Disusun oleh:
SEKAR ARUM
P1337420615071
: Nur Syahidun
NIM
: P.1337420615067
Tanggal Pengkajian
: 18 Februari 2016
Tempat
A. Pengumpulan Data
1. Identitas
a.
Identitas Klien
Nama
: Ny. H
Umur
: 26 Tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
Suku / Bangsa
: Jawa / Indonesia
Alamat
2.
Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Cepat lelah, dan mata berkunang kunang
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu datang G2 P1 Ao. usia kehamilan saat ini 38 minggu. Ibu
mengeluh sering merasa cepat lelah, mata berkunang-kunang,
sering merasa pusing, susah tidur, sering BAK, pegal-pegal pada
pinggang dan kaki, kadang-kadang suka merasa sesak. Hasil
pemeriksaan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 kali/menit, RR
22 kali/menit, TFU 35 cm, letak janin lintang (kepala berada pada
mendekati pap ), denyut jantung janin 120 kali/menit. Hasil
laboratorium 10,0 gr%, protein urine + 1
: 12 tahun
Siklus
: 28 hari
Lamanya
: 1 Minggu
b.
Riwayat Ginekologi :
1)
Riwayat KB
Jenis KB yang digunakan sebelum hamil
: Tidak ada
: Tidak ada
c.
Riwayat Obstetri
1)
38
Minggu
2)
No
1
Jenis Kelamin
Laki laki
3)
Persalinan
Spontan
Pervagina
PB/ BB
48 cm / 3300 gr
Penolong
Bidan
Keadaan
Hidup
HPHT
: 1 Agustus 2015
BB sebelum hamil : 64 kg
Taksiran partus
: 03 Maret 2016
d.
e.
: Hipertensi
f.
Pola Kesehatan
1)
Pola Eliminasi
Pada kehamilan saat ini klien tidak mengalami gangguan BAK
ataupun BAB. Klien mengatakan BAK 10 13 x / hari. Klien
mangatakan sering BAK pada malam hari dan merasa haus
setiap selesai BAK. Klien BAB 1 x / hari.
3)
g.
Riwayat Psikososial
1)
2)
3)
Kesanggupan
dan
Pengetahuan
tentang
b)
Menyusui
mengatakan
sudah
mengetahui
tanda-tanda
makan
Klien
3x
sehari,
Tanda-tanda vital
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan Darah
: 120 / 70 mmHg
Nadi
: 80 x / menit
Pernafasan
: 22 x / menit
Suhu
: 36,60C
TB
: 168 cm
BB
: 76 Kg
LiLA
: 27 cm
b.
Kulit
Warna sawo matang, turgor baik terbukti dengan kulit dapat
kembali dengan cepat ketika dicubit.
c.
Rambut
Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala
bersih
d.
Kepala
Ukuran seimbang dengan postur tubuh, pergerakan baik, tidak
terjadi kekakuan
e.
Mata
Konjungtiva anemis, sclera putih, tidak ada pembengkakan
palpebra
f.
Hidung
Selaput mukosa merah muda, tidak ada sumbatan, tidak ada
pernafasan cuping hidung
g.
h.
Leher
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis
i.
Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi intercosta
j.
Payudara
Buah dada kiri dan kanan simetris, kedua buah dada konsistensi
padat keras, terdapat hiperpigmentasi pada kedua mamae, kedua
putting susu menonjol, payudara bersih.
k.
Abdomen
Abdomen tampak membesar, bentuk perut tidak menggantung,
terdapat linea nigra, terdapat striae, tidak terdapat jaringan parut.
1)
Palpasi (Leopold) :
(a) Leopold I
: 35cm
Ekstrimitas
Bentuk dan ukuran kedua kaki dan tangan simetris, warna kuku
kaki dan tangan tidak pucat, reflek patella ++/++, reflek bisep ++/+
+, reflek trisep ++/++.
m.
Vulva
Pada kedua vulva tidak terdapat edema, tidak ada varises, tidak ada
perlukaan, tidak ada pengeluaran cairan
n.
Rectum
Tidak terdapat hemoroid
o.
Perineum
Perineum tidak terdapat perlukaan, keadaan utuh.
5. Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan Imunologi-Serologi (10 Des. 2016)
Hb
: 10.0 g/dl
Protein urine
: +1
HBSAG
: Negatif
VDRL
: Negatif
Syphilis
: Negatif
Anti HIV
: Non Reaktif
6.
7.
Terapi
-
2 x sehari
B.
Analisa Data
No Hari/Tanggal/
Data Fokus
1.
Jam
Rabu/
Diagnosa Keperawatan
Klien
menanyakan
keterbatasan
apakah
keluhan pengetahuan
anemia
mengenai
2.
Rabu/
caesar
kurang
dengan
pengetahuan
tentang kehamilan
DO:
Usia kehamilan 38 minggu, klien tampak
cemas, TD: 110/70 mmHg, N: 80x/menit,
RR: 22 x/menit