DOKUMENTASI KEBIDANAN

“APLIKASI DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN”

Disusun Oleh Kelompok 4 :

Mentari Permata Hati P0 0340421013

Mita Febriyanti P0 0340421014
Nadia Utari Pratiwi P0 0340421015
Nanda Dwi Sapitri P0 0340421016

Dosen Pengajar :
Wenny Indah PES,SST,M.Keb
 A. DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam kamus besar

Bahasa Indonesia adalah surat yang
tertulis/tercetak yang dapat
dipakai sebagai bukti keterangan
(seperti akta kelahiran, surat
nikah, surat perjanjian, dan
sebagainya).
B. Dokumentasi dalam kebidanan

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu

bukti pencatatan dan pelaporan yang di miliki
oleh bidan dalam melakukan catatan
perawatan yang berguna untuk kepentingan
Klien, bidan dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan
dasar komunikasi yang akurat dan lengkap
secara tertulis dengan tanggung jawab bidan.
Dokumentasi dalam asuhan kebidanan
merupakan suatu pencatatan yang lengkap
dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang
dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
(proses asuhan kebidanan).
 C. Tujuan dokumentasi kebidanan

Sebagai sarana komunikasi:

• membantu koordinasi asuhan yang diberikan oleh tim kesehatan,

• mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota
tim kesehatan
• mencegah tumpang tindih
• untuk mengurangi kesalahan dalam tindakan
• meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan
• membantu tim bidan dalam mengurangi waktu sebaik-baiknya
• sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
• bukti pelayanan yang bermutu
• sebagai i formasi statistik
• sebagai sarapan pendidikan
• pemenuhan pelayanan standar
• untuk menjamin penggantian biaya pasien
• untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang.
C. Yang Perlu Diperhatikan Dalam Dokumentasi
• Jangan mencoret–coret tulisan yang salah
• Jangan memberi komentar/menulis hal yang bersifat
mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain.
• Koreksi terhadap kesalahan dibuat dengan sesegera mungkin
• Catat hanya fakta, jangan membuat spekulasi atau perkiraan
dari situasi yang ada.
• Semua catatan harus ditulis dengan tinta dan dengan
menggunakan bahasa yang lugas,
• Hindari catatan yang bersifat umum, karena informasi yang
spesifik tentang klien atau tentang keadaannya akan hilang.
• Ingat bahwa bidan akan bertanggung jawab atas informasi
yang dicatatnya/ditulisnya. Asuhan kebidanan komprehensif
membutuhkan data informasi yang lengkap, objektif dan
dapat dipercaya, karena hal tersebut dapat menjadi bumerang
bagi bidan
D. Teknik dokumentasi.
Ada 2 (dua) macam tehnik pendokumentasian, yaitu :
1. Naratif Teknik merupakan tehnik
yang dipakai untuk mencatat
perkembangan pasien dari hari ke
hari dalam bentuk narasi, yang
mempunyai beberapa keuntungan
dan kerugian. Teknik narative
merupakan teknik yang paling
sering digunakan dan yang paling
fleksible. Teknik ini dapat
digunakan oleh berbagai petugas
kesehatan. Contoh : Pada tanggal
13 November 2007, Ny. ”A” datang
ke bidan ”B” untuk memeriksakan
kehamilannya. Ibu mengaku hamil 8
bulan anak kedua dan merasakan
pergerakan janinnya.
2.Teknik dokumentasi Flow
sheet/Checklist adalah bentuk catatan
perkembanggan aktual yang dirancang
untuk memperoleh informasi dari pasien
secara spesifik menurut parameter yang
telah ditentukan sebelumnya.. flow
sheet memungkinkan petugas untuk
mencatat hasil observasi atau
pengukuran yang dilakukan secara
berulang yang tidak perlu ditulis secara
naratif, termasuk data klinik klien. Flow
sheet/Checklist merupakan catatan
perkembangan yang didesain untuk
mengumpulkan informasi yang spesifik
dari pasien dengan format yang lebih
singkat. Contoh : Kartu akseptor KB
Lembar pementauan suhu basal Kolom
pemantauan DJJ pada partograf.
F. Model model dokumentasi asuhan kebidanan
➢SOR (Source Oriented Record)
➢CBE (Charting By Exception)
➢PIE (problem intevention and evaluation)
➢POR (Problem oriented record)
➢Dokumentasi SOAP
➢Manajemen varney
G. Kehamilan

Kehamilan adalah fertilisasi atau penyatuan dari

spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan
nidasi atau impantasi. Dihitung dari saat fertilisasi
hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan
berlangsung dalam waktu 40 minggu (10 bulan atau
9 bulan) menurut kalender internasional.
Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana
trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu,
trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga
minggu ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu
(minggu ke-28 hingga minggu ke-40)
(Prawirohardjo, 2014).
1. Tanda Gejala kehamilan.
b. Tanda mungkin
Amenorea (tidak dapat haid), mual dan
muntah,mengidam (ingin makanan kusus), sinkop
(pingsan) anoreksia (tidak ada selera makan),
fatigue (lelah), payudara membesar dan tegang
serta sedikit nyeri, sering miksi
(kencing),konstipasi atau opstipasi, pigmentasi
kulit oleh hormone kortikosteroid, varises.
b. Tanda pasti hamil
Gerakan janin, denyut jantung janin.
2. Periode kehamilan
Menentukan periode kehamilan menurut
Mizawati (2016:15):
* Kehamilan triwulan I, antara 0-12 mg
* Kehamilan triwulan II, antara 12-28 mg
* Kehamilan triw ulan III antara 28-40 mg
3. Perubahan Anatomi Dan Fisiologi Pada Ibu Hamil
Perubahan Anatomi Dan Fisiologi Pada Ibu Hamil menurut
Ratnawati, (2016: 28-40 ).
* Uterus
Rahim atau uterus yang semula besarnya sejempol atau
beratnya 30 gram akan mengalami hipertrofi dan hiperplasia,
sehingga menjadi seberat 1000 gram saat akhir kehamilan.
* Vagina
Vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah
karena pengaruh estrogen sehingga tampak makin berwarna
merah dan kebiru-biruan.
* Ovarium
Dengan terjadinya kehamilan, indung telur yang mengandung
korpus luteum gravidarum akan meneruskan fungsinya sampai
terbentuknya plasenta yang sempurna pada usia 16 minggu
Next…

* Payudara
* Sirkulasi darah ibu
* Sistem pernafasan
* Traktus urinarius
* Perubahan pada kulit
* Metabolisme
4. Penatalaksanaan asuhan kebidanan pada ibu hamil
trimester I, II, dan III
setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi
yang bisa mengancam jiwanya. Oleh karena itu, setiap
wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali kunjungan
selama periode antenatal:
1. Satu kali kunju ngan pada trimester pertama (0-12
minggu)
2. Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara
minggu 12-28)
3. Dua kali kunjungan pada trimester ke tiga (antara
minggu 28-36 dan sesudah minggu ke 36).
* Pada setiap kali kunjungan antenatal tersebut, perlu di dapatkan
informasi yang sangat penting. Tabel dibawah ini memberikan garis-
garis besarnya.
Kunjungan Waktu Informasi penting
Trimester pertama Sebelum minggu ke 12 Membangun hubungan saling percaya antara
petugas kesehatan dan ibu hamil.
Mendeteksi masalah dan menanganinya.
Melakukan tindakan pencegahan seperti tetanus
neonaturum, anemia kekurangan zat besi,
penggunaan praktik tradisional yang merugikan.
Memulai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan
untuk menghadapi komplikasi.
Mendorong prilaku yang sehat (gizi, latihan dan
kebersihan, istirahat dan sebagainya).
Trimester kedua Sebelum minggu ke 28 Sama seperti dia atas, di tambah kewaspadaan
khusus mengenai preeklamsia (tanya ibu tentang
gejala-gejala preeklamsia, pantau tekanan darah,
evaluasi edema, periksa untuk mengetahui
proteinuria).
Trimester ketiga Antara minggu 28-36 Sama seperti diatas, di tambah palpasi andominal
untuk mengetahui apakah ada kehamilan ganda.
Trimester ketiga Setelah 36 minggu Sama seprti diatas, di tambah deteksi letak bayi
yang tidak normal, atau kondisi lain yang
memerlukan kelahiran di rumah sakit.
H. Aplikasi dokumentasi asuhan kebidanan pada ibu hamil
ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN
PADA NY... UMUR...TAHUN G..P..A.. UK...MINGGU
DENGAN KEHAMILAN NORMAL

Tanggal :….juli 2021

Jam :…WIB
Tempat :
Nama mahasiswa:

I. PENGKAJIAM
A. DATA SUBJEKTIF
1. IDENTITAS
Biodata Ibu
Nama Ibu : Ny...
Umur : 20-35 Thn
Agama : Islam/ Kristen/ Hindu/ Budha/ Katolik
Pendidikan : SD/ SMP/ SMA/ Perguruan Tinggi
Pekerjaan : IRT/ Swasta/ PNS/ Wirasuwasta
Alamat :
Biodata Suami
Nama suami : Tn...
Umur : 20-35 Thn
Agama : Islam/ Kristen/ Hindu/ Budha/ Katolik
Pendidikan : SD/ SMP/ SMA/ Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Swasta/ PNS/ Wirasuwasta/ Polri/ TNI
Alamat :
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang Lalu
Ibu mengatakan pernah/tidak pernah menderita penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis, Campak, HV/AIDS, dan malaria
Ibu mengatakan pernah/tidak pernah menderita penyakit keturunan
seperti asma, jantung, diabetes, hipertensi
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan sedang/tidak sedang menderita penyakit menular
seperti TBC, HEPATITIS, Campak, HIV/AIDS, dan malaria
Ibu mengatakan sedang/tidak sedang menderita penyakit keturunan
seperti asma, jantung, diabetes, hipertensi
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga pernah/tidak pernah menderita penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis, Campak, HIV/AIDS, malaria dan
penyakit keturunan seperti asma, jantung diabetes, maupun
hipertensi
4. Riwayat Menstruasi
Menarche : 12-16 tahun
Siklus : 21-35 tahun
Lamanya : 3-7 hari
Banyaknya : 3-4 kali ganti pembalut
Masalah : Ada/Tidak ada
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu
6. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu hamil anak ke...
HPHT :
TP :
Usia Kehamilan : ...bulan
ANC : ...kali
Scirining TT : ...kali
7. Riwayat Kontrasepsi
KB yang pernah digunakan : Pil/Suntik/Implant/IUD
Lamanya Pemakaian : ... bulan/ ...tahun
Masalah : ada/Tidak ada
 8. Pola pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
1. Makan
Sebelum Hamil
2. Minum
Pola makan : 3 kali sehari
Jenis : Bervariasi
Sebelum Hamil
Porsi : 1 piring/ lebih
Jenis : Bervariasi
Pantangan : ada/Tidak ada
Frekuensi : 8 gelas sehari
Masalah :ada/ Tidak ada

Saat Hamil
Pola makan : 2-3 kali sehari
Saat Hamil
Jenis : Bervariasi
Jenis : Bervariasi
Porsi : 1 piring/lebih
Frekuensi : 7-8 gelas sehari
Pantangan : ada/Tidak ada
Masalah : ada/Tidak ada
b. Eliminasi
1. BAB
Sebelum Hamil
Frekuensi : 1 kali
Konsistensi : Lunak
Warna : Kekuningan
Bau : Khas Tinja
Masalah : Tidak ada

Saat Hamil
Frekuensi : 1 kali
Konsistensi : Lunak
Warna : Kekuningan
Bau : Khas Tinja
Masalah : Tidak ada
2. BAK
Sebelum Hamil
Frekuensi : 4 kali
Warna : Kuning Jernih
Bau : Khas Amoniak
Masalah : Sering BAK

Saat Hamil
Frekuensi : 5-7 kali
Warna : Kuning Jernih
Bau : Khas Amoniak
Masalah : Sering BAK
c. Istirahat dan Tidur
Sebelum Hamil :
Tidur siang : 1-2 jam
Tidur malam : 8 jam
Masalah : ada/Tidak ada

Saat Hamil :
Tidur siang : 1-2 jam
Tidur malam : 7-8 jam
Masalah : ada/Tidak ada

d. Personal Hygiene
Sebelum Hamil :
Mandi : 3 kali sehari
Cuci rambut : 3-4 kali seminggu
Gosok gigi : 3 kali sehari
Ganti pakaian dalam : 3 kali sehari

Saat Hamil :
Mandi : 1-2 kali sehari
Cuci rambut : 2-3 kali seminggu
Gosok gigi : 1-2 kali sehari
Ganti pakaian dalam : 2-3 kali sehari
e. Aktifitas
Sebelum Hamil
Jenis kegiatan : Rutinitas ibu rumah tangga (memasak, membersihkan
rumah, mencuci)
Masalah : Tidak ada

Saat Hamil
Jenis kegiatan : Rutinitas ibu rumah tangga (memasak, membersihkan rumah,
mencuci)
Masalah : Tidak ada

F. Pola Seksualitas
Sebelum Hamil
Frekuensi : 2x seminggu
Keluhan : Tidak ada

Saat Hamil
Frekuensi : 1x seminggu
Keluhan : Tidak ada
9. Keadaan Psikososial dan Spiritual

Hubungan suami istri : Baik/tidak

Hubungan istri dengan keluarga : Baik/tidak
Hubungan istri dengan tetangga : Baik/tidak
Keyakinan terhadap agama : Taat/tidak
B. DATA OBYEKTIF
Menurut Muslihatun, dkk (2009 : 246) pemeriksaan yang di lakukan pada ibu hamil adalah:
1.Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mantis

Tekanan Darah :

Sistole : 110-120 mmhg

Diastole : 80-100 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

Suhu : 36-37,2 ‘C

Pernafasan : 16-24 x/ menit

Tinggi Badan : ≥ 145 cm

Berat Badan :

Berat Badan sekarang : ..kg (penambahan BB selama hamil ± 9-12

kg)

Berat Badan sebelum hamil : ..kg

Lingkar Lengan Atas ( lila) : ≥ 23,5 cm dan ≤ 29 cm

2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1.)Kepala
Keadaan : Simetris/ tidak
Kerontokan :ada/ tidak ada
Distribusi rambut : Merata/tidak
Warna rambut : Hitam/kekuningan
Nyeri tekan : ada/tidak ada
2.)muka
Keadaan :pucat/ tidak pucat
Oedema : ada/tidak ada
Nyeri tekan : ada/tidak ada
3.)Mata
Bentuk : Simetris/tidak
Konjungtiva : An Anemis/anemis
Sclera : An Ikterik/ikterik
Hidung
Bentuk : Simetris/tidak
Pengeluaran : ada/tidak ada
4.)Hidung
Bentuk : Simetris/tidak
Pengeluaran : ada/tidak ada
5.)Teliga
Bentuk : Simetris/ tidak simetris
Pengeluaran : ada/tidak ada
Masalah : ada/tidak ada
6.)Mulut
Bibir : pucat/tidak pucat
Mukosa : kering/tidak kering
Lidah : Bersih/tidak
Keadaan : Bersih/tidak
Scrobut : ada/tidak ada
Karies gigi : ada/tidak ada
7.)Leher
Pem. Kelenjar Tiroid : ada/tidak ada
Pem. Kelenjar Limfe : ada/tidak ada
Pem. Vena Jugularis : ada/tidak ada
8.)Dada / Payudara
Bentuk : Simetris/tidak
Kebersihan : Bersih/tidak
Papila mamme : Menonjol/tidak
Retraksi : ada/tidak ada
Nyeri tekan : ada/tidak ada
Benjolan : ada/tidak ada
Massa : ada/tidak ada
Kolostrum : (+)/ (-)
9.)Abdomen
Kebersihan : Bersih/ gidak
Pembesaran : Sesuai usia kehamilan/ tidak
Linea nigra : ada/tidak ada
Striae Gravidarum : Ada/ tidak ada
Bekas luka oprasi : ada/tidak ada
Benjolan : ada/tidak ada
10.)Genetalia
Kebersihan : Bersih/tidak
Varises : ada/tidak ada
Oedema : ada/tidak ada
Pengeluaran : ada/tidak ada
11.)Ekstermitas atas dan bawah
a. Atas kanan / kiri
Bentuk : Simetris/ tidak
Kebersihan : Bersih/ tidak
Oedema : ada/tidak ada
Varises : ada/tidak ada
Warna kuku : merah muda/pucat
Pergerakan : (+)/(-)
b. Bawah kanan / kiri
Bentuk : Simetris/tidak
Kebersihan : Bersih/ tidak
Oedema : ada/tidak ada
Varises : ada/tidak ada
Warna kuku : merah muda/ pucat
Pergerakan : (+) /(-)
Reflek patella ka/ki : (+) /(-)
b. Palpasi
Leopold I : untuk mengetahui usia kehamilan dengan cara mengukur tinggi
fundus uteri
Leopold II : untuk mengetahui letak punggung janin dan bagian-bagian
kecil janin
Leopold III : untuk mengetahui bagian terbawah janin dan apakah bagian
terbawah janin telah memasuki PAP atau belum
Leopold IV : untuk mengetahui seberapa jauh bagian terbawah janin masak
pada PAP
c. Auskultrasi
DJJ : (+) /(-)
Frekuensi : 120-160 x / menit
Intensitas : Kuat/ lemah
Irama : Teratu/ tidak
Tafsiran Berat Badan Janin : (TFU-12) x 155 gram
3. Data penunjang
Hb : 11-12gr %
Golongan Darah : A/B/O/AB
USG : ...
Plano Test : (+)/(-)
Pemeriksaan Urin : Protein urin : (-)/(+)
Glukosa urin :(-)/(+)
Pemeriksaan Panggul: Distansia Spinarum : 24-26 cm
Distansia Cristarum : 28-30 cm
Conjugate Eksterna : 18-20 cm
Lingkar Panggul : 80-90 c
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH / KEBUTUHAN
A. Diagnosa
Ny..., umur...Tahun, G..P..A.., hamil...minggu, intra uterin, janin
tunggal hidup, presentasi kepala, keadaan jalan lahir baik,
keadaan ibu dan janin baik, kehamilan normal
Dasar Subjektif
Ibu mengatakan :
• Ibu mengatakan terlambat haid
• HPHT.. dan TP..
• Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya yang ke...
• Ibu mengeluh...
 Dasar Objektif :

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mantis

Tekanan Darah :

Sistole : 110-120 mmhg

Diastole : 80-100 mmHg

Nadi : 80 x/ menit

Suhu : 36,5-37,5 ‘C

Pernafasan : 16-24 x/ menit

Tinggi Badan : ≥ 145 cm

Berat Badan :

Berat Badan sekarang : ..kg (penambahan BB selama hamil

Berat Badan sebelum hamil : ±9-12 kg)

..kg

Lingkar Lengan Atas ( lila) : ≥ 23,5 cm dan ≤ 29 cm

 Auskultasi
DJJ : (+)
Frekuensi : 120-160 x / menit
Intensitas : Kuat/ lemah
Irama : Teratur/tidak

B. Masalah
1. Cemas
2. Sesak saat bernafas
3. Konstipasi
4. Keputihan
5. Sakit punggung
C. Kebutuhan
1. Konseling untuk mengurangi rasa cemas
2. Konseling mengenai masalah sesak saat bernafas
3. Konseling mengenai ganguan atau masalah pada sistem pernapasan
4. Konseling mengenai keputihan dan cara mengatasinya
5. Konseling mengenai sakit punggung memberitahukan
cara menanganinya
6. Konseling tanda bahaya trimester III
7. Konseling kebutuhan gizi ibu hamil

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH

POTENSIAL
tidak ada
IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA
tidak ada
V. INTERVENSI