesuai dan perlu koreksi.

G. Model dokumentasi asuhan kebidanan

Model dokumentasi yang digunakan dalam asuhan kebidanan adalah
dalam bentuk catatan perkembangan, karena bentuk asuhan yang diberikan
berkesinambungan dan menggunakan proses yang terus menerus (Progress
Notes). Bentuk dokumentasi sangat cocok digunakan oleh tenaga kesehatan
yang memberikan asuhan secara berkesinambungan sehingga
perkembangan klien dapat dilihat dari awal sampai akhir.

Dengan menggunakan SOAP

S = Data informasi yang subyektif (mencatat hasil anamnesa)
O = Data informasi obyektif (hasil pemeriksaan, observasi)
A = Mencatat hasil Analisa (diagnosa dan masalah kebidanan)
P = Mencatat seluruh penatalaksanaan yang dilakukan (tindakan antisipasi,
tindakan segera, tindakan rutin, penyuluhan, support, kolaborasi, rujukan dan
evaluasi/ follow up).

Dokumentasi SOAP ini dicatat pada lembar catatan perkembangan yang ada
dalam rekam medik pasien.
Contoh :
1. Tgl 26 Mei 2004, 08.00 WIB
S : (Keluhan dan hasil Tanya, masuk S)
 Pinggang panas pegal mulai dari perut ke belakang
 Mulai terasa sakit pukul 5 pagi
 Keluar lendir dari kemaluan
 Ada bagian yang menekan ke bawah
 Kehamilan pertama periksa teratur di klinik
 HPHT : 19-8-2003
O : (Hasil observasi/ pemeriksaan)
 Kesadaran composmentis
 Tekanan darah 110/ 70 mmHg
 Nadi 80 x/ menit
 Suhu 36,8˚C
 U. 34 cm, letkep, puki, 3/5
 His 3x dalam 10 menit, lamanya 50 s kuat
 BJJ 152 x/ menit
 PD : pembukaan 4 cm, portio tipis, ket (+), kephod 2, uuk kibel
 Hb : 10,1 gr%
A : (Analisa dari S dan O dan diprioritaskan)
 GI P0 hamil aterm, inpartu kala I, fase aktif, janin tunggal, hidup,
intra uterin dengan anemia ringan.
P :(Penatalaksanaan adalah rencana yang sudah diimplementasikan)
 Mengobservasi KU ibu dan janin dengan partograf
 Menilai kemajuan persalinan 4 jam lagi
 Menyiapkan alat, obat pasien dan keluarga
 Memberi kesempatan pasien memilih posisi
 Menganjurkan keluarga untuk mendampingi
 Menjelaskan proses persalinan yang akan terjadi kepada pasien
dan keluarga
 Menganjurkan pasien untuk BAK minimal tiap 2 jam
 Memberi nutrisi dan hidrasi
 Membuat catatan asuhan/ perkembangan
 2. Pukul 10.00 WIB
S :
 Mengeluh keluar air banyak
 Sakit perut semakin kuat
 Terasa bagian keras menekan kemaluan
O :
 KU baik, TD 110/ 70 mmHg, Nadi 88 x/ menit
 His 4x 50 – 50” kuat
 BJJ 158 x/ menit
 PD : pembukaan 8 cm, ket (-), kephod 3, uuk kimel
A:
 GI P0 hamil aterm, inpartu kala I akhir, janin tunggal, hidup, intra
uterin dengan anemia ringan, kemajuan persalinan cepat.

H. Penyimpanan dokumentasi
1. Mencatat informasi tentang pasien adalah milik pasien. Jika pasien
menghendaki ia boleh/ mempunyai akses terhadap semua catatan yang
dibuat tentang dirinya.
2. Kecuali jika bidan bekerjasecara mandiri/ swasta, pemilihan catatan
dokumentasi adalah milik institusi yang bersangkutan dimana bidan
bekerja. Jika bidan merasa penting akan catatan tersebut, bidan boleh
membuat copy-nya/ menyimpan copy-nya.
3. Penyimpanan harus menurut suatu system tertentu (coding, filling) agar
dapat dengan mudah dicari bila kita membutuhkannya kembali (sistem
dokumentasi).
4. Lama penyimpanan tiap dokumen/ catatan pasien sedikitnya ± 3 tahun
(open filling) dan sesudah itu penyimpanan menjadi “closed” (arsip).
5. Jika catatan/ dokumentasi diperlukan untuk/ oleh persidangan tertentu
(audit kasus atau peradilan) agar selalu dicek isi berkas sesudah kembali
(apa lengkap, tidak ada yang tercecer).
6. Harus ada tanda tangan/ paraf yang mengambil dan mengembalikan atau
yang menerima kembali.
 POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)

Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang

dialami pasien. System ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence weed
dari USA, dimana dikembangkan satu system pencatatan dan pelaporan dengan
penekanan pada pasien tentang segagal permasalahannya. Secara menyeluruh
system ini dikenal dengan nama POR (Problem Oriented Record).
POR (Problem Oriented Record) merupakan suatu alat yang efektif untuk
membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasien,
merencanakan terapi, diagnosa, penyuluhan serta mengevaluasi dan mengkaji
perkembangan pasien. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk
membuat suatu format yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini
dan menyesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi setempat.
Komponen dasar POR terdiri dari 4 bagian, yaitu :
a. Data dasar, identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium,
dan lain-lain. Data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan
yang diberikan, misalnya : data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan
unit bedah.
b. Daftar masalah, masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar
masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium
yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial.
Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas
masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan
masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai
perencana keperawatan.
c. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian
perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasien.
d. Catatan perkembangan pasien adalah semua catatan yang berhubungan
dengan keadaan pasien selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan
ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :
 Catatan berkesinambungan (flow sheet), digunakan untuk mencatat hasil
observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasien yang
sering berubah-ubah dengan cepat.
 Catatan secara naratif (notes)
 Catatan akan pulang/ sembuh (discharge notes)
 Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasien
selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang
dibutuhkan.

SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

SOR (Source Oriented Record) adalah catatan yang berorientasi pada

sumber. Pencatatan ini merupakan model catatan pasien secara tradisional,
dimana setiap sumber mempunyai catatan tersendiri. Sumber bias didapat dari
perawat/ bidan, dokter atau tim kesehatan lainnya. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan.
Catatan-catatan perawat atau bidan terpisah dari catatan dokter atau catatan
perkembangan lainnya. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif. System
dokumentasi yang berorientasi pada sumber (SOR) yang ditulis secara terpisah-
pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien.
Catatan SOR terdiri dari 5 komponen, yaitu :
1. Lembar penerimaan berisi biodata
2. Lembar catatan dokter
3. lembar riwayat medik/ penyakit
4. catatan perawat/ bidan
5. catatan dan pelaporan khusus
Model dokumentasi SOR memiki keuntungan dan kerugian sendiri antara
lain :
 Keuntungan
1. Menyajikan data secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2. Memudahkan pasien/ bidan secara untuk bebas bagaimana informasi akan
dicatat.
3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan, intervensi, dan respon klien atau hasil.
 Kerugian
1. Potensial terjadi pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya
tanpa harus mengulang pada awal.
3. Superfisial pencatatan tanpa data yang jelas.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien. SAMPAI DISINI
 5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang lama.
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi atau analisa.
7. Perkembangan klien sulit dimonitor.

CBE (CHARTING BY EXCEPTION)

Adalah system dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil
atau penemuan yang menyimpangdari keadaan normal atau standar.
Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga
banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.
CBE mengintegrasikan 3 komponen kunci, yaitu :
1. Flow sheet, yang berupa penemuan kesimpulan yang penting dan
menjabarkan indicator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter/
perawat, grafik, catatan pendidikan dan pencatatan pemulangan klien.
2. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawatan sehingga
pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali oleh karena itu standar
harus cukup spesifik dan mengartikan arti praktik keperawatan yang
sebenarnya serta harus dilakukan oleh perawat dibangsal walaupun ada juga
standar khusus yang disusun sesuai unit masing-masing.
Contoh :
Standar terkait keberhasilan :
Misalnya pola kebersihan meliputi : perawat harus memastikan sprei klien
telah diganti tiga hari sekali atau jika diperlukan.
Kemudian diberi tanda (√) pada kotak standar rutin yang terdapat pada
pencatatan grafik.

Keuntungan dan kerugian pendokumentasian CBE :

 Keuntungan
1. Tersusun standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2. Data yang tidak normal tampak jelas.
3. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi
lain.
5. Menghemat waktu karena catatan rutin dan evaluasi tidak perlu dituliskan.
6. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7. Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8. Jumlah hamil lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
 9. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

 Kerugian
1. Pencatatan secara narasi sangat singkat, karena tergantung pada ceklis.
2. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3. Pencatatan rutin sering diabaikan.
4. Adanya pencatatan kejadian yang tidak semua didokumentasikan.
5. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6. Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan
adanya suatu kejadian.

Pedoman penulisan CBE :

1. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanent.
2. Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuh rumah
sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.
3. Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien
pulang.
4. SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui
tempat tinggal klien.
5. Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.
6. Kartu kardex dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.
 KARDEKS

A. Pengertian
Merupakan pelayanan kesehatan pendokumentasian tradisional dipergunakan
diberbagai sumber mengenai informasi pasti yang disusun dalam suatu
buku.Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat
data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan
terapi klien seperti yang digunakan pada rawat jalan.

B. Informasi yang terdapat pada kardeks

1. Data pasien
- Nama, alamat, status perkawinan
- Tanggal Lahir
- Sosial security sumber
- Agama dan kepercayaan
2. Diagnosa kebidanan
- Daftar prioritas masalah
3. Pengobatan sekarang/yang sedang dilaksanakan
- Perawatan dan pengobatan
- Diet
- Intravenous therapy
- Konsultasi
4. Tes diagnostic
- Jadwal
- Lengkap dan hasilnya
5. kegiatan-kegiatan yang diperbolehkan
- Kegiatan sehari-hari
C. Kelemahan system kardeks
1. Diisi tidak lengkap
2. Tidak cukup tempat/ruang dalam memasukan data yang diperlukan
3. Tidak berkembang
4. Tidak dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan atau
asuhan
 KOMPUTER

 INFORMASI SISTEM
Sistem computer yang berperan dalam menyimpulkan , menyiapkan,
memproses, memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan :
o Pelayanan kebidanan
o Penelitian
o Pendidikan

 KEUNTUNGAN
o Lebih mudah dibaca
o Kemungkinan salah/ kelupaan lebih sedikit/ ketepatan pencatatan lebih
tinggi.
o Hemat waktu dan biaya ( bila system berjalan )
o Pelayanan pasien bisa lebih cepat karena banyak pesanan dapat di
sampaikan lewat computer dan komunikasi antar unit bias dipantau lewat
sarana computer.
o Memudahkan komunikasi antar tim kesehatan .
o Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian, dan
peningkatan mutu.

 KERUGIAN
o Kurang terjamin kerahasiaan pasien
o Tidak semua institusi dan petugas siap untuk komputerisasi dan perlu
latihan khusus
o Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk
menciptakan program dan perangkat computer yang dibutuhkan
o Ketergantungan kepada alat/ teknologi tinggi ( perlu petugas dan ruang
khusus untuk computer )
o Ada perhitungan/perbandingan khusus untuk keperluan alat / unit
computer
o Ada kebisingan yang dapat menggangu pasien ( printer yang selalu
disiagakan )
 SISTEM PENGUMPULAN DATA

A. PENGUMPULAN DATA
1. Tipe data
Ada 2 tipe data dalam pengkajian :
1). Data subyektif
Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat
terhadap suatu situasi dan kejadian. Data subyektif sering didapatkan
dari riwayat keperawatan termasuk persepsi klien, perasaan, dan ide
tentangstatus kesehatannya. Misalnya penjelasan klien tentang nyeri,
lemah, mual atau malu. Informasi sumber lainnya dari keluarga,
konsultan dan tenaga kesehatan lainnya.
2). Data obyektif
Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur. Informasi
tersebut biasanya diperoleh melalui “senses”. Contoh frekuensi
pernapasan, tekanan darah, edema dan berat badan.

B. SUMBER DATA
1. Klien
Klien adalah sumber utama data dan bidan dapat menggali informasi
yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. Banyak klien yang
senang memberikan informasi kepada bidan, jika klien mengetahui jika
informasi yang disampaikan akan membantu mengatasi masalahnya.
Untuk kelancaran mendapatkan data yang benar, bidan harus mampu
mengidentifikasi masalah ataupun kesulitan-kesulitan klien, misalnya klien
tidak mampu berkomunikasi secar adekuat, kesadaran menurun, rasa
nyeri dan ketakutan.
2. Obseravasi
Tahap kedua pada pengumpulan data adalah dengan observasi.
Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk
memperoleh data tentang masalah kesehatan. Observasi harus
melakukan keterampilan disiplin dan praktik klinik sebagai bagian dari
tugas bidan. Kegiatan observasi meliputi : 2SHFT (Sight, Smell, Hearing,
 Feeling dan Taste). Kegiatan tersebut mencakup aspek : fisik, mental,
social dan spiritual.
- Sight : kelaianan fisik, perdarahan, terbakar, menangis, dst.
- Smell : alkohol, darah, feces, medicine, urine.
- Hearing : tekanan darah, batuk dan menangis.

3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik, pengkajian fisik dalam kebidanan dipergunakan
untuk memperoleh data objektif dari riwayat kebidanan klien. Sebaiknya
dilaksanakan bersamaan dengan wawancara. Focus pengkajian fisik yang
dilakukan perawat adalah pada kemampuan fungsional klien, misalnya,
jika ada klien dengan gangguan system pernapasan, maka bidan mengkaji
apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan
kegiatan sehari-hari. Tujuan dari pengkajian fisik di dalam kebidanan
adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi
masalah kesehatan dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana
tindakan kebidanan.

Pengkajian

Wawancara Pemeriksaan Tes diagnostik

fisik (Lab, Foto, dll)

IPPA
 Head to toe
Data subyektif  ROS Data obyektif

Pengelompokkan
data

MASALAH DALAM PENGUMPULAN DATA

Masalah-masalah yang mungkin terjadi selama pengumpulan data ialah :

(1) ketidakmampuan perawat mengorganisir data dasar, (2) kehilangan data yang
telah dikumpulkan, (3) data yang tidak relevan, (4) adanya duplikasi data, (5)
mispersepsi data, (6) tidak lengkap, (7) adanya interpretasi data di dalam
mengobservasi perilaku dan (8) kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru.