LAPORAN INDIVIDU REAL SETTING PRAKTEK KLINIK

PENDOKUMENTASIAN 7 LANGKAH VARNEY PADA IBU

BERSALIN ,NIFAS dan BAYI BARU LAHIR di KLINIK
PRATAMA NIAR
Jl.PELITA PASAR XII Medan Amplas
Tanggal 12 s/d 23 Januari 2016

Di bimbing oleh :
Ardiana Batubara SST M.keb

Disusun Oleh:
Izmi Fadhilah Nasution
P07524414021

JURUSAN D IV KEBIDANAN MEDAN

POLITEKNIK KESEHATAN MEDAN
TAHUN 2016/2017
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PRAKTEK KLINIK (REAL SETTING)

DI KLINIK PRATAMA NIAR MEDAN AMPLAS
JL. PELITA PASAR XII PATUMBAK

Mengetahui,
Medan, 26 Januari 2016

Diketahui

Dosen Pembmbing

Ketua Jurusan Kebidanan Medan

( Betty Mangkuji SST M.Keb )

(Ardiana Batubara SST.M.Keb )

NIP : 196609101994032001

NIP :

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala
rahmat dan berkatnya-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan
praktikum klinik real setting yang berjudul Pendokumentasian dalam bentuk 7
Langkah Varney pada kasus Ibu Bersalin,Nifas dan Bayi Baru Lahir
Penyusunan laporan ini dapat terselesaikan atas bantuan dan bimbingan
dari berbagai pihak. Oleh karena itu penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan
terimakasih kepada :
Ibu Ardiana Batubara SST M.keb I yang telah membimbing kami dalam
menyelesaikan menyelesaikan Laporan praktikum klinik real setting mengenai
Pendokumentasian dalam bentuk 7 Langkah Varney pada kasus Ibu Bersalin,Nifas
dan Bayi Baru Lahir
Penulis merasa bahan ajar laporan klinik real setting ini masih banyak
kekurangan dalam penyusunannya. Sehingga penulis merasa perlu adanya saran
dan masukan yang membangun dalam usaha memperbaiki lebih lanjut.

Medan , 06 Februari 2016

Penulis.

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................................
DAFTAR TABEL..................................................................................................
DAFTAR GAMBAR.............................................................................................
DAFTAR LAMPIRAN..........................................................................................
BAB I PENDAHULUAN.....................................................................................
BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN................................................................
BAB III PERKEMBANGAN KASUS.................................................................
BAB IV PEMBAHASAN KASUS.......................................................................
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN................................................................
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................
LAMPIRAN..........................................................................................................

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1.1.......................................................................................................

Gambar 1.2.......................................................................................................
Gambar1.3........................................................................................................
Gambar 2.1.......................................................................................................
Gambar 2.2.......................................................................................................
Gambar 2.3.......................................................................................................
Gambar 3.1.......................................................................................................
Gambar 3.2.......................................................................................................
Gambar 3.3.......................................................................................................

DAFTAR LAMPIRAN

BAB I
PENDAHULUAN

I.

Latar Belakang
Dalam ruang lingkup kebidanan, seperti permasalahan persalinan, nifas, bayi

baru lahir, sangat diperlukan seorang bidan yang berkompeten untuk menangani
masalah-masalah tersebut. Maka dari itu, diperlukan pelayanan yang bersifat
khusus berupa asuhan kebidanan dan pendkumentasian tiap tindakan agar dapat di
pertanggung jawabkan.
Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi, kegiatan, dan tanggung jawab
bidan dalam pelayanan yang di berikan kepada klien yang memiliki butuhan dan
atau masalah kebidanan (persalinan, nifas, bayi baru lahir, keluarga berencana,
kesehatan reproduksi wanita, dan pelayanan kesehatan masyarakat).
Di dalam penulisan laporan ini, penulis menjabarkan tentang asuhan
kebidanan dan pendokumentasian yang penulis khususkan pada ibu bersalin, dan
ibu nifas. Sehingga laporan ini dapat dijadikan sebagai acuan belajar baik untuk
penulis maupun orang lain.
II.

Tujuan
1. Tujuan Umum
Dapat melakukan asuhan kebidanan pada ibu bersalin normal,nifas dan
bayi baru lahir menggunakan pendokumentasian 7 langkah manajemen
varney

2. Tujuan Khusus
a. Dapat melakukan pengkajian data baik data subyektif maupun obyektif
pada Ny. T umur 28 tahun dengan persalinan normal,masa nifas dan
bayi baru lahir di Klinik PRATAMA NIAR
b. Dapat membuat interpretasi data dengan tepat pada Ny. T umur 28
tahun di Klinik PRATAMA NIAR

c. Dapat menentukan diagnosa/masalah potensial dan antisipasi Ny. T

umur 28 tahun dengan persalinan normal,pada masa nifas dan pada
bayi baru lahir di Klinik PRATAMA NIAR
d. Dapat menentukan tindakan segera yang tepat untuk pada Ny. T umur
28 tahun dengan persalinan normal,pada masa nifas dan pada bayi baru
lahir di Klinik PRATAMA NIAR
e. Dapat membuat perencanaan tindakan yang tepat untuk Ny. T umur 28
tahun dengan persalinan normal,pada masa nifas dan pada bayi baru
lahir di Klinik PRATAMA NIAR
f. Dapat melaksanakan rencana tindakan yang telah dibuat dengan baik
pada Ny. T umur 28 tahun dengan persalinan normal,pada masa nifas
dan pada bayi baru lahir di Klinik PRATAMA NIAR
g. Dapat melakuakn evaluasi dari tindakan yang telah dilakukan dari
awal sampai akhir Ny. T umur 28 tahun dengan persalinan normal,pada
masa nifas dan pada bayi baru lahir di Klinik PRATAMA NIAR

BAB II
TINJAUAN KEPUSTKAAN
ASUHAN KEBIDANAN
Asuhan adalah bantuan yang diberikan oleh bidan kepada individu, klien
(Depkes, 1996:3).
Kebidanan adalah bentuk pelayanan kesehatan yang komperhensif dan
karakteristik berdasarkan ilmu dan seni kebidanan yang ditujukan pada wanita
atau khususnya dalam masa prakonsepsi, masa kehamilan, masa nifas dan bayi
baru lahir, upaya masa interval dengan upaya promotif, preventative dan
rahabilitatif baik secara individu, keluarga, kelompok masyarakat sesuai
wewenang, tanggung jawab dan kode etik profesi bidan
(Sumarto, 1995 : 16).

Asuhan kebidanan adalah bantuan yang diberikan berdasarkan ilmu

kebidanan pada wanita sesuai wewenang dan tanggung jawab seorang bidan.
I.

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

a. Definisi
Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal dalam
kehidupan. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa social bagi ibu dan
keluarga. Dalam hal ini peranan petugas kesehatan tidak kalah penting dalam
memberikan bantuan dan dukungan pada ibuagar seluruh rangkaian proses
persalinan berlangsung dengan aman dan baik bagi ibu maupun bagi bayi yang
dilahirkan.

b. Tujuan
Memberikan asuhan yang memadai selama persalinan dalam upaya mencapai
pertolongan persalinan yang bersih dan aman, dengan memperhatikan aspek
saying ibu dan sayang bayi.
c.

Langkah-langkah

Persalinan dibagi dalam 4 kala, yaitu:

Gambar 1.1

1. Kala I yaitu, dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan

lengkap (10 cm). proses ini terbagi dalam 2 fase, fase laten (8 jam) serviks
membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3
sampai 10 cm.
Tindakan yang dilakukan:
a. Menghadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti suami,
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

keluarga atau teman dekat.

Mengatur aktivitas dan posisi ibu
Membumbing ibu untuk rileks saat ada his
Menjelaskan tenteng kemajuan persalinan
Menjaga kebersihan diri
Mengatasi rasa panas
Masase
Pemberian cukup minum
Mempertahankan kandung kemih tetap kosong
Sentuhan

2. Kala II yaitu,dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir.
Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.
Seorang bidan harus mendukung ibu atas usahanya untuk melahirkan
bayinya. Berikut adalah tindakan atau penanganan yang dilakukan selama
persalinan (kala II):
a. Memberikan dukungan terus menerus kepada ibu
b. Menghadirkan seseorang untuk menyemangati, memberi minum,
mengipasi atau memijat ibu
c. Menjaga kebersihan diri

d.
e.
f.
g.
h.

e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Bersihkan cairan yang ada untuk menghindari infeksi pada ibu

Mengipasi dan masalah
Menambah kenyamanan bagi ibu
Memberikan dukungan mental
Mngurangi kecemasan ibu dengan cara:
Menjaga privasi ibu
Penjelasan tentang proses dan kemajuan persalinan
Penjelasan tentang prosedur yang akan dilakukan dan
keterlibatan ibu
Mengatur posisi ibu
Menjaga kandung kemih tetap kosong
Memberikan cukup minum
Memimpin mengedan
Bernafas selama persalinan
Pemantauan denyut jantung janin
Membantu melahirkan bayi:
Menolong kelahiran kepala
Periksa tali pusat
Melahirkan bahu dan anggota seluruhnya

Bayi dikeringkan dan dihangatkan dari kepala sampai

seluruh tubuh
Merangsang bayi
3. Kala III yaitu: Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta,
yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.Tidakan:
Jepit dan gunting tali pusat sedini mungkin
Memberikan oksitosin
Melakukan penegangan tali pusat terkendali atau PTT
(CTT/Centroled Cord Traction)
Masase fundus
4. Kala IV yaitu: dimulai saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post
partum. Masa post partum merupakan saat paling kritis untuk mencegah
kematian ibu terutama kematian yang diakibatkan karena pendarahan.
Tindakan pemeriksaan:
a. Fundus: rasakan apakah fundus berkontraksi kuat dan berada di
atau dibawah umbilicus.
Setiap 15 menit pada jam pertama setelah persalinan
Setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan
Masase fundus jika perlu untuk menimbulkan kontraksi
b. Plasenta: periksa kelengkapannya untuk memastikan tidak ada
bagian-bagian yang tersisa dalam uterus
c. Selaput ketuban: periksa kelengkapannya untuk memastikan tidak
ada bagian-bagian yang tersisa dalam uterus
d. Perineum: periksa luka robekan pada perineum dan vaginayang

membutuhkan jahitan
e. Memperkirakan pengeluaran darah
f. Lochia: periksa apakah ada darah keluar langsung. Jika lochia
berkontraksi kuat, lochia kemungkinan tidak lebih dari menstruasi.
g. Kandung kemih: pastikan kandung kemih tidak terisi penuh.
Kandung kemih yang terisi penuh akan membuat uterus naik
keatas dan menyebabkan tidak berkontraksi kuat.
h. Kondisi ibu: apabila kondisi ibu tidak stabil, pantau terus
kondisinya dan penuhi apa yang ibu inginkan.
i. Kondisi bayi baru lahir: pastikan kondisi bayi sehat.

Gambar 1.2 Robekan penineum

d. Konsep dasar
Kebijakan pelayanan asuhan ibu bersalin:
1. Semua persalinan harus dihadiri atau dipantau oleh petugas
kesehatan terlatih
2. Rumah bersalin dan tempat rujukan dengan fasilitas memadai
untuk menangani kegawatdaruratan obstetric dan neonatal harus
tersedia 24 jam
3. Obat-obatan essensial, bahan dan perlengkapan harustersedia bagi
seluruh petugas terlati

II. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas

Gambar 2.1 skin to skin ibu dan bayi

a. Definisi
Asuhan ibu nifas oleh bidan dilakukan dengan cara mengumpulkan data,
menetapkan diagnosis dan rencana tindakan, serta melaksanakannya untuk
mempercepat proses pemulihan dan mencegah komplikasi dengan memenuhi
kebutuhan ibu dan bayi selama periode nifas.

Gambar 2.2 involusi uteri

Tinggi Fundus Uteri dan Berat Uterus MenurutMasa Involusi

Involusi Tinggi Fundus Uterus Berat Uterus

Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gram

Uri lahir 2 jari bawah pusat 700 gram

1 minggu Pertengahan pusat simfisis 500 gram

2 minggu Tidak teraba diatas simfisis 300 gram

6 minggu Bertambah kecil 40-60 gram

8 minggu Sebesar normal 30 gram(Saleha, 2009 : 3)

Peran bidan pada hal ini:

1.

Membantu menciptkan terjadinya ikatan antara ibu dan bayinya

dalam jam pertama sesudah kelahiran.
Memberikan dorongn pada ibu dan kelurga untuk memberikan

2.

respon positif terhadap bayinya, baik melalui sikap maupun ucapan dan
tindakan.
b.tujuan
Tujuan asuhan masa nifas merupakn semua kegiatan yang dilakukan, baik
dalam bidang kebidanan maupun dibidang lain selalu mempunyai tujuan agar
kegiatan tersebut terarah dan diadakan evaluasi dan penilaian. Tujuan dari
perawatan nifas ini adalah:
1. Memulihkan kesehatan umum penderita
a.
b.
c.
d.

Menyediakan makanan sesuai kebutuhan

Mengatasi anemia
Mencegah infeksi dengan memerhatikan kebersihan dan sterilisasi
Mengembalikan kesehatan umum dengan pergerakan otot untuk
memperlancar peredaran darah

2. Mempertahankan kesehatan psikologis

3. Mencegah infeksi dan komplikasi
4. Memperlancar pembentukan air susu ibu (ASI)
5. Mengajarkan ibu untuk melaksanakan perawatan mandiri sampai masa nifas
selesai dan memelihara bayi dengan bak, sehingga bayi dapat mengalami
pertumbuhan dan perkembangan yang normal.

c.

Langkah-langkah

Tidakan asuhan masa nifas pada ibu:

1. kebersihan diri:
a. anjurkan kebersihan seluruh tubuh
b. mengajarkan ibu bagaimana membersihkan darah kelamin dengan sabun
dan air
c. sarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut minimal dua
kali sehari
d. jika ibu mempunyai luka episiotemi, sarankan ibu untuk menghindari
menyentuh luka.
2. Istirahat:
a. Anjurkan ibu untuk istirahat cukup
b. Sarankan ibu untuk kembali ke kegiatan-kegiatan rumah tangga biasa dan
tidur siang atau beristirahan selagi bayi sedang tidur.
2. Latihan

Gamabar 2.3 Senam nifas

Gambar 2.4 Atur pernafasan

3. Gizi

5. Perawatan payudara
6. Hubungan perkawinanatau rumah tangga
7. Keluarga berencana:
Jelaskan kepada ibu dan pasangan beberapa metoda KB seperti bagaimana
kinerja dari metoda KB, kelebihan dan kekurangannya, efek samping,
penggunaan dan waktu efektif untuk penggunaan metoda tersebut.
d. Konsep dasar
Standar pelayanan nifas:
1. Perawatan bayi baru lahir
Bidan memeriksa dan menilai bayi baru lahir untuk memastikan pernafasan
spontan, mencegah hipoksia sekunder, menemukan kelainan, dan melekukan
tindakan atau merujuk sesuai kebutuhan. Bidan juga harus mencegah atau
menangani hipotermia.
2. Penanganan pada dua jam pertama setelah persalinan
Bidan melakukan pemantauan pada ibu dan bayi terhadap terjadinya
komplikasi dalam dua jam setelah persalinan, serta melakukan tindakan yang
diperlukan.
3. Pelayanan bagi ibu dan bayi pada masa nifas
Bidan memberikan pelayanan selama masa nifas melalui kunjungan rumah
pada hari ketiga, minggu kedua, dan minggu keenam setelah persalinan untuk
membantu proses pemulihan ibu dan bayi melalui penanganan tali pusat yang
benar, penemusn dini, penanganan, atau perujukan komplikasi yang mungkin
terjadi pada masa nifas, serta memberikan penjelasan tentang kesehatan secara

umum, kebersihan perorangan, makanan bergizi, perawatan bayi baru lahir,

pemberian asi, imunisasi, dan KB.
Normalnya, ibu nifas akan mengalami beberapa tanda dan gejala berikut:
1. Lelah dan sulit tidur
2. Adanya tanda infeksi puerperalis(demam)
3. Nyeri atau panas saat berkemih, nyeri abdomen
4. Sembelit, hemoroid
5. Sakit kepala terus menerus, nyeri ulu hati, dan edema
6. Lokia berbau busuk yang sangat banyak (lebih dari 2 pembalut dalam satu
jam) dan dibarengi nyeri abdomen
7. Puting susu pecah dan mammae bengkak
8. Sulit menyusui
9. Rabun senja
10. Edema, sakit, danpanas pada tungkai
Sebagian besar kematian ibu terjadi selama masa pasca persalinan. Oleh karena
itu, sangat penting bagi ibu dan keluarganya mengenal tanda bahaya dan perlu
mencari pertolongan kesehatan.
Beberapa gejala bahaya pada ibu nifas:
1. Perdarahan pervagina yang luar biasa banyak atau tiba-tiba bertambah
banyak (lebih banyak dari perdarahan haid biasa atau bilamemerlukan
penggantian pembalut dua kali dalam setengah jam)
2.

Pengeluaran pervagina yang baunya menusuk

3.

Rasa sakit bagian bawah abdomen atau punggung

4.

Sakit kepala yang terus menerus, nyeri ulu hati, atau masalah penglihatan

5.

Pembengkakan diwajah atau tangan

6.

Demam, muntah, rasa sakit waktu buang air kecil, atau merasa tidak enak
badan

7.

Payudara yang berubah merah, panas, dan rasa sakit

8.

Kehilangan nafsu makan dalam waktu yang lama

9.

Rasa sakit, merah, nyeri tekan, dan atau pembengkakan kaki

10. Merasa sangat sedih atau tidak mampu mengasuh sendiri bayinya atau diri
sendiri

11. Merasa sangat letih atau nafas terengah-engah

f. Kebutuhan dasar masa nifas:

1. Nutrisi dan cairan
2. Ambulasi
Ambulasi sedini mungkin sangat dianjurkan, kecuali ada kontraindikasi,
ambulasi ini akan meningkatkan sirkulasi dan mencegah resiko tromboflebitis,
meningkatkan fungsi kerja peristaltic dan kandung kemih, sehingga mencegah
distensi abdominal dan konstipasi.pada ambulasi pertama, sebaiknya ibu dibantu
karena pada saat ini ibu merasa pusing ketika pertama kali bangun setelah
melahirkan,.
3. Eliminasi
Bidan harus mengobservasi adanya distensi abdomen dengan memalpasi
dan mengauskultasi abdomen, terutama pada post-seksio sesaria. Berkemih harus
terjadi dalam 4-8 jam pertama dan minimal sebanyak 200cc. anjurkan ibu untuk
minum banyak cairan dan ambulasi.
4. Higinie
Sering membersihkan area perineum akan meningkatkan kenyamanan dan
mencegah infeksi. Tindakan ini paling sering menggunakan air hangat yang
dialirkan (dapat di tambah larutan antiseptic) ke atas vulva perineum setelah
berkemih atau dekfekasi, hindari penyemprotan langsung. Ajarkan ibu untuk
membersihkan sendiri.
5. Istirahat

Ibu nifas untuk istirahat dan tidur yang cukup. Instirahatt ini sangat penting
untuk ibu yang menyusui. Tindakan rutin di rumah sakit hendaknya tidak
mengganggu istirahat dan tidur ibu. Setelah selama 9 bulan ibu mengalami
kehamilan dengan beban kandungan yang begitu berat banyak keadaan yang
mengganggu lainnya, dan proses persalinan yang melelahkan, ibu membutuhkan
istirahat yang cukup untuk memulihakan keadaannya.

6. Seksualitas masa nifas

Seksualitas ibu dipengaruhi oleh derajat rupture perineum dan penurunan
hormone steroid setelah persalinan.
7. KB pada ibu menyusui
Salah satu usaha untuk mencapai kesejahteraan dengan jalan memberi
nasehat perkawinan, pengobatan kemandulan, dan penjarangan kehamilan. KB
merupakan salah satu usaha membantu keluarga atau individu merencanakan
kehidupan berkeluarga dengan baik, sehingga dapat membentuk keluarga yang
berkualitas.
III.Bayi Baru Lahir
a. Pengertian Bayi Baru Lahir
Bayi baru lahir adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan 37 minggu
sampai 42 minggu, memiliki berat lahir 2500 gram sampai 4000 gram. Bayi baru
lahir dapat dilahirkan melalui 2 cara, secara normal melalui vagina atau melalui
operasi cesar. Bayi baru lahir harus mampu beradaptasi dengan lingkungan yang
baru karena setelah plasentanya dipotong maka tidak ada lagi asupan makanan
dari ibu selain itu kondisi bayi baru lahir masih rentan terhadap penyakit. Karena
itulah bayi memerlukan perawatan yang insentif. Jagalah kebersihan bayi dan
berikan nutrisi yang cukup kepada bayi melalui ASI.
Selain pengertian bayi baru lahir, akan diberikan ciri-ciri bayi baru lahir
normal dan sehat. Berikut ini ciri-ciri bayi baru lahir sehat:

Gambar 3.1 Pengukuran Berat Badan Bayi

Berat badan 2500 4000 gram

Panjang badan 48 52 cm

Lingkar dada 30 38 cm

Lingkar kepala 33 35 cm

Frekuensi jantung 120 160 kali/menit

Pernafasan 60 - 40 kali/menit

Genitalia, pada bayi perempuan labia mayora sudah menutupi labia minora
sedangkan pada bayi laki-laki testis sudah turun dan skrotum sudah ada

Memiliki 3 gerak reflek bayi yaitu : reflek hisap dan menelan, reflek
morrow atau gerak memeluk bila dikagetkan dan reflek graps atau
menggenggam.

Dengan mengetahui pengertian bayi baru lahir dan ciri-ciri bayi baru lahir
yang normal dan sehat akan menambah pengetahuan kita. Jika ada sesuatu yang
kurang atau tidak sesuai ciri-ciri bayi normal kita segera dapat memeriksanya dan
segera berkonsultasi dengan dokter.
b. .Fisiologi Bayi Baru Lahir

Mengetahui derajat vitalitas dan mengukur reaksi bayi terhadap tindakan

resusitas. Derajat vitalitas bayi adalah kemampuan sejumlah fungsi tubuh yang
bersifat esensial dan kompleks untuk berlangsungnya kelangsungan hidup bayi
seperti pernafasan, denyut jantung, sirkulasi darah dan reflek-refleks primitive
seperti menghisap dan mencari puting susu. (Saifuddin, 2006 : 133).
c. Penilaian bayi baru lahir
Penilaian awal bayi baru lahir haru segera dilakukan secara tepatdan tepat
(0-30 detik), dengan cara menilai:
a. Apakah bayi mengis dengan kuat atau bernafas tanpa kesulitan?
b. Apakah bayi bergerak aktif?
c. Apakah kulit bayi berwarna merah muda, pucat, atau biru?
Identifikasi bayi baru lahir yang memerlukan asuhan tambahan adalah bila bayi
tidak menagis kuat, kesulitan bernafas, gerak bayi tidak aktif, warna kulit bayi
pucat. (APN, 2007:42).
2. Penanganan Bayi baru lahir
Tujuan utama perawatan bayi segera sesudah lahir adalah :
a. Membersihkan jalan nafas
Bayi normal akan menangis spontan setelah lahir. Apabila bayi tidak langsung
menangis penolong segera memberikan jalan nafas dengan cara sebagai berikut :
1. Letakkan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan hangat
2. Gulung kain dan letakkan dibawah bahu sehingga leher bayi lebih lurus dan
kepala tidak menekuk. Posisi kepala diatur lurus sedikit tengadah kebelakang.
3. Bersihkan hidung, rongga mulut dan tenggorokan bayi dengan jari tengan yang
di bungkus dengan kassa
4. Tepuk kedua telapak kaki bayi sebanyak 2-3 kali atau gosokkulit bayi dengan
kain kering. Dengan rangsangan ini biasanyabayi segera menangis.
b. Memotong dan merawat tali pusat
Tali pusat dipotong 5 cm dari dinding perut bayi dengan menggunakan
gunting steril dan diikat dengan pengikat steril, tali pusat dibersihkan dan dirawat
dengan kassa steril.

c.

Mempertahankan suhu tubuh

Pada waktu baru lahir, bayi belum mampu mengatur tetap suhu badannya,

dan membutuhkan pengaturan dari luar untuk membantunya tetap hangat.

Bayi baru lahir harus dibungkus hangat setelah IMD, suhu tubuh bayi
merupakan tolak ukur kebutuhan. Menghentakan kepala ke dada ibu, menoleh ke
kanan dan kiri, Menemukan puting, menjilat, mengulum puting susu, Membuka
mulut lebar dan melekat dengan baik sertamenghisap dengan kuat pada puting
susu ibu.

Gambar 3.2 Inisiasi Menyusu Dini

d. Manfaat IMD
1.Dada ibu menghangatkan bayi dengan tepat, sehingga menurunkan AKB karena
hypotermia.
2. Ibu dan bayi merasa tenang.
3. Memindahkan bakteri kulit ibu ke kulit bayi, dengan menjilat kulit ibu maka
bayi menelan bakteri berkoloni dan bakteri yang berada diusus bayi akan

menyaingi bakteri ganas dari lingkungannya.

4. Jalinan kasih sayang ibu-bayi lebih baik sebab bayi siaga 1-2 jam pertama.
5. Mendapat colostrum, kaya anti bodi, penting untuk pertumbuhan usus,
ketahanan infeksi, kehidupan bayi.
6. IMD lebih berhasil menyusui eksklusif dan lebih lama disusui.
7.Sentuhan, emutan, jilatan pada puling merangsang pengeluaran hormon
oksitosin, penting untuk Kontraksi rahim, membantu mengurangi pendarahan.
8. Tunda menimbang, mengukur, suntikkan vitamin K dan menetesi dengan obat
tetes mata sampai proses menyusu awal selesai.
9. Ibu melahirkan dengan proses operasi berikan kesempatan skin to skin contact.
10.Berikan ASI saja tanpa minuman atau makanan lain kecuali atas indikasi
medis. Rawat gabung ibu : ibu-bayi dirawat dalam satu kamar dalam
jangkauan ibu selama 24 jam.
11.Bila inisiasi dini belum terjadi dikamar bersalin : bayi tetap diletakkan didada
ibu waktu dipindah dikamar perawatan. Usaha menyusu dini dilanjutkan
dikamar perawatan ibu.
e. Peran tenaga kesehatan dalam proses IMD :
1. Menyediakan waktu dan suasana tenang.
2. Membantu ibu menemukan posisi yang nyaman.
3. Membantu bapak dan ibu menunjukkan perilaku pre- feeding yang positif saat
bayi mencari payudara.
4. Membantu meningkatkan rasa percaya diri ibu
5. Menghindarkan memaksa memasukkan puting susu ke mulut bayi.
6. Perlu Kesabaran.
f. Pendapat yang menghambat IMD pada bayi baru lahir
1. Bayi kedinginan.
2. Ibu lelah setelah melahirkan.
3. Kurang tersedia tenaga kesehatan.
4. Kamar bersalin atau kamar operasi sibuk.
5. Ibu harus dijahit.

6. Bayi perlu diberi vitamin K dan tetes mata segera.

7. Bayi harus segera dibersihkan, ditimbang dan diukur.
8. Colostrum tidak keluar, tidak cukup, tidak baik dan bahkan tidak baiKuntuk
bayi.
9. Suhu kamar bersalin, kamar operasi harus dingin dan biasanya AC sentral.
10.Tenaga kesehatan belum sependapat tentang pentingnyamemberi kesempatan
inisiasi dini pada bayi lahir dengan operasi cesarean
(Utami Roesli, 2008).

3. Pedoman umum yang diikuti ibu saat menyusui mencakup.

1. Mulai menyusui segera setelah lahir (dalam waktu satu jam)
2. Jangan berikan makan dan minuman lain kepada bayi
3. Berikan ASI eksklusif selama enam bulan pertama kehidupanya dan baru
dianjurkan untuk memulai pemberian makanan pendamping ASI setelah
periode eksklusif tersebut.
4..Berikan asi pada bayi sesuai dorongan alamiahnya baik siang maupun malam
(8-10 kali atau lebih dalam 24 jam) selam bayi menginginkan. \
(APN, 2007 : 101)

BABIII
PERKEMBANGAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL
Pada Ny. T, Umur 28 tahun, GII P1 A0
di Klinik PRATAMA NIAR MEDAN AMPLAS
I.

PENGKAJIAN

Tanggal

: 22 Januari 2016

Jam

: 09.00 WIB

Tempat

: Klinik PRATAMA NIAR

A. Subyektif
1. Identitas Klien
Nama Ibu

: Ny. T

Nama Suami

: Tn. A

Umur

: 28 tahun

Umur

: 31 tahun

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Jawa/indonesia

Suku/bangsa

: Jawa/indonesia

Pendidikan

: Diploma

Pendidikan

: Diploma

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl.Perjuangan no 15

Alamat

: Jl.Perjuangan no 15

1. Alasan datang
Ibu mengatakan terasa nyeri pada perut bagian bawah Pada tanggal 21
Januari pukul 23.00 WIB. Ibu mengeluh nyeri di daerah perut yang menjalar
ke pinggang dan rasa ingin mengedan. Ibu mengaku sudah keluar lendir
bercampur darah sejak pukul 22.30 WIB, gerakan anak masih di rasakan ibu.

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan yang lalu
Ibu tidak pernah mengalami riwayat penyakit:
Menurun
: Asma, Diabetes militus
Menahun
: Jantung, Ginjal, Liver
Menular
: TBC, HIV/AIDS, Hepatitis, ISK, GO
b. Riwayat Kesehatan sekarang
Ibu tidak pernah mengalami riwayat penyakit:

Menurun
Menahun
Menular

: Asma, Diabetes Militus

: Jantung, Ginjal, Liver
: TBC, HIV/AIDS, Hepatitis, ISK, GO

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga ibu tidak ada riwayat penyakit seperti:
Menurun
: Asma, Diabetes Militus
Menahun
: Jantung, Ginjal, Liver
Menular
: TBC, HIV/AIDS, Hepatitis, ISK, GO
Keturunan bayi kembar dan cacat bawaan
3.
a.

Riwayat Obstetri
Riwayat Menstruasi
Menarche
Siklus
Lama
Banyaknya
Sifat dan warna

: 15 tahun
: 28 hari, teratur
: 6 hari
: 2 kali ganti pembalut dalam 1 hari
: encer dengan sedikit gumpalan warna merah
kehitaman

Dismenorhoe
Flour albus
HPHT
TTP

: ada
: tidak ada
: 29 April 2015
: 22 Januari 2016

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Riwayat Kehamilan, persalinan dan Nifas yang lalu
N
o

Umur

Jenis

Keham

Persali

ilan

nan

1 37 mgg

spontan

Penolo

Peny

Tahun

Nifas/

Persalina

laktas

lit

2014

ng
Bidan

Baik

Anak
BB
3000gr

TB
47

KET

Hidup

Cm
2

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

TM I: ANC 1x

: Klinik Pratama Niar

Keluhan/ masalah

: Mual muntah

Obat/ suplementasi

: Donperidon, vit C

Penkes

: Makan dengan porsi sedikit tapi sering

TM II: ANC 1x

: Klinik Pratama Niar

Gerakan janin pertama kali

: pada UK 18 minggu

Keluhan/ masalah

: lemas dan cepat lelah

Obat/ Suplementasi

: Fe,Vit C

Imunisasi

: TT 1

Penkes yang didapat

: Cara mengkonsumsi Fe

TM III: ANC 3 x

: tempat di Klinik Pratama Niar

Gerakan janin

: kuat, lebih dari 15 x dalam 1 hari

Keluhan/ masalah

: sakit bagian punggung

Obat/ suplementasi

: Fe, Vit C, Bc

Penkes

: persiapan menghadapi persalinan dan tanda

bahaya persalinan.

4. Riwayat Perkawinan
Status perkawinan

: menikah sah

Pernikahan pertama

: lamanya 7 tahun

Hubungan dengan suami

: baik

5. Riwayat Keluarga Berencana

Ibu belum pernah KB
Rencana setelah bersalin

:-

6. Pola Kehidupan Keseharian

1) Pemenuhan Nutrisi
- Selama Hamil:
a. Makan
Frekuensi makanan pokok
Jenis
Pantangan

: 3 x perhari
: Nasi, lauk pauk, sayur, buah
: tidak ada

b. Minuman
Jumlah total 8 gelas perhari;
Jenis air putih
-

Makan dan minum terakhir:

Makan terakhir

: 21.00 WIB

Minum terakhir

: 24.00 WIB

2) Eliminasi
1. Selama hamil
a. Buang Air Kecil
Frekuensi perhari

: 3-5 x

b. Buang Air Besar

- Frekuensi perhari : 1 x
2. BAK dan BAB terakhir:
- BAK terakhir
- BAB terakhir

3. Personal Higine
Selama hamil:
- Mandi

; warna jernih kekuningan

; warna kuning; konsistensi lembek
: 01.00 WIB
: Tanggal 21 Februasri 2016 jam
18.00 WIB

2 x sehari

Keramas
3 x seminggu
Gosok gigi
2 x sehari
Ganti pakaian
2 x sehari; celana dalam 2x/sehari
Ibu selalu memakai alas kaki jika keluar rumah.
Terakhir
Mandi terakhir : Jam 06.00

4. Hubungan Seksual
Selama hamil ini
- Frekuensi
: 1 x seminggu
- Tidak ada keluhan
Terakhir1 x seminggu pada akhir november
5. Istirahat/tidur
Selama hamil
- Tidur malam 6 jam
- Tidur siang 2 jam
- Tidak ada masalah dengan tidur
Terakhir
- Tidur malam 4 jam
6. Aktivitas fisik dan olah raga
Selama hamil
- Aktivitas fisik (beban pekerjaan): ibu mengerjakan sendiri
- Olag raga: jalan pagi 3 x seminggu

Terakhir : Jalan jalan, miring kiri

7. Kebiasaan yang merugikan kesehatan:

- Ibu tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol, atau minum
jamu.
Data Psikisosial Spiritual Kultural Ekonomi
a. Ibu mengatakan bahwa ia sudah menyiapkan popok, jarit, pakaian bayi,
uang, transportasi, dan lain-lain untuk persiapan persalinan
b. Respon dan dukungan keluarga terhadap persalinan ibu: keluarga sangat
mendukung dan menemani selama proses persalinan

c. Mekanisme koping (cara pemecahan masalah): jika mengalami masalah,

ibu selalu membicarakannya dengan suami dan seringkali juga dengan
ibu kandungnya untuk mencari jalan pemecahannya
d. Pengambilan keputusan utama dalam keluarga: suami melalui
musyawarah.Dalam kondisi emergensi, ibu dapat mengambil keputusan
sendiri
e. Orang terdekat ibu: suaminya dan ibu kandungnyaYang menemani ibu
saat persalinan: suaminya dan ibu kandungny.
f. Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan persalinan: tidak ada
g. Ibu sudah mempersiapkan biaya persalinan
h. Praktik agama yang berhubungan dengan persalinan: Ibu taat
menjalankan ibadah/tidak; menurut agama: Keyakinan ibu tentang
pelayanan kesehatan : ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan
kesehatan asalkan baik untuk diri dan bayinya. Ibu juga dapat menerima
pelayanan yang diberikan oleh nakes pria jika memang diperlukan.
i. Tingkat pengetahuan: ibu sudah tahu tentang tanda-tanda bahaya
persalinan dan proses persalinan.

2. Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran
b. Keadaan umum
c. Tekanan Darah
d. Pernapasan
e. Nadi
f. Suhu
g. BB
h. TB
i. LILA
2. Status Present
a. Kepala dan muka
Rambut
Mata

Hidung

: baik
: baik
: 120/80 mmHg
: 22 x/ menit
: 80 x/ menit
: 36,5 0C
: 60 Kg
: 160 cm
: 24 cm

: Bersih, tidak mudah rontok, warna hitam

: Simetris, tidak ada edema kelopak mata,
konjungtiva baik, sklera putih, pandangan
tidak kabur
: Simetris,tidak ada benjolan, tidak ada
pengeluaran secret

Mulut
: Bersih
Bibir
: Tidak kering
Lidah
: Bersih, warna merah muda
Gigi
: Bersih, tidak ada caries/ tidak berlubang
Tidak ada pembesaran kelenjar tonsil, tidak ada luka bagian

mukosa
Telinga

Leher

: simetris, bersih, tidak ada peradangan, tidak

ada pengeluaran secret
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak
ada pembesaran kelenjar limfe,tidak ada
pembesaran vena jugularis

b. Dada dan mamae

Inspeksi

: Simetris, tidak ada retraksi dinding dada,

tidak sesak nafas
: Tidak ada pembesaran kelenjar
limfe axilaris
: Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada
pembesaran hepar, limpa, tidak ada nyeri
daerah ginjal, tidak ada pembengkakan
pada ginjal

Palpasi

c. Abdomen

d. Ekstremitas
Atas

: tidak ada bekas tusukan jarum, tidak ada

oedema, ujung jari berwarna kemerahan
: tidak ada luka bekas tusukan jarum, tidak
ada edema, ujung jari berwarna
kemerahan, tidak ada
pembesaran pembuluh darah vena,
homan sign reflek patell ka/ki : +/+

Bawah

e. Genetalia eksterna & anus:

Vagina

Anus

3. Pemeriksaan obstetri
a. Inspeksi
1) Muka
2) Mammae
3) Abdomen

: bersih, tidak ada edema, tidak ada

luka, tidak ada memar, tidak ada kutil
pada labia, tidak ada pembesaran kelenjar
bartolini dan skene
: tidak hemoroid

: tidak ada hiperpigmentasi pada muka, tidak

ada edema
: hiperpigmentasi areola, kelenjar
montgomery lebih menonjol, papila
menonjol, kolostrum sudah keluar
: Membesar sesuai umur kehamilan, tidak ada
striae livida, ada linea nigra

4) Genitalia

: Pengeluaran pervaginam lendir bercampur

darah; warna kemerahan; bau Anyir

b. Palpasi
Leopold
1. Leopold I:
Daerah fundus teraba 1 bagian lunak, kurang bulat, tidak melenting,TFU :
32 cm
2. Leopold II:
- Sebelah kiri terdapat ruangan kosong, ada bagian kecil-kecil
- Sebelah kanan teraba satu bagian memanjang, keras, memberikan
tahanan seperti papan
3. Leopold III:
- Bagian bawah teraba 1 bagian keras, bulat, melenting dan tidak dapat
digoyangkan
4. Leopold IV:
- Bagian terendah janin sudah masuk PAP (Divergen)
- Penurunan kepala di 4/5
- TFU menurut Mc. Donald: 28cm
- Taksiran Berat Janin: (32-11) x 155 = 3255 gram
c. Auskultasi:
Frekuensi DJJ 140x/menit, teratur

4. Pemeriksaan Dalam
Vulva/Uretra

: tenang

Porsio

: matang

Kulit ketuban

: utuh

Pembukaan

: 6 cm

Bagian Terendah

: kepala

Penurunan kepala

: 4/5 bagian

Kaput

: tidak ada

Bagian menumbung

: tidak ada

Molase

: tidak ada

5. Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan kadar hemoglobin: tidak dilakukan
- Pemeriksaan urine untuk protein urine dan glukosa atas indikasi:
tidak dilakukan
Golongan darah : O

II.

INTERPRETASI DATA

DIAGNOSA KEBIDANAN:
Ny. T, umur 28 tahun, GII PI A0, UK 36 minggu 7 hari, janin tunggal,
hidup, intrauterin, pukA, presentasi kepala, dalam inpartu kala 1 fase aktif
Data dasar

:
DS

: - Ibu mengatakan bernama Ny. S dan berumur 28 tahun

- Ibu mengatakan HPHT 27 April 2016

DO

: - HPL: 22 F ebruari 2016

Palpasi abdomen:
Leopold I:
-

Daerah fundus teraba 1 bagian lunak, kurang bulat, tidak melenting

Leopold II:

Sebelah kiri terdapat ruangan kosong, ada bagian kecil-kecil

Sebelah kanan teraba satu bagian memanjang, keras, memberikan tahanan
seperti papan
Leopold III:

Bagian bawah teraba 1 bagian keras, bulat, melenting dan tidak dapat
digoyangkan
Leopold IV:

Bagian terendah janin sudah masuk PAP (Divergen)

Auskultasi
: DJJ 140x/menit
Penurunan kepala : HodgeII
Mc Donald
: 32 cm

MASALAH
Tidak ada

III. DIAGNOSA POTENSIAL :

Tidak ada
IV.

KEBUTUHAN

TINDAKAN

SEGERA,

KONSULTASI

DAN

KOLABORASI
Tidak ada
V. PERENCANAAN
Tanggal 22 Februari 2016

pukul : 09.20

1. Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan

2. Anjurakan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK supaya membantu
3.
4.
5.
6.

penurunan kepala
Anjurkan ibu untuk makan dan minum
Anjurkan ibu nafas panjang jika ada his
Siapkan partus set
Pantau keadaan ibu dan janin

VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 22 Februari 2016
09.30 WIB

: Memberitahu kepada ibu dan keluarga bahwa kondisi ibu dan

janin dalam keadaan baik dan pembukaan 6 cm

09.35 WIB

: Menganjurkan ibu untuk BAB dan BAK jika merasa agar tidak
menghambat proses persalinan

09.40 WIB

: Menganjurkan ibu untuk makan dan minum

09.55 WIB

: Menganjurkan ibu untuk nafas panjang jika ada his untuk

mengurangi resiko sakit

10. 00 WIB

: Menyiapkan partus set (2 gunting klem,gunting tali pusat,setengah

koher,benang tali pusat), Hecting Set, Handscoon panjang dan
pendek,oksitosin

10.10 WIB

VII.

: Memantau keadaan ibu dan kemajuan persalinan

EVALUASI

Tanggal / Jam : 22 Februari 2016/ 09.30 wib

1. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini
2. Ruangan, alat-alat dan segala yang dibutuhkan telah siap untuk persalinan.
3. Suami mendampingi posisi setengah duduk , dan minum saat kontraksi
lemah
Tanggal

Waktu

Pembukaa

22-02-

09.30

n
6 cm

2016

DJJ
140x/m

Kontraksi
3x

TD

Uterus
dlm10 120/80

mnt,
25dtk

lama

Nadi

Suh

RR

Penurunan

80x/m

u
36,5

22x/m

kepala
4/5

10.00

140x/m

4x dlm 10

80x/m

22x/m

lama25dtk
4x dlm 10

80 x/

22x/m

mnt,

mnt,
11.30

140 x/m

lama 30dtk

12.00

10 cm
,hodge III

140 x/m 5x dlm 10 110/70 80x/m 36,5

22x/m 1/5

mnt,
lama 45dtk

DATA PERKEMBANGAN I
KALA II
Tanggal / Jam : 22 Januari 2016/ 12.00WIB
I.

DATA SUBYEKTIF
1. Ibu mengatakan kontraksi semakin kuat dan teratur
2. Ibu mengatakan ingin BAB dan ada dorongan untuk mengejan

II.

DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum KU baik, kesadaran baik, perineum menonjol, vulva
membuka, anus membuka
2. Pemeriksaan dalam:
a. Vulva/uretra
: tidak oedema
b. Portio
: tidak teraba

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
3.

Pembukaan
Kulit Ketuban
Bagian terendah
Kaput
Penurunan kepala
Bagian menumbung
Moulase
Keadaan umum
Kesadaran

III.

: 10 cm
: pecah (-) jam 04.30 WIB secara spontan
: kepala
: tidak ada
: 1/5 bagian
: tidak ada
: tidak ada
: baik
: composmentis

ASSESMENT
Ny.T umur 28tahun GII P1A0 hamil 36 minggu 7 hari dalam Inpartu kala I

IV.

PLANNING
Tanggal / jam : 22 Januari 2016
1. Jam .11.00
Menyiapkan alat yaitu partus set,hecting set,oxytosin
2. Jam 11.25
Menyiapkan diri memakai celemek,cuci tangan,pakai sarung tangan
3. Jam 12.00
Memberitah pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap, ibu boleh
mengejan, ajarkan cara mengejan yang baik, dan atur posisi senyaman
mungkin
4. Jam 12.30
Memimpin ibu mengejan saat ada kontraksi , jika tidak ada kontraksi
control DJJ diantara His ,dan anjurkan ibu makan dan minum saat tidak
ada kontraksi
5. Jam 12.35
Menaruh handuk diatas perut ibu ,menaruh underpet dibawah bokong ibu,
membuka partus set, pakai sarung tangan saat kepala terlihat 5-6 cm
didepan vulva
6. Jam 13.00
Menolong kepala bayi dengan menggunakan tangan kanan dengan dialasi
1/3 kain agar tidak terjadi ruptur, tangan kiri menahan puncak kepala agar
tidak terjadi defleksi maksimal, mengecek ada atau tidaknya lilitan tali
pusat, menunggu putaran paksi luar, menolong bahu depan dengan
biparietal menarik kebawah untuk mengeluarkan bahu depan dan keatas

untuk melahirkan bahu belakang, menyangga dan menyusuri semua badan

sampai lahir.
Hasil : bayi lahir spontan pervaginam pukul 13.20 WIB tanggal 22 Januari 2016
BB 3200 gram, jenis kelamin: perempuan, PB: 50 cm, Anus: (+), apgar score:
10 caput: tidak ada.

DATA PERKEMBANGAN II
KALA III
Tanggal / Jam : 22 Januari 2016
I.

jam 13.20 wib

DATA SUBYEKTIF
1. Ibu mengatakan perutnya semakin mules.
2. Ibu mengatakan merasa lega dan senang atas kelahiran bayinya

II. DATA OBYEKTIF

KU

:Baik

Kesadaran

: Composmentis

TFU

: setinggi pusat ,kontraksi kuat, tidak ada janin ke 2, plasenta belum

lahir

III. ASSESMENT
Ny.T umur 28 tahun PII A0 dalam Inpartu kala III.

IV.PLANNING
Tanggal / jam : 22 Januari 2016
1. Jam 13. 25
Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin 10 lU di 1/3 paha
bagian luar atas dan menyuntiknya
2. jam 13.30
Memindahkan klem 5-10 cm didepan vulva, melakukan PTT, dengan
tangan kanan dan tangan kiri dorsokranial saat ada tanda-tanda pelepasan
plasenta seperti keluar semburan darah, tali pusat bertambah panjang,
uterus globuler
3. Jam 13.45
Melahirkan plasenta sesuai sumbu jalan lahir ibu, kemudian saat plasenta
saat diintroitus vagina diputar sesuai arah jarum jam secara perlahan agar
tidak ada bagian yang tertinggal
4. Jam 13.48
Melakukan masase uterus selama 15 detik dan mengecek kelengkapan
plasenta
Hasil : kontraksi bagus, kotoledon lengkap, TFU 1 jari dibawah pusat

DATA PERKEMBANGAN III

KALA IV
Tanggal / Jam : 19 Januari 2016
I.

II.

III.

jam 13.48 WIB

DATA SUBYEKTIF
1. Ibu mengatakan badannya lemah dan letih
2. Ibu mengatakan perutnya masih mules
DATA OBYEKTIF
1. Keadaan Umum
2. Pemeriksaan TTV
TD
RR
Nadi
suhu
TFU

: baik
Kesadaran
: baik
:
: 120/80 mmHg,
: 22 x/menit,
: 80 x/menit
: 36,50C,
: 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus keras,
kk kosong, ada robekan jalan lahir derajat 1

ASSESMENT
Ny.s umur 34 tahun PII A0 dalam inpartu kala lV

IV.

PLANNING

Tanggal / jam : 19 Januari 2016

1. Jam 13.50
Memberitahu ibu kondisinya bahwa jalan lahir ibu dijahit karena ada
robekan dan mengecek pernafasan dan suhu bayi
2. Jam 14.10
Mengajari ibu dan keluarga merasakan kontraksi yang baik dan mengajari
massage fundus uteri agar tidak perdarahan

Hasil

: ibu dan keluarga sudah tahu fundus yang berkontraksi dengan baik dan

cara massage fundus

3. Jam 14.25
Membersihkan ibu dan mendekontaminasi tempat tidur dan mengganti
baju, memakai pembalut pada ibu agar ibu nyaman
Hasil : ibu sudah merasa nyaman
4. Jam 14.45
Meminta keluarga untuk memberikan ibu makan dan minum
Hasil : ibu sudah minum teh manis
5. Jam 15.00
Mengobservasi TD, nadi, TFU, kontraksi, kk, dan perdarahan, setiap 15
menit, pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam ke 2
mendokumentasikan ke dalam partograf
Hasil : hasil pemeriksaan sudah dimasukan ke dalam patograf dan patrograf
sudah dilengkapi
6. Jam 16.00
Setelah IMD, Hasil : bayi ny.T sudah diberikan vit K, Hbo, dan salap mata
BB : 3200 gram, PB : 47 cm LK :32 cm, LD : 34 cm, LILA : 12 cm

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas
Nama ibu
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Telp.

: Ny. T
: 28 tahun
: Jawa/Indonesia
: Islam
: Diplomat
: IRT
: Jl.Perjuangan no 15
:-

Nama suami
Umur
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Telp.

: Tn. A
: 31 tahun
: Jawa/Indonesia
: Islam
: Diplomat
: wirasuasta
: Jl.Perjuangan no 15
:-

B. Anamnese (Data Subjektif)

1. Keluhan utama

: Ibu mengatakan Ada rasa nyeri pada perenium ibu sehingga

ibu kurang nyaman

2. Riwayat menstruasi :
Menarche : 15 tahun

Jumlah

: 2 kali ganti pembalut

Lama

: 2 hari

Keluhan

: sakit perut dan pinggang

Warna

: merah

3. Riwayat Perkawinan :
Umur waktu nikah

: 22 tahun

Lama

: 7 tahun

Perkawinan ke

: 1

Jumlah anak

: 2

4. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang
menyatakan tidak sedang menderita penyakit menular (hepatitis, TBC,
HIV/AIDS) menahun (ginjal, jantung) menurun (asma, deabetes). Ibu tidak
sedang menjalani pengobatan apapun.
b. Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit menular (hepatitis,

TBC, HIV/AIDS) menahun (ginjal, jantung) menurun (asma, deabetes). Ibu tidak
sedang menjalani pengobatan apapun.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu menyatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
menular (hepatitis, TBC, HIV/AIDS) menahun (ginjal, jantung) menurun (asma,
deabetes). Ibu tidak sedang menjalani pengobatan apapun.
5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu :
Ha

Penyu Tgl

Jenis

Jenis

Lahir

Kelami

Persal lit/

Komp Anak

n Anak

inan

komp

Ana

Spont

likasi
Tidak

300

k
Seh

Nor

an

ada

0gr

at

mal

Spont

Tidak

320

Seh

Nor

an

ada

0gr

at

mal

mil lit/
Ke

likasi
Tidak

012-

ada

05-

2014
Hamil 192

ini

lk

Pr

01-

Penyu Penol
ong

Bidan

Bidan

BB

Kea

lahir

daan s

2016
6. Riwayat KB :
Jenis

Lama penggunaan

Keluhan

Alasan

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

berhenti
Tidak ada

7. Riwayat Psikologis
b. Tanggapan ibu atas kelahiran bayinya :
Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya.

Nifa

c. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayinya :

Suami dan keluarga merasa senang dengan kelahiran bayi.
d. Rencana ibu menyusui bayinya : ( ya/ tidak ?
. Ibu akan menyusui bayinya
8. Data Sosial Budaya :
a. Lingkungan :
Ibu menyatakan lingkungannya mendukung, bersih, nyaman
b. Adat istiadat :
Ibu mengatakan tidak terpengaruh dengan adat istiadat setempat dan
tidak ada pantangan makan.
c. Hubungan dengan suami dan/keluarga :
Ibu menyatakan hubungannya harmonis dan baik.
9. Pengetahuan Ibu :
a. Tentang masa nifas :
Ibu mengatakan mengetahui tentang masa nifas yaitu 40 hari setelah
persalinan dan biasanya masih mengeluarkan darah
b. Tentang menyusui/ makanan bayi :
1. Manfaat ASI

: Ibu mengetahui manfaat ASI

2. Perawatan payudara

: Ibu mengetahui perawatan payuda seperti

menjaga payudara agar tetap bersih

3. Makanan bayi
c. Tentang perawatan bayi

B.

:Ibu menyatakan akan memberikan ASI

: Ibu menyatakan akan merawat bayinya

Data Obyektif

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan Umum : baik
b . Kesadaran

: composmentis

c. Status emosional : stabil

d. Tanda vital

TD

: 120/80mmHg

RR

: 26 x/I

Pols

: 80x/i

Temp

: 36,5C

e. Status present
1. Kepala

: mesochepal

a Rambut

: distribusi merata, hitam, bersih tidak ada ketombe.

b Muka

: tidak oedema, tidak pucat.

c Mata

: conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

d Hidung

: bersih, tidak ada secret, tidak ada polip.

e Telinga

: bersih, tidak ada serumen, simetris

2. Mulut

: bersih tidak ada stomatitis, tidak ada caries dentis, tidak ada
labio palatoskisis.

3 Leher
.
4 Dada

: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, vena jugularis

5 Mammae

: puting tidak mendelep, simetris, tidak ada benjola abnormal

: simetris tidak ada retraksi , pernafasan normal.

.
6 Perut

: tidak ada pembesaran hati dan lien, tidak ada bekas operasi

7 Pinggang

: tidak ada nyeri tekan di daerah hepar.

8 Genetalia

: tidak oedema , tidak varises.

2.

Pemeriksaan Obstetri

a.

Wajah/muka

: tidak ada kloasma gravidarum

b.

Mammae

1)

Bentuk

: simetris

2)

Putting

: verted (menonjol)

3)

Pengeluaran

: colustrum dan ASI

4)

Pembengkakan : tidak ada

c.

Abdomen

1)
2)
3)
4)

Tinggi fundus uteri

Kontraksi uterus
Posisi uterus
Palpasi kandung kemih

: 2 jari dibawah pusat

: baik, keras
: normal
: kosong

2.

Pemeriksaan Obstetri

a.

Wajah/muka

: tidak ada kloasma gravidarum

b.

Mammae

1)

Bentuk

: simetris

2)

Putting

: menonjol

3)

Pengeluaran

: colustrum dan ASI

4)

Pembengkakan : tidak ada

c.

Abdomen

1)
2)
3)
4)

Tinggi fundus uteri

Kontraksi uterus
Posisi uterus
Palpasi kandung kemih

: 2 jari dibawah pusat

: baik, keras
: normal
: kosong

d.

Pengeluaran pervaginam

1)
2)
3)

Warna lochea
Banyaknya
Bau

: merah
: 200 cc
: amis

e.

Perineum dan anus

1)
2)
3)
4)
5)

Luka episiotomi/ jahitan

Keadaan luka
Tanda radang
Keadaan vulva
Anus

: Adanya ruptur perineum/ 2 jahitan

: drajat 1
: tidak ada
: baik, tidak oedema
: hemoroid

3.

Pemeriksaan Laboratorium :

Jenis : rubra

Tidak dilakukan.
II. INTERPRETASI DATA
Ny. T P2 A0 umur 28 tahun, post partum dengan adanya rupture perineum
derajat 1
Dasar :
DS

a.

Ibu menyatakan bernama Ny. T umur 28 tahun.

b.

Ibu menyatakan telah melahirkan 2 kali, tidak pernah keguguran.

c.

Ibu menyatakan terasa nyeri pada perineum

DO
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
J.

Ku : nyeri pada perineim

Kesadaran : composmenthis
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit
RR : 28x / menit
Suhu : 36,5C
Kontraksi uterus : baik
TFU : 2 jari dibawah pusat
Lochea : rubra
Robekan perineum derajat 1 ruptur terjadi pada mukosa vagina,komisura
posterior dankulit perineum

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU
KOLABORASI
Tidak ada
V. PERENCANAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan

Jelaskan pada ibu tentang pengeluaran lokhea yang normal
Anjurkan ibu untuk bergerak aktif
Anjurkan ibu menjaga kebersihan tubuhnya dan vagina pada saat mandi
Mengajarkan pada ibu cara merawat perineum
Beritahu ibu untuk mengganti pembalut dan kasa betadine setelah BAK/
Personal hyegiene

VI. IMPLEMENTASI
1. memberitahu ibu bahwa kondisinya dalam keadaan baik
a. Keadaan umum
: baik
b. TD
: 120/80 mmHg
c. N
: 80 x /menit
d. RR
: 22x /menit
e. S
: 36,5C
f. TFU : 2 jari di bawah pusat
g. Lochea : rubra
2. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga pola makan dengan gizi seimbang

3. mengamjurkan ibu untuk istirahat yang cukup agar cepat pulih

4. Menganjurkan ibu untuk sesering mungkin menyusui bayinya dari kedua
payudaranya secara bergantian
5. Menganjurkan ibu menjaga kebersihan tubuhnya pada saat mandi, ganti
pakaian dan celana dalam.
6. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini

VII.

EVALUASI

1. Ibu tampak senang mengetahui bahwa dirinya dalam keadaan baik.

2. Ibu bersedia untuk menjaga pola makan dengan gizi seimbang
3. Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup agar cepat pulih
4. Ibu bersedia menyusui bayinya sesering mungkin
5. Ibu bersedia dan mengerti bahwa harus tetap mengaja kebersihan badan
dan daerah sekitar vagina.
6. Ibu sudah tidak khawatir untuk beraktivitas dengan rasa sakit pada luka
jahitan.

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR (BBL)

I. PENGUMPULAN DATA
A.Identitas Biodata
Nama Bayi

: Bayi Ny.T

Tgl/Jam/Lahir

: 22 Januari 2016/ 13.20/ Spontan

Jenis Kelamin

: Perempuan

No Reg

:-

Berat Badan

: 3200 gram

Panjang Badan

: 47 cm

Nama Ibu

: Ny.T

Nama Ayah

: Tn.A

Umur

: 28 Tahun

Umur

: 31 Tahun

Suku

: Jawa

Suku

Jawa

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: D III

Pendidikan

: D III

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Karyawan swasta

Alamat

: Jl.perjuangan

Alamat

: Jl.perjuangan

B. Anamnesa ( Data Subyektif)

Pada Tanggal : 22 Januari 2016
1. Riwayat penyakit Kehamilan

Pukul : 11.00

Perdarahan
Pre Eklamsi
Eklamsia
Penyakit kehamilan
Lain-lain

:::::-

2. Kebiasaan Waktu Hamil

Obat-obatan
: Merokok
:3. Riwayat Persalinan sekarang
Jenis Persalinan :Spontan
Ditolong oleh : Bidan
Lama Persalinan
Kala I
: 4 Jam
Kala II
: 30 Menit
Ketuban Pecah : Spontan
Komplikasi Persalinan :
- Ibu : - Bayi : Keadaan Bayi Baru lahir
- Nilai Apgar
Tanda

Jumlah
Nilai
10

Menit

Frekuensi

() Tdk Ada

() < 100

() > 100

ke-1

Jantung

() Tdk Ada

() lambat

()

Usaha

() Lumpuh

tidak teratur

menangis

Bernafas

() Tdk

() ext fleksi

kuat

Tonus Otot

bereaksi

sedikit

()

Refleks

() Biru/

() gerakan

gerakan

Warna

pucat

sedikit

aktif

() tumbuh

()

kemerahan

menangis

ditangan

()
kemerahan
() > 100

Menit

Frekuensi

() Tidak

dan kaki
() < 100

ke-2

Jantung

Ada

() lambat

()

Usaha

() Tidak

tidak teratur

menangis

10

Bernafas

Ada

() ext fleksi

kuat

Tonus Otot

() Lumpuh

sedikit

()

Refleks

() Tidak

() gerakan

gerakan

Warna

bereaksi

sedikit

aktif

() Biru/

() tumbuh

()

pucat

kemerahan

menangis

ditangan

()

dan kaki

kemerahan

Tabel 2.1 Apgar score

Resusitasi
C.

: Tidak

Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

1. Pemeriksaan Umum
a.
b.

Keadaan Umum
Antropometri
BB
Pb
Lila
Lingkar dada
Lingkar kepala

: Baik
: 2500 gr
: 50cm
: cm
: 32 cm
: 31cm

2. Tanda-Tanda Vital

TD
: Tidak terkaji

Suhu : 36.0C

Nadi :140x/menit

RR
: 38x/menit

3. pemeriksaan Fisik

Kepala
Mulut
Telinga

: Kulit kemerahan
: Bersih
: Tidak ada kelainan

Hidung
Tenggorokan
Genitalia
Anus
Ekstremitas
Refleks
BAK
BAB

D.UJI DIAGNOSTIK
Golongan Darah

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: normal
: lengkap
: (+)
: (+)
: (+)
:

II. INTERPRETASI DATA DASAR

Tanggal : 21 Januari 2016
1. Keadaan Umum
c.

lubang : +

Pukul : 11.00

: Baik

Antropometri
BB
Pb
Lila
Lingkar dada
Lingkar kepala

: 3200 gr
: 47 cm
: cm
: 34cm
: 32cm

2. Tanda-Tanda Vital

TD
Suhu
Nadi
RR

: Tidak terkaji
: 36,0C
:140x/menit
: 38x/menit

3. pemeriksaan Fisik
A.Inspeksi
Kepala
Muka

cynosis
Mata
Hidung
Telinga
mulut
Leher
Dada

: tidak ada caput soccedaneum, tidak ada cephal hematoma

: warna kulit merah muda, tidak ada oedema, tidak ada
: simetris konjungtiva tidak anemia, sklera tidak icterus
: lubang hidung simetris, tidak ada polip, bersih
: bersih, simetris , tidak ada serumen, terdapat lanugo
: simetris, mukosa bibir lembab
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
: simetris pernafasan teratur

 Abdomen
Punggung
Genetalia
Anus

: tidak adapendarahan tali

pusat, tali pusat masih bersih
: simenteris, tulang punggung
lurus
: labiya mayor sudah menutupi labiya minor
: lubang anus tidak ad hemoroid

B. Palpasi
Kepala : Ubun-ubun besar menutup
leher : tidak ada pembesaran tyroid
Abdomen : tidak ada pembesaran leper
C. Auskultasi

Dada : tidak ada weezing

Abdomen : ada bising usus

D.Pemeriksaan Neurologis
refleksi moro
bayi mengedan fleksi saat petugas
memberikan sentuhan mendadak

refleksi glastula

bayi mengerutkan dahinya saat pangkal

hidung di sentuh
Refleksi rooting
bayi menolehkan kepalanya saaaat
pipinya di sentuh

Sucking reflek

kemampuan bayi untuk menghisap

lemak saat di beri putting
E. Pemeriksaan atropometri
BB :3200gr
PB : 47cm
LD : 34cm
LK : 32cm
III. ANTISIPASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL
1. Hipotermi
2. Asfiksia
3. Ikterus
IV.IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Lakukan pemberian nutrisi yang adekuat untuk menaikkan berat badan

V. INTERVENSI
Tanggal 23 januari 2016
Dx
Tujuan
Kriteria
TTV

pukul : 08.00

: bayi baru lahir normal usia 1 hari

: setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan keadaan
bayi sehat dan berat badan bayi dapat naik
: keadaan umum baik
: Normal

Intervensi :
1. lakukan pemberian nutrisiyang adekuat/ seimbang
2. selimuti bayi dan letakkan pad tempat yang hangat
agar bayi tidak mengalami hipotermi dan agar bayi
merasa nyaman
3. Perawatan tali pusat menggunakan kassa steril
untuk mencegah infeksi
4. Anjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin agar

nutrisi bayi terpenuhi

VI. IMPLEMENTASI
1. Jam 08.10 wib : dibersihkan dengan cara mengeringkan bayi dan
membedong bayi
2. Jam 08.15 wib : mengganti/ memasang kassa steril pada tali pusat agar
tidak infeksi
3. Jam 08.30 wib : memberikan susu formula 3 cc

VII. EVALUASI
1. Ibu telah memahami pengertian IMD dan Asi Eksklusif
Di buktikan dengan kesediaan ibu melakukan IMD pada pasca persalinan
2. Ibu telah memahami manfaat memberikan ASI
Di buktikan dengan pernyataan ibu yang menyatakan ia akan segera
memberikan ASI secara optimal kepada bayi nya ketika sudah berada di
rumah
3. Ibu telah memahami perbedaan ASI dengan susu formula
Di buktikan dengan pernyataan ibu yang tidak pernah memberisusu
formula kepada anak pertamanya sebelum usia 2 tahun

BAB IV
PEMBAHASAN KASUS
Setelah melaksanakan real setting pada tanggal 12 s/d 23 januari di klinik
Pratama Niar saya mendapat banyak pengalaman,yaitu penerapan hasil
pembelajaran teori dan praktek di kampus secara simulasi,maka pada saat real
setting inilah diterapkan secara langsung (real). Sehinggadengan adanya praktek
real setting ini dapat menambah pengalaman dan kemampuan skill seorang tenaga
kesehatan khususnya calon bidan.
Namun ada beberapa kesenjangan antara teori dan praktek di lapangan yang
saya temukan yaitu :
I.

PERSALINAN
Pemantauan kemajuan persalinan tidak di lakukan secara benar dan tepat
waktu seperti :
1. Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam sekali

Hanya di lakukan pada awal ibu datang dan akhir menjelang

persalinan
2. Frekuensi nadi pada kala 1 fase laten dihitung setiap 1 2
jam sekali, dan pada kala 1 fase aktif setiap 30 menit
Jarang di lakukan dan Tidak di lakukan tepat waktu.
3. Suhu tubuh ibu
Tidak dilakukan
4. Tekanan darah merupakan pemeriksaan yang sangat penting
dilakukan karena berhubungan dengan fungsi jantung,

sehingga tekanan darah harus dipantau dengan sangat

cermat, terutama setelah diberikan anestesi spinal atau
epidural
Hanya awal dan pasca persalinan
5. Pemeriksaan DJJ
Hanya di awal
6. Penolong tidak menggunaan APD lengkap
hanya handshcoen dan apron saja
7. Tidak di lakukan IMD
8. Tidak Rooming in dan tidak adanya skin to skin pada ibu dan
bayinya
9. Saat pembersihan ibu handschoen tidak di ganti/di
dekontaminasi
10. Pemberian suntik oksitosin tidakdi aspirasi
II.

MASA NIFAS
1. Pada masa pengawasan atau kunjungan pertama yaitu :
Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga
bagaimana mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
Pemberian ASI awal.
Melakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir.
Tidak di lakukan,

III.

BAYI BARU LAHIR

1. Bayi baru lahir tidak mendapat Asi awal (tidak di lakukan IMD)
2. Bayi di beri susu formula
3. Bayi di rawat terpisah dengan ibunya
4. Bayi setiap 6jam di berikat obat (amoxan)
5. Perawatan tali pusat menggunakan alcohol
Ada juga dalam kasus lain seperti melakukan injeksi IM
Tidak di lakukannya aspirasi,tetapi langsung saja di injeksikan
Penggunaan thermometer
Penggunaan di lakukan berulang-ulang kepa setiap pasien namun sebelum
penggunaan tidak di lakukandekontaminasi seperti me lap dengan kasa /
kapas

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
KESIMPULAN
Kehamilan merupakan suatu proses alamiah dan fisiologis. Setiap wanita
yang memiliki organ reproduksi sehat, yang telah mengalami menstruasi, dan
melakukan hubungan seksual dengan seorang pria yang organ reproduksinya sehat
sangat besar kemungkinannya akan mengalami kehamilan.
Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal dalam
kehidupan. Kelahiran seorang bayi juga merupakan peristiwa social bagi ibu dan
keluarga.
Asuhan ibu nifas oleh bidan dilakukan dengan cara mengumpulkan data,
menetapkan diagnosis dan rencana tindakan, serta melaksanakannya untuk
mempercepat proses pemulihan dan mencegah komplikasi dengan memenuhi
kebutuhan ibu dan bayi selama periode nifas.
SARAN
Bidan harus selalu menjaga hubungan yang efektif dengan masyarakat
dengan selalu mengadakan komunkasi efektif.

DAFTAR PUSTAKA

Asrinah,dkk.2015.Asuhan kebidanan pada masa persalinan.Yogyakarta.graha

ilmu
Marmi.2011.Asuhan Masa Nifas.yogyakarta..pustaka pelajar
Siwi,elisabeth dan purwosari endang.2015.Asuhan kebidanan persalinan dan bayi
baru lahir.Yogyakarta.Pustaka Baru Press
Saleha siti.2009.Asuhan kebidanan pada masa nifas.makassar.salemba medika
http://id.wikipedia.org/wiki
www.google.com

LAMPIRAN

Lembar partograf