LAPORAN

KEGIATAN PROFESI NERS STASE

KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

OLEH
EVI SUNDARI, S.Kep
NIM 200511025

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2020- 2021
=========================================

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

Kampus: Jl. Kubah Putih No.7 Rt.001/014 Kel,
Jatibening Kec.Pondok Gede Kota Bekasi
 : 021-8690.1352
email: stikes_abdinusantara@yahoo.com
profesinersabnus@gmail.com
 BUKTI BIMBINGAN KEGIATAN PRAKTEK PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS
STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

NamaMahasiswa : Evi Sundari., S.Kep

NamaPembimbing : Ns. Ahmad Fauzi, S.Kep ,M.Kep

Tanda Tangan
NO Hari/ Tgl Pukul Sarana Media Materi Bimbingan
Pembimbing

1 26 April 2021 14.00 Tatap muka Briefing masalah kasus di Ns Erna, S.Kep
ruangan ICU
Briefing kasus ICU yang Ns. Ahmad
2 27 April 2021 14.00 Tatap muka akan dibuat kasus kelolaan Fauzi, S.Kep,
dan resume M.Kep
Ns. Ahmad
3 2 Mei 2021 16.00 Zoom Pembahasan soal ukom Fauzi, S.Kep,
M.Kep

10
 NAMA PEMBIMBING

Kegiatan Praktek Profesi Ners Stase ICU di RSUD Koja ini telah dibimbing oleh dosen pembimbing Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Abdi Nusantara Jakarta

Jakarta, April 2021

Pembimbing I

( Ns. Ahmad Fauzi, S.Kep, M.Kep )

Pembimbing II

( Ns. Ernawati, S.Kep )

Koordinator Pj. M.A

( Ns. Sahrudi, M. Kep, Sp.Kep. KMB )

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat
dan rahmat-Nya sehingga kegiatan praktek profesi ners dapat diselesaikan dengan judul
ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MELITUS PADA Tn. M DI RSUD KOJA
JAKARTA UTARA telah dibimbing oleh dosen pembimbing STIKes Abdi Nusantara
Jakarta sebagai salah satu syarat dalam memenuhi kegiatan praktek profesi ners semester
genap di Program Studi Profesi Ners STIKes Abdi Nusantara Jakarta.

Dalam penyusunan kegiatan parktek profesi ners ini banyak mendapatkan bimbingan dan
bantuan dari berbagai pihak, untuk itu penyusun menyampaikan penghargaan dan ucapan
terima kasih kepada :

1. Ibu Lia Idealistiana, SKM, SST, MARS Sebagai Ketua STIKES Abdi Nusantara Jakarta
2. Ibu Rahayu Khairiyah, M.Keb, sebagai Waket I Bid. Akademik STIKES Abdi Nusantara
Jakarta
3. Bapak Ns. Sahrudi, M.Kep, Sp.Kep. KMB Kaprodi dan koordinator Praktek keperawatan
Gawat Darurat dan Kritis S1 Keperawatan dan Ners Stikes Abdi Nusantara Jakarta
4. Bapak Ns. Achmad Fauzi, S.Kep, M.Kep pembimbing Gawat Darurat dan Kritis Stikes Abdi
Nusantara Jakarta
DAFTAR ISI
 LAPORAN PENDAHULUAN

DIABETES MELLITUS

A. Konsep Diabetes Mellitus

1. Definisi
Diabetes melitus merupakan sekumpulan gangguan metabolik yang ditandai dengan
peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemia) akibat kerusakan pada sekresi insulin,
kerja insulin atau keduanya (Smelzel dan Bare, 2015). Diabetes melitus merupakan suatu
kelompok penyakit atau gangguan metabolik dengan karakteristik hipeglikemia yang
terjadi karena kelainan sekresi urin, kerja insulin, atau kedua – duanya (ADA, 2017).

Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik yang terjadi ketika pankreas tidak cukup
dalam memproduksi insulin atau ketika tubuh tidak efisien menggunakan insulin itu
sendiri. Insulin adalah hormon yang mengatur kadar gula darah. Hiperglikemia atau
kenaikan kadar gula darah, adalah efek yang tidak terkontrol dari diabetes dan dalam
waktu panjang dapat terjadi kerusakan yang serius pada beberapa sistem tubuh,
khususnya pada pembuluh darah jantung (penyakit jantung koroner),mata (dapat terjadi
kebutaan), ginjal (dapat terjadi gagal ginjal) (WHO, 2011).

Diabetes Mellitus (kencing manis) adalah suatu penyakit dengan peningkatan glukosa
darah diatas normal. Dimana kadar diatur tingkatannya oleh hormon insulin yang
diproduksi oleh pankreas (Shadine, 2010)

2. Etiologi
Menurut Smeltzer 2015 Diabetes Melitus dapat diklasifikasikan kedalam 2 kategori
klinis yaitu :
a) Diabetes Melitus tergantung insulin (DM TIPE 1)
1) Genetik Umunya penderita diabetes tidak mewarisi diabetes type 1 namun
mewarisi sebuah predisposisis atau sebuah kecendurungan genetik kearah
 terjadinya diabetes type 1. Kecendurungan genetik ini ditentukan pada individu
yang memiliki type antigen HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA
ialah kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen tranplantasi & proses
imunnya. (Smeltzer 2015 dan Bare, 2015)
2) Imunologi pada diabetes type 1 terdapat fakta adanya sebuah respon autoimum.
Ini adalah respon abdomal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh
secara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya sebagai jaringan
asing. (Smeltzer 2015 dan Bare, 2015)
3) Lingkungan virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang
menimbulkan destruksi selbeta (Smeltzer 2015 dan Bare, 2015)

b) Diabetes melitus tidak tergantung insulin (DM TIPE II)

Menurut Smeltzel 2015 Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin
dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor
genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :
1) Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga

3. Manifestasi Klinis
Menurut PERKENI (2015) , penyakit diabetes melitus ini pada awalnya seringkali tidak
dirasakan dan tidak disadari penderita. Tanda awal yang dapat diketahui bahwa seseorang
menderita DM atau kencing manis yaitu dilihat langsung dari efek peningkatan kadar gula
darah, dimana peningkatan kadar gula dalam darah mencapai nilai 160-180 mg/dL dan air
seni(urine)penderita kencing manis yang mengandung gula(glucose),sehingga urine sering
dilebung atau dikerubuti semut.
Menurut PERKENI gejala dan tanda tanda DM dapat digolongkan menjadi 2 yaitu:
a) Gejala akut penyakit DM Gejala penyakit DM bervariasi pada setiap, bahkan mungkin
tidak menunjukan gejala apapun sampai saat tertentu. Pemulaan gejala yang ditunjukan
meliputi :
 1) Lapar yang berlebihan atau makan banyak (poliphagi) Pada diabetes, karena insulin
bermasalah pemasukan gula kedalam sel sel tubuh kurang sehingga energi yang
dibentuk pun kurang itu sebabnya orang menjadi lemas. Oleh karena itu, tubuh
berusaha meningkatkan asupan makanan dengan menimbulkan rasa lapar sehingga
timbulah perasaan selalu ingin makan
2) Sering merasa haus (polidipsi) dengan banyaknya urin keluar, tubuh akan kekurangan
air atau dehidrasi.untuk mengatasi hal tersebut timbulah rasa haus sehingga orang
ingin selalu minum dan ingin minum manis, minuman manis akan sangat merugikan
karena membuat kadar gula semakin tinggi.
3) Jumlah urin yang dikeluarkan banyak (poliuri) jika kadar gula melebihi nilai normal,
maka gula darah akan keluar bersama urin,untu menjaga agar urin yang keluar, yang
mengandung gula,tak terlalu pekat, tubuh akan menarik air sebanyak mungkin ke
dalam urin sehingga volume urin yang keluar banyak dan kencing pun sering. Jika
tidak diobati maka akan timbul gejala banyak minum, banyak kencing, nafsu makan
mulai berkurang atau berat badan turun dengan cepat (turun 5-10 kg dalam waktu 2-4
minggu), mudah lelah dan bila tidak lekas diobati, akan timbul rasa mual (PERKENI,
2015).
b) Gejala kronik penyekit DMGejala kronik yang sering dialami oleh penderita DM
(PERKENI, 2015) adalah :
1) Kesemutan
2) Kulit terasa panas atau seperti tertusuk tusuk jarum
3) Rasa tebal dikulit
4) Kram
5) Mudah mengantuk
6) Mata kabur
7) Biasanya sering ganti kaca mata
8) Gatal disekitar kemaluan terutama pada wanita
9) Gigi mudah goyah dan mudah lepas
10) Kemampuan seksual menurun
11) Dan para ibu hamil sering mengalami keguguran atau kematian janin dalam
kandungan atau dengan bayi berat lahir lebih dari 4 Kg
4. Patofisiologis
Menurut Smeltzer,Diabetes tipe I. Pada diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk
menghasilkan insulin karena sel sel beta prankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun.
Hiperglikemi puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping
glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dihati meskipun tetap berada dalam
darah menimbulkan hiperglikemia prospandial.jika kosentrasi glukosa daram darah cukup
tinggi maka ginjal tidak dapat menyerap kembali glukosa yang tersaring keluar, akibatnya
glukosa tersebut muncul dalam urine(glikosuria). Ketika glukosa yang berlebihan
dieksresikan kedalam urine,ekresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang
berlebihan, keadaan ini dinamakan diuresis ostomik,sebagai akibat dari kehilangan cairan
berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dal berkemih(poliurea),dan rasa haus
(polidipsi). (Smeltzer 2015 dan Bare,2015).
Difisiensi insulin juga akan menganggu metabilisme protein dalam lemak yang
menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera makan
(polifagia), akibat menurunan simpanan kalori. Gejala lainya kelelahan dan kelemahan dalam
keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis(pemecahan glikosa yang tersimpan)
dan glukoneogenesis(pembentukan glukosa baru dari asam asam amino dan subtansi lain).
Namun pada penderita difisiensi insulin,proses ini akan terjadi tampa hambatan dan lebih
lanjut akan turut menimbulkan hipergikemia. Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak
yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk smping
pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang menganggu keseimbangan asam basa
tubuh apabila jumlahnya berlebih. Ketoasidosis yang disebabkan dapat menyebabkan tanda
tanda gejala seperti nyeri abdomen mual, muntah, hiperventilasi mafas berbaun aseton dan
bila tidak ditangani akan menimbulkan penurunan kesadaran,koma bahkan kematian.
Pemberian insulin bersama cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan
cepat kelainan metabolik tersebut dan mengatasi gejala hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet
dan latihan disertai pemantauan kadar gula darah yang sering merupakan komponen terapi
yang penting. (Smeltzer 2015 dan Bare,2015)
DM tipe II merupakan suatu kelainan metabolik dengan karakteristik utama adalah
terjadinya hiperglikemia kronik. Meskipun pula pewarisannya belum jelas, faktor genetik
dikatakan memiliki peranan yang sangat penting dalam munculnya DM tipe II. Faktor genetik
ini akan berinterksi dengan faktor faktor lingkungan seperti gaya hidup, obesitas,rendah
aktivitas fisik,diet, dan tingginya kadar asam lemak bebas(Smeltzer 2015 dan Bare,2015).
Mekanisme terjadinya DM tipe II umunya disebabkan karena resistensi insulin dan sekresi
insulin. Normalnya insulin akan terkait dengan reseptor khusus pada permukaan sel sebagai
akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut,terjadi suatu rangkaian reaksi dalam
metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin DM tipe II disertai dengan penurunan
reaksi intra sel. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi
pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah
terbentuknya glukosa dalam darah,harus terjadi peningkatan jumlah insulin yang
disekresikan. (Smeltzer 2015 dan Bare,2015).
Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin
yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit
meningkat. Namun demikian, jika sel sel B tidak mampu mengimbangi peningkatan
kebutuhan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadinya DM tipe II. Meskipun
terjadi gangguan sekresi insulin yang berupakan ciri khas DM tipe II, namun masih terdapat
insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan
keton yang menyertainya, karena itu ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada DM tipe II,
meskipun demikian, DM tipe II yang tidak terkontrol akan menimbulkan masalah akut lainya
seperti sindrom Hiperglikemik Hiporosmolar Non-Ketotik(HHNK). (Smeltzer 2015 dan
Bare,2015) Akibat intoleransi glukosa yang berlangsung lambat(selama bertahun tahun) dan
progesif, maka DM tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalannya dialami pasien,
gejala tersebut sering bersifat ringan, seperti: kelelahan, iritabilitas, poliuria,polidipsia, luka
pada kulit yang lama sembuh, infeksi vagina atau pandangan kabur (jika kadar glukosanya
sangat tinggi.). (Smeltzer 2015 dan Bare,2015).
5. PATWAY
6. Pemeriksaan Diagnostik
a) Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan darah

Tabel Kadar Glukosa Darah

No Pemeriksaan Normal
1 Glukosa darah sewaktu >200 mg/dl
2 Glukosa darah puasa >140 mg/dl
3 Glukosa darah 2 jam setelah makan >200 mg/dl

2) Pemeriksaan fungsi tiroid

Peningkatan aktivitas hormon tiroid dapat meningkatkan glukosa darah dan
kebutuhan akan insulin.
3) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan
cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine :
hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
4) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan
jenis kuman.

7. Penatalaksanaan
a) Penatalaksanaan Keperawatan
Menurut PERKENI 2015 komponen dalam penatalaksan DM yaitu:
a. Diet
Syarat diet hendaknya dapat:
1) Memperbaiki kesehatan umum penderita
2) Mengarahkan pada berat badan normal
3) Menekan dan menunda timbulnya penyakit angiopati diabetic
4) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan keadaan penderita
Prinsip diet DM,adalah:
1) Jumlah sesuai kebutuhan
 2) Jadwal diet ketat
3) Jenis: boleh dimakan/ tidak
Dalam melaksanakan diet diabetes sehari hari hendaknya diikuti pedoman 3 J yaitu:
1) Jumlah kalori yang diberikan harus habis,jangan dikurangi atau ditambah
2) Jadwal diet harus sesuai dengan intervalnya
3) Jenis makanan yang manis harus dihindari
Penentuan jumlah kalori diet DM harus disesuaikan oleh status gizi
penderita,penetuan gizi dilaksankan dengan menghitung percentage of relative
body weight( BPR=berat badan normal) dengan rumus:
BPR= BB(kg) X 100%
TB(cm) -100

Keterangan :
1) Kurus (underweight) :BPR<90%
2) Normal (ideal) :BPR 90% -110%
3) Gemuk (overweight) :BPR >110%

4) Obesitas apabila :BPR> 120%

a) Obesitas ringan :BPR 120% -130%
b) Obesitas sedang :BPR 130% - 140%
c) Obesitas berat :BPR 140 – 200%
d) Morbid :BPR > 200%

b. Olahraga
Beberapa kegunaan olahraga teratur setiap hari bagi penderita DM adalah:
1) Meningkatkan kepekaan insulin, apabila dikerjakan setiap 11/2 jam sesudah
makan, berarti pula mengurangi insulin resisten pada penderita dengan
kegemukan atau menambah jumlah reseptor insulin dan meningkatkan
sensivitas insulin dengan reseptornya
2) Mencegah kegemukan bila ditambah olahraga pagi dan sore
3) Memperbaiki aliran perifer dan menanbah suplai oksigen
4) Meningkatkan kadar kolestrol – high density lipoprotein
5) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang, maka olahraga akan
 dirangsang pembentukan glikogen baru
6) Menurunkan kolesterol(total) dan trigliserida dalam darah karena pembakaran
asam lemak menjadi lebih baik
c. Edukasi/penyuluhan
Harus rajin mencari banyak informasi mengenai diabetes dan pencegahannya.
Misalnya mendengarkan pesan dokter, bertanya pada dokter, mencari artikel
mengenai diabetes
d. Pemberian obat-obatan

Pemberian obat obatan dilakukan apabila pengcegahan dengan cara

(edukasi,pengaturan makan,aktivitas fisik) belum berhasil, bearti harus diberikan
obat obatan.
e. Pemantauan gula darah
Pemantauan gula darah harus dilakukan secara rutin ,bertujuan untuk
mengevaluasi pemberian obat pada diabetes. Jika dengan melakukan lima pilar
diatas mencapai target,tidak akan terjadi komplikasi.
f. Pemantauan gula darah
Pemantauan gula darah harus dilakukan secara rutin ,bertujuan untuk
mengevaluasi pemberian obat pada diabetes. Jika dengan melakukan lima pilar
diatas mencapai target,tidak akan terjadi komplikasi.
g. Melakukan perawatan luka
a) Pengertian
Melakukan tindakan perawatan menganti balutan, membersihkan luka pada luka
kotor
b) Tujuan
a. Mencegah infeksi
b. Membantu penyembuhan luka
c) Peralatan
 Bak Instrumen yang berisi
o Pinset Anatomi
o Pinset Chirurgis
o Gunting Debridemand
 o Kasa Steril
o Kom: 3 buah
 Peralatan lain terdiri dari:
o Sarung tangan
o Gunting Plester
o Plester atau perekat

o Alkohol 70%/ wash bensin

o Desinfektant
o NaCl 0,9%
o Bengkok: 2 buah,1 buah berisi larutan desinfektan
o Verband
o Obat luka sesuai kebutuhan
d) Prosedur Pelaksanaan
 Tahap pra interaksi
o Melakukan Verifikasi program terapi
o Mencuci tangan
o Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar
 Tahap orientasi
o Memberikan salam dan menyapa nama pasien
o Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/pasien
o Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan.
 Tahap kerja
o Menjaga Privacy
o Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
o Membuka peralatan
o Memakai sarung tangan
o Membasahi plaster dengan alkohol/wash bensin dan buka dengan
menggunakan pinset
o Membuka balutan lapis terluar
 o Membersihkan sekitar luka dan bekas plester
o Membuka balutan lapis dalam
o Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus
o Melakukan debridement
o Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl
o Melakukan kompres desinfektant dan tutup dengan kassa
o Memasang plester atau verband
o Merapikan pasien
 Tahap Terminasi
o Melakukan evaluasi tindakan yang dilakukan
o Berpamitan dengan klien
o Membereskan alat-alat
o Mencuci tangan
o Mencatat kegiatan dalam lembar/ catatan keperawatan
e) Melakukan observasi tingkat kesadaran dan tanda tanda vital
f) Menjaga intake cairan elektrolit dan nutrisi jangan sampai terjadi hiperhidrasi.
g) Mengelola pemberian obat sesuai program

b) Penatalaksanaan Medis
a. Terapi dengan Insulin
Terapi farmakologi untuk pasien diabetes melitus geriatri tidak berbeda
dengan pasien dewasa sesuai dengan algoritma, dimulai dari monoterapi untuk
terapi kombinasi yang digunakan dalam mempertahankan kontrol glikemik.
Apabila terapi kombinasi oral gagal dalam mengontrol glikemik maka pengobatan
diganti menjadi insulin setiap harinya. Meskipun aturan pengobatan insulin pada
pasien lanjut usia tidak berbeda dengan pasien dewasa, prevalensi lebih tinggi dari
faktor-faktor yang meningkatkan risiko hipoglikemia yang dapat menjadi masalah
bagi penderita diabetes pasien lanjut usia. Alat yang digunakan untuk menentukan
dosis insulin yang tepat yaitu dengan menggunakan jarum suntik insulin premixed
atau predrawn yang dapat digunakan dalam terapi insulin. 16 Lama kerja insulin
beragam antar individu sehingga diperlukan penyesuaian dosis pada tiap pasien.
 Oleh karena itu, jenis insulin dan frekuensi penyuntikannya ditentukan secara
individual.
Umumnya pasien diabetes melitus memerlukan insulin kerja sedang pada
awalnya, kemudian ditambahkan insulin kerja singkat untuk mengatasi
hiperglikemia setelah makan. Namun, karena tidak mudah bagi pasien untuk
mencampurnya sendiri, maka tersedia campuran tetap dari kedua jenis insulin
regular (R) dan insulin kerja sedang ,Idealnya insulin digunakan sesuai dengan
keadaan fisiologis tubuh, terapi insulin diberikan sekali untuk kebutuhan basal dan
tiga kali dengan insulin prandial untuk kebutuhan setelah makan. Namun demikian,
terapi insulin yang diberikan dapat divariasikan sesuai dengan kenyamanan
penderita selama terapi insulin mendekati kebutuhan fisiologis.

b. Obat Antidiabetik Oral

1. Sulfonilurea
Pada pasien lanjut usia lebih dianjurkan menggunakan OAD generasi kedua
yaitu glipizid dan gliburid sebab resorbsi lebih cepat, karena adanya non ionic-
binding dengan albumin sehingga resiko interaksi obat berkurang demikian
juga resiko hiponatremi dan hipoglikemia lebih rendah. Dosis dimulai dengan
dosis rendah. Glipizid lebih dianjurkan karena metabolitnya tidak aktif
sedangkan 18 metabolit gliburid bersifat aktif.Glipizide dan gliklazid memiliki
sistem kerja metabolit yang lebih pendek atau metabolit tidak aktif yang lebih
sesuai digunakan pada pasien diabetes geriatri. Generasi terbaru sulfoniluera
ini selain merangsang pelepasan insulin dari fungsi sel beta pankreas juga
memiliki tambahan efek ekstrapankreatik.

2. Golongan Biguanid Metformi

Pada pasien lanjut usia tidak menyebabkan hipoglekimia jika digunakan tanpa
obat lain, namun harus digunakan secara hati-hati pada pasien lanjut usia karena
dapat menyebabkan anorexia dan kehilangan berat badan. Pasien lanjut usia harus
memeriksakan kreatinin terlebih dahulu. Serum kretinin yang rendah disebakan
karena massa otot yang rendah pada orangtua.
 3. Penghambat Alfa Glukosidase/Acarbose
Obat ini merupakan obat oral yang menghambat alfaglukosidase, suatu enzim
pada lapisan sel usus, yang mempengaruhi digesti sukrosa dan karbohidrat
kompleks. Sehingga mengurangi absorb karbohidrat dan menghasilkan
penurunan peningkatan glukosa postprandial.Walaupun kurang efektif
dibandingkan golongan obat yang lain, obat tersebut dapat dipertimbangkan
pada pasien lanjut usia yang mengalami diabetes 19 ringan. Efek samping
gastrointestinal dapat membatasi terapi tetapi juga bermanfaat bagi mereka
yang menderita sembelit. Fungsi hati akan terganggu pada dosis tinggi, tetapi
hal tersebut tidak menjadi masalah klinis.

4. Thiazolidinediones Thiazolidinediones
Memiliki tingkat kepekaan insulin yang baik dan dapat meningkatkan efek
insulin dengan mengaktifkan PPAR alpha reseptor. Rosiglitazone telah terbukti
aman dan efektif untuk pasien lanjut usia dan tidak menyebabkan
hipoglekimia. Namun, harus dihindari pada pasien dengan gagal jantung.
Thiazolidinediones adalah obat yang relatif .

8. Komplikasi

Kadar glukosa darah yang tidak terkontrol pada penderita DM tipe II akan menyebabkan
berbagai komplikasi. Komplikasi DM tipe II terbagi menjadi dua berdasarkan lama
terjadinya yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik (Smeltzel dan Bare, 2015;
PERKENI , 2015)
a. Komplikasi Akut
o Ketoasidosis Diabetik (KAD)
KAD merupakan komplikasi akut DM yang di tandai dengan peningkatan kadar
glukosa darah yang tinggi (300-600 mg/dl), disertai dengan adanya tanda dan
gejala asidosis dan plasma keton (+) kuat. Osmolaritas plasma meningkat (300-
320 mOs/Ml) dan terjadi peningkatan anion gap (PERKENI,2015).
o Hipoglikemi
Hipoglikemi ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah hingga mencapai
 <60 mg/dL. Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar, banyak
keringat, gemetar, rasa lapar) dan gejala neuro- glikopenik (pusing, gelisah,
kesadaran menurun sampai koma) (PERKENI, 2015).
o Hiperosmolar Non Ketonik (HNK)

Pada keadaan ini terjadi peningkatan glukosa darah sangat tinggi (600- 1200
mg/dl), tanpa tanda dan gejala asidosis,osmolaritas plasma sangat meningkat
(330-380 mOs/ml),plasma keton (+/-), anion gap normal atau sedikit meningkat
(PERKENI, 2015).
b. Komplikasi Kronis (Menahun)
Menurut Smeltzer 2015,kategori umum komplikasi jangka panjang terdiri dari:
o Makroangiopati: pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah
otak
o Mikroangiopati: pembuluh darah kapiler retina mata (retinopati diabetik) dan
Pembuluh darah kapiler ginjal (nefropati diabetik)
o Neuropatid : suatu kondisi yang mempengaruhi sistem saraf, di mana serat-serat
saraf menjadi rusak sebagai akibat dari cedera atau penyakit
o Komplikasi dengan mekanisme gabungan: rentan infeksi, contohnya tuberkolusis
paru, infeksi saluran kemih,infeksi kulit dan infeksi kaki. dan disfungsi ereksi.

9. Klasifikasi
Klasifikasi ulkus diabetik adalah sebagai berikut:
1) Derajat 0 : Tidak ada lesi yang terbuka, luka masih dalam keadaan utuh dengan
adanya kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “claw, callus”
2) Derajat I : Ulkus superfisial yang terbatas pada kulit.
3) Derajat II : Ulkus dalam yang menembus tendon dan tulang.
4) Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa adanya osteomielitis.
5) Derajat IV : Gangren yang terdapat pada jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau
tanpa adanya selulitis.
6) Derajat V : Gangren yang terjadi pada seluruh kaki atau sebagian pada tungkai

10. Manifestasi Klinis

 Manifestasi klinis perfusi perifer tidak efektif pada ulkus diabetikum (DM 2) Adapun
manifestasi klinis dari perfusi perifer tidak efektif menurut (SDKI, 2016) :
1) Pengisian kapiler < 3 detik
2) Nadi perifer menurun atau tidak teraba
3) Akral teraba dingin
4) Warna kulit pucat 16
5) ABI<0,90
6) Prastesia
7) Turgor kulit menurun
8) Edema
9) Penyembuhan luka lambat
10) Nyeri ekstremitas (klaudikasi intermiten)

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
Asuhan keperawatan pada tahap pertama yaitu pengkajian. Dalam pengkajian perlu dikaji
biodata pasien dan data data untuk menunjang diagnosa. Data tersebut harus seakurat
akuratnya, agar dapat digunakan dalam tahap berikutnya, meliputi nama pasien,umur,
keluhan utama.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya klien masuk ke RS dengan keluhan nyeri, kesemutan pada esktremitas,luka
yang sukar sembuh Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah
otot, disorientasi, letargi, koma dan bingung.
b. Riwayat kesehatan lalu
Biasanya klien DM mempunyai Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti Infark
miokard

c. Riwayat kesehatan keluarga

Biasanya Ada riwayat anggota keluarga yang menderita DM
3. Pengkajian Pola Gordon
a. Pola persepsi
Pada pasien gangren kaki diabetik terjadi perubahan persepsi dan tatalaksana hidup
 sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gangren pada kaki diabetik,
sehingga menimbulkan persepsi negatif terhadap diri dan kecendurangan untuk tidak
mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama,lebih dari 6 juta dari
penderita DM tidak menyadari akan terjadinya resiko kaki diabetik bahkan mereka
takut akan terjadinya amputasi (Debra Clair,Jounal Februari 2015)
b. Pola nutrisi metabolik
Akibat produksi insulin yang tidak adekuat atau adanya defisiensi insulin maka kadar
gula darah tidak dapat dipertahankan sehingga menimbulkan keluhan sering kencing,
banyak makan, banyak minum, berat badan menurun dan mudah lelah. Keadaan
tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat
mempengarui status kesehatan penderita. Nausea, vomitus, berat badan menurun,
turgor kulit jelek , mual muntah.
c. Pola eliminasi
Adanya hiperglikemia menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan
pasien sering kencing(poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urine(glukosuria). Pada
eliminasi alvi relatif tidak ada gangguan.
d. Pola ativitas dan latihan

Kelemahan, susah berjalan dan bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan
tidur,tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan bahkan sampai terjadi
koma. Adanya luka gangren dan kelemahanotot otot pada tungkai bawah
menyebabkan penderita tidak mampu melakukan aktivitas sehari hari secara
maksimal, penderita mudah mengalami kelelahan.
e. Pola tidur dan istirahat
Istirahat tidak efektif adanya poliuri,nyeri pada kaki yang luka,sehingga klien
mengalami kesulitan tidur
f. Kongnitif persepsi
Pasien dengan gangren cendrung mengalami neuropati/ mati rasa pada luka sehingga
tidak peka terhadap adanya nyeri. Pengecapan mengalami penurunan, gangguan
penglihatan.
g. Persepsi dan konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh menyebabkan penderita mengalami
gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh , lamanya perawatan,
 banyaknya baiaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami
kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem)
h. Peran hubungan
Luka gangren yang sukar sembuh dan berbau menyebabkan penderita malu dan
menarik diri dari pergaulan.
i. Seksualitas
Angiopati daoat terjadi pada pebuluh darah diorgan reproduksi sehingga menyebabkan
gangguan potensi sek,gangguan kualitas maupun ereksi seta memberi dampak dalam
proses ejakulasi serta orgasme. Adanya perdangan pada vagina, serta orgasme
menurun dan terjadi impoten pada pria. Risiko lebih tinggi terkena kanker prostat
berhubungan dengan nefropatai.
j. Koping toleransi
Lamanya waktu perawatan,perjalannya penyakit kronik, persaan tidak berdaya karena
ketergantungan menyebabkan reasi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan,
mudah tersinggung, dapat menyebabkan penderita tidak mampu menggunakan
mekanisme koping yang kontruktif/adaptif.
k. Nilai kepercayaan
Adanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka pada kaki
tidak menghambat penderita dalam melaksanakan ibadah tetapi mempengarui pola
ibadah penderita.
4. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan Vital Sign
Yang terdiri dari tekanan darah, nadi, pernafasan, dan suhu. Tekanan darah dan
pernafasan pada pasien dengan pasien DM bisa tinggi atau normal, Nadi dalam batas
normal, sedangkan suhu akan mengalami perubahan jika terjadi infeksi.
b. Pemeriksaan Kulit
Kulit akan tampak pucat karena Hb kurang dari normal dan jika kekurangan cairan
maka turgor kulit akan tidak elastis. kalau sudah terjadi komplikasi kulit terasa gatal.
c. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kaji bentuk kepala,keadaan rambut Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid,
kelenjar getah bening, dan JVP (Jugularis Venous Pressure) normal 5-2 cmH2.
d. Pemeriksaan Dada (Thorak)
 Pada pasien dengan penurunan kesadaran acidosis metabolic pernafasan cepat dan
dalam.
e. Pemeriksaan Jantung (Cardiovaskuler)
Pada keadaan lanjut bisa terjadi adanya kegagalan sirkulasi.
f. Pemeriksaan Abdomen
g. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus
Sering BAK
h. Pemeriksaan Muskuloskeletal
Sering merasa lelah dalam melakukan aktifitas, sering merasa kesemutan
i. Pemeriksaan Ekstremitas
Kadang terdapat luka pada ekstermitas bawah bisa terasa nyeri, bisa terasa baal
j. Pemeriksaan Neurologi
GCS :15, Kesadaran Compos mentis Cooperative(CMC)
5. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakstabilan gula darah berhubungan dengan resistensi insulin
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cedera fisik
3. Infeksi berhubungan dengan peningkatan leukosit
4. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan imobilitas
6. RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

1 Ketidakstabilan gula darah Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Manajemen hiperglikemia
Berhubungan dengan resistensi selama 1 x 24 jam maka ketidakstabilan Observasi :
insulin gula darah membaik
Kriteria hasil : - Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
 Kestabilan kadar glukosa darah - Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
membaik
Terapeutik :
 Status nutrisi membaik
 Tingkat pengetahuan meningkat - Berikan asupan cairan oral
Edukasi :
- Ajurkan kepatuhan terhadap diet dan
olah raga
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian insulin 6 Iu

 Edukasi program pengobatan

Observasi :
- Identifikasi pengobatan yang
direkomendasi
Terapeutik :
- Berikan dukungan untuk menjalani
program pengobatan dengan baik dan

2 Nyeri Akut berhubungan
dengan agen cedera fisik
benar
Edukasi:
- Jelaskan mamfaat dan efek samping
pengobatan
- Anjurkan mengosomsi obat sesuai
indikasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Manajemen nyeri
1 x 24 jam diharapkan nyeri menurun
Kriteria hasil : Observasi :
 Tingkat nyeri menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Penyembuhan luka membaik frekuensi, kualitas,intensitas nyeri
 Tingkat cidera menurun - Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi:
- Jelaskan penyebab dan periode dan
pemicu nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
  Edukasi teknik nafas dalam
Observasi :
- Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
Terapeutik :
- Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan mamafaat teknik
nafas dalam
- Jelaskan prosedur teknik nafas dalam

3 Infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan tintdakan keperawatan  Pengcegahan Infeksi

peningkatan leukosit selama 1 x 24 jam maka tingkat infeksi
menurun Observasi
Krtteria hasil : - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
 Tingkat nyeri menurun dan sistematik
 Integritas kulit dan jaringan
membaik Terapetik
 Kontrol resiko meningkat
- Berikan perawatan kulit pada area
edema
- Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
 Perawatan luka
Observasi :
- Monitor karakteristik luka (drainase,
warna ukuran, bau)
- Monitor tanda tanda infeksi
Terapeutik :
- Lepaskan balutan dan plester secara
perlahan
- Bersihkan dengan Nacl
- Bersihkan jaringan nikrotik
- Berikan salaf yang sesuai kekulit
- Pertahan teknik steril saat
melakkanperawtan luka
Edukasi:
- Jelaskan tanda,gejala infeksi
Kolaborasi:
- Kolaborasi prosedur debridement
4 Intoleransi Aktivitas b.d Setelah dilakukan tintdakan keperawatan  Terapi aktivitas
imobilitas selama 1x 24 jam intoleransi aktivitas
membaik Observasi :
Kriteria hasil : - Identifikasi defisit tingkat aktivitas
 Toleransi aktivitas membaik - Identifikasi kemampuan berpartisipasi
 Tingkat keletihan menurun dalam aktivitas tertentu
Terapeutik :
- Fasilitasi pasien dan keluarga
dalam menyesuiakan lingkungan
untuk mengakomodasi aktivitas
yang di pilih
- Libatkan keluarga dalam aktivitas
Edukasi:
- Ajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih
 Manajenen program latihan
Observasi :
- Identifikasi pengetahuan dan
pengalaman aktivitas fisik
sebelumnya
- Identifikasi kemampuan pasien
beraktivitas
Terapeutik :
- Motivasi untuk memulai/
 melanjutkan aktivitas fisik
Edukasi:
- Jelaskan manfaat aktivitas fisik
7. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang

dilakukan oleh perawat maupun tenaga medis lain untuk membantu

pasien dalam proses penyembuhan dan perawatan serta masalah

kesehatan yang dihadapi pasien yang sebelumnya disusun dalam

rencana keperawatan (Nursallam, 2011).

8. EVALUASI

Menurut Nursalam, 2011 , evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis

yaitu :

a. Evaluasi formatif. Evaluasi ini disebut juga evaluasi berjalan

dimana evaluasi dilakukan sampai dengan tujuan tercapai

b. Evaluasi somatif , merupakan evaluasi akhir dimana dalam

metode evaluasi ini menggunakan SOAP.

 FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN,KRITIS

InisialPasien : Tn. M
Dx Medis : ADHF, gagal nafas, DM, CHF
NamaMahasiswa : Evi Sundari, S.Kep No. MR : 00483376
Nim : 200511025 Tanggal Masuk : 22 April 2021
Jenis Kelamin :L
Tanggal Pengkajian : 26 April 2021 Alamat : Cakung barat Rt 13/4 Jakarta Utara
Umur : 56 tahun
Berat Badan : 80 Kg
Tinggi Badan : 165 cm
Hari Rawat Ke : 4

Riwayat keperawatan:
Pasien masuk pada tanggal 22-04-2021 jam 16.25 WIB ke IGD RS Koja diantar keluarga. Perawat IGD
melakukan pemeriksaan fisik dan didapatkan data sebagai berikut :
Pasien mengeluh sesak nafas, kaki dan perut bengkak sudah 1 minggu yang lalu. Pasien mengeluh sesak
timbul jika berjalan kurang lebih 10 meter, mual, dan tidak ada muntah.
TD 136/95 mmHg Nd 134 x/mnt RR 30 x/mnt Sh 36,50C GDS 283. Pasien mengatakan
mempunyai riwayat asma, DM (2018). Pasien sudah berobat ke klinik tapi tidak membaik. ECG (+),
SPO2 : 90%, O2 NRM 10 ltr/ mnt.
Terpasang IVFD RL 6 tts/ mnt, D/C, urine warna kuning jernih.
Tgl 22-04-2021 hasil RO : Tak Tampak gambaran GGO
Tampak fibrosis dan ektasis di paru kiri atas bekas TB DD TB Paru
Pasien rencana masuk ICU.

Alasan dirawat di ICU:

Tanggal 23-04-2021 jam 02.01 WIB Pasien mengalami sesak nafas, Keadaan umum sakit berat, kesadaran
samnolent , GCS E3 M4 V3 , TD : 116/72 mm Hg Nd : 120 x/mnt RR : 30/ mnt S : 36,4 C. IVFD RL 6 tts/
mnt.
D/C urine warna kuning jernih. O2 NRM 10 ltr/ mnt. SPO2 96%.
Pengkajian
Penggunaan alat Kepatenan jalan napas
O ETT : Ya Sekret:Ada /Tidak
Ukuran No 7,5 Karakteristk sekret:
o Trakeostomi : Tidak Putih Kental
o OPA : Ukuran : - Jumlah: 50 cc
o NPA : Ukuran : -
Selang ETT : Ya
Kebocoran : Ya/Tidak
Terlipat : Ya/Tidak

Ventilator:Ya/Tidak Terapi oksigen

Mode Ventilator O Nasal kanul liter/ menit : - FiO2 %
O Kontrol: O Facemask liter/ menit : - FiO2 %
Pressure control(Pc) P1 15 T1 1,25 mmHg O RM: - liter/ menit : - FiO2 %
Volume control 516 cc
O NRM : - liter/ menit : FiO2 %
RR : 20 x/ menit
Sianosis Ya/Tidak
O SIMV : Pressure support(Ps) 10 mmHg
Perifer :EkstremitasTelinga Hidung
RR : x/menit
Sentral :LidahBibir
Back- up apnea -

O Lainnya : RR : - x/menit;
Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
PEEP/CPAP : 5 TidalVolume : - cc \ Suara napas : Ka Ronkhi Ki Ronkhi
FiO2 : 50% I:ERatio : - SaO2 : 98% Taktil fremitus : Ka - Ki -
RR : 20 x/ menit
Hasil rontgen thoraks :
(22/04/2021)
Tak Tampak gambaran GGO
BREATHING

Tampak fibrosis dan ektasis di paru kiri atas bekas

TB DD TB Paru

Hasil Lab/PxPenunjang LainTerkaitStatusOksigenasi:

AGD (Tgl 26-04-2021)

PH 7,393
PCO2 90,4 mm Hg
PO2 99,6 mm Hg
HCO3 55,6 mEq/ L
BE 30,5 mmol/ L
O2 Sat 96,6 %

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

(26-04-2021)
GDS jam 06 : 180 mg/ dL
jam 11 : 348 mg/ dL
jam 17 : High

Hb 13,3 g/dL
Leukosit 15,16 x 10^3/ uL
Hematokrit 42,9 %
Trombosit 200 x 10^3/ uL
 Auskultasi Pulsasi Nadi Ulnaris:
S1:Normal Tidak  Tidak teraba  Lemah  Kuat
S2:Normal Tidak Dorsalis pedis:
Gallop :AdaTidak  Tidak teraba  Lemah  Kuat
Murmur :AdaTidak
Pengisian kapiler : <2 detik  >2 detik
Tekanan darah : 101/74 mmHg
MAP : 83 mmHg Edema
Ekstremitas atas : Ka - Ki -
CIRCULATION

Ekstremitas bawah:
Distensi vena jugularis :Ya/  Tidak Ka ya kurang lebih 2 cm
CVP : - cmH2O Ki ya kurang lebih 2 cm

Lainnya: -

Hasil EKG: ya

Hasil Lab/ Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Jantung:

22-04-2021
Tak Tampak gambaran GGO
Tampak fibrosis dan ektasis di paru kiri atas bekas TB DD TB Paru

Kesadaran Motorik/Sensorik
o Sopor
o Apatis Ka 55555 Ki 44444
o Letargio
o Stupor
o Koma
GCS Eyes : 2 Motorik : 4 Verbal : 3
Total GCS : 9
Pupil
Ukuran : Kiri : 2 mm/ Kanan : 2 mm
Reflek cahaya : Positif/  Negatif
Pengkajian nyeri Pengkajian Risiko Jatuh
o Verbal : Skala 8 Skala:  Morse  Lainnya -
penilaian nyeri berdasarkan skala BPS (khusus pada pasien Skor : 40
terpasang ventilator) Penjelasan kualitatif skor :
Resiko jatuh : resiko rendah
DISABILIT

o Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Y

Indikator Skor Deskripsi Ket Skala :Braden  Lainnya -

Ekspresi 0 Tidak ada tegang otot/rileks Skor :19
Wajah Target Penjelasan kualitatif skor :Resiko ringan
1 Tegang, dahi berkerut 0–1 decubitus
2 Menyeringai, mengigit ETT
Gerakan 0 Tidak ada gerakan/posisi normal Skor
Tubuh 1 Lokalisasi nyeri pasien:
2 Gelisah, mencabut ETT 6
Terintubasi/ 0 Toleransi terhadap ventilator/
Ekstubasi Berbicara dengan nada normal
1 Batuk masih toleransi/
Menguap atau bergumam
2 Melawan ventilator/
Menangis
Otot 0 Rileks
1 Tegang, kaku, resisten ringan
terhadap tahanan pasif
2 Sangat tegang atau kaku, sangat
resisten terhadap tahanan pasif
 Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
Skor -3 Ada gerakan(tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi:
Skor -2 Bangun singkat(<10 detik) dengan kontak mata terhadaprangsang suara Ya/Tidak
Skor -1 Pasien belum sadar penuh,tetapi masih dapat bangun(>10 detik), dengan
kontak mata/mata terbuka bila adarangsang suara1111 Target Skor RASS :
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi) 0 sampai -3
Skor 1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidakterarah atau pasien dan Skor RASS pasien: -3
ventilator tidak sinkron
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter,
dan perilaku agresif terhadap perawat
URINE
Perhitungan Balance Cairan Pada Pasien : Kateter urin
Intake Cairan : Terpasang:Ya /Tidak
Air (Makan + Minum) Parenteral : 1200 ml Jenis:FolleyKondom Suprapubic
Cairan Infus : 500 ml
Air Metabolisme : 400 ml Karakteristik urin
Jumlah : 2100 ml Warna : Kuning jernih

Output Cairan :
Urine : 2600 ml
Feses : ml (Konsistensi normal 1x BAB
= ml)
IWL : 800 ml
Muntah : ml
Jumlah : 3400 ml

Kesimpulan : Intake dan output cairan in-balance

(Intake Cairan < Output Cairan) yaitu pasien
mengalami kekurangan cairan : 1300 ml.
Balanc selama 24 jam)
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal:
Tanggal ;
ELIMINATION

Hasil pemeriksaan elektrolit : -

BOWEL
Karakteristik feses (warna, konsistensi): Nyeri tekan
Konsistensi cair berlendir abdomen/ Ka + + Ki
teraba
masa(+/-)
+ +
Pola BAB (deskipsikan): 1x dari pagi
Status
Nutrisi BB = 80 Kg. TB = 165 Cm, IMT= 29,41
Bising usus: 30 x/menit (overweight )
Asites:Ya / Tidak Konjugtiva Ananemis Hb : 13,3 mg /dl
Lingkar abdomen : 102 cm
Hemoroid :Ya /  Tidak
Stoma :Ya/ Tidak Tipe/Lokasi: Kebutuhan nutrisi aktual:
Pasien terpasang NGT, diit Cair DM
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi:

Tgl( 27-04-2021) Lainnya

(tuliskan)
Alb -
PT -

(22-04-2021)
Hb : 13,3 g/ dL

(26-04-2021) GDS :Jam 06 : 180 mg/ dL

Jam 11 : 348 mg/ dL
Jam 17 : 348 mg/ dL
 LEMBAR PEMANTAUAN ICU

Jam(P6/S 14/M 22) | | | | | | || |40

250

Temp
X
(Biru)
39

200

MAP 38

HEMODINAM

(Hijau)

37

150

BP

 36

(Hitam)

Kesadaran 35
IramaEKG
SkalaNyeri RASS
CVP
SaO2
Mode Ventilator
PERNA-

PEEP/CPAP
PASAN

RR
TV
FiO2
Waktu
pH
HASILAGD

pCO2
pO2
-
HCO
SaO2
BE
Mata
Ukuranpupil
Reaksi
NEURO

Kaki
tangan
V
GCS

(jumlahmcg/ml)

Jalur 2
CAIRAN MASUK

Jalur 3

Jalur 4

TPN (nama)
(jumlahml)

Total
 Makan/Snack Pagi Makan/Snack Siang Makan/Snack Malam
Enteral
(Semua/>1/2/<1/2)
NGT

Urine
KELUAR

BAB

Drain

Total

Perawatan umum rutin:

Perhitungan Balance Cairan Pada Pasien :
Personal hygiene/Mandi/PerawatanMata/Mulut/Gantiposisi/Lain
Intake Cairan :
Air (Makan + Minum) Parenteral = 1200 ml
Cairan Infus : 500 ml
Air Metabolisme : 400 ml
Jumlah : 2100 ml

Output Cairan :
Urine : 2600 ml
Feses : ml (Konsistensi normal x BAB
= ml)
LAINNYA

IWL : 800 ml
Muntah : 0 ml

Jumlah : 3400 ml
Kesimpulan :
Intake dan output cairan in-balance (Intake Cairan <
Output Cairan) yaitu pasien mengalami kekurangan
cairan : 1300 ml.
(Balance selama 24 jam)

Jakarta, 26 April 2021

Evi Sundari, S.Kep

ANALISA DATA
 Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Data Subjektif : - Resistensi Insulin Ketidakstablian gula darah
Senin
(D.0027)
26 April
Data Objektif :
2021
 Keadaan Umum sakit berat
15.00
 Kesadaran sopor
WIB
GCS E2 M4 V3
 GDS : 348 mg/dl
 jumlah urin : 250 ml
 Makan minum cair DM
6 x 200 ml

Senin Data Subjektif : - Penyakit Kronis (DM) Resiko Infkesi

26 April ( D.0142)
2021 Data Objektif :
15.00  Keadaan umum sakit berat
WIB  Kesadaran sopor

GCS E2 M4 V3
 Leukosit : 15,16 10^3 ul
 Tanda-tanda Vital :
TD:101/74 mmHg
N: 133x/mnt
RR: 20X/mnt
S: 36,5x/mnt
Terpasang ETT
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 26 April 2021

1. Bersihan jalan nafas tidak efekti berhubungan dengan jalan nafas buatan
(D.0001)
2. Ketidakstablian gula darah berhubungan dengan Resistensi insulin (D.0027)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (D.00142)
4. Resiko ganguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi
(D.0139)
 PATOFISIOLOGI DM

Penyakit diabetes mellitus yang dialami pasien sejak 2018. Sel B di pancreas Rusak yang
menyebabkan defisiensi insulin (Ketidakstabilan gula darah). Defisiernsi insulin
menyebabkan visikositas darah pasien meningkat, sehingga terjadi ateroskeloris yang
mengakibatkan sirkulasi darah terhambat. Sirkuasi darah terhambat mengakibatkan sel
menjadi lapar. Sel yang lapar meningkatkan glucagon yang akan membakar cadangan lemak
di dalam tubuh sehingga merangsang sel di otak yaitu di pusat lapar sehngga mengakibatkan
peningkatan metabolism anerob (Defisit Nutrisi). Sirkulasi darah terhambat mengakibatkan
emboli pada pembuluh darah, mengakibatkan kontraktilitas menurun, cardiac ouput menurun,
beban jantung meningkat. Beban jantung yang meningkat mengakibatkan peningkatan
volume darah, volume darah meningkat mengakibatkan kerja organ lain meningkat seperti
kerja paru meningkat. Kerja paru meningkatkan pasien mengalami sesak nafas ( gangguan
pertukaran gas dan Pola nafas tidak efektif) kerja paru meningkat mengakibatkan edema paru
yang menimbulkan ronchi sehingga menyebabkan iritasi mukosa paru sehingga terjadi
penumpukkan secret (bersihan jalan nafas). Difisiensi insulin pada pasien DM akan
mengakaibatkan hiperglikemia, aliran darah menjadi lambat (gangguan integritas kulit).
Aliran darah yang lambat mengakibatkan nadi perifer menjadi lemah, pasien menjadi baal
dan kesemuatan (Perfusi Perifer tidak efektif). Aliran darah yang lambat, jika terdapat luka
pada pasien terutama di bagian ekstremitas mengakibatkan luka menjadi lama sembuh (resiko
infeksi).
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/ DIAGNOSA
No TUJUAN DAN KH INTERVENSI RASIONAL
Tgl/ Jam KEPERAWATAN
1 Senin Bersihan Jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Observasi
26 April tidak efektif keperawatan selama 3x24
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, Untuk mengetahui fungsi pernapasan
2021 berhubungan dengan jam diharapkan bersihan
pasien dan sebagai indkator intervensi
dan upaya napas
15.00 jalan nafas buatan jalan nafas pasien
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, yang diberikan
WIB (D.0001) meningkat, dengan kriteria
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
hasil :
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
 Jalan nafas efektif Untuk mengetahui fungsi paru pasien
 Monitor bunyi napas tambahan (mis.
 Suara nafas vesikuler, dan sebagai indicator untuk diberikan
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi
tdak ada bunyi tambahan intervensi
kering)
 Pola nafas membaik
 Monitor sputum (jumlah, warna,
 Sesak menurun
aroma)
 RR normal 16-20 x/mnt
 Auskultasi bunyi napas
 Tidak ada secret
 Memonitor tanda-tanda vital
 Saturasi 100%  Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks

Penghisapan lendir dilakukan selalu

 rutin dan waktu harus ditentukan agar
Terapeutik
kebutuhan oksigen tidak berkurang

 Lakukan penghisapan lendir kurang

dari 15 detik
Memaksimalkan bernafas dan
menurunkan pernafasan
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
 Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi Untuk memenuhi hidrasi cairan tubuh

secara parenteral
 Berikan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi.
Agen mukolitik untuk menurunkan
Kolaborasi kekentalan dan perlengketan secret paru
untuk memudahkan pembersihan
 Pemberian obat aminophilin dan
salbutamol

2 Senin Ketidakstabilan gula Setelah dilakukan Observasi

26 April darah berhubungan tindakan keperawatan
 Monitor kadar glukosa darah Agar dapat menginterpretasikan dengan
2021 dengan resistensi selama 3 x 24 jam maka
benar
15.00 insulin ketidakstabilan gula darah
 WIB (D.0027) membaik, dengan kriteria  Monitor intake output cairan Mencegah terjadinya kekurangan atau
hasil : kelebihan cairan

 Tingkat kesadaran
Terapeutik
meningkat
Untuk memenuhi kebutuhan cairan
 Kestabilan kadar  Berikan asupan cairan per NGT
glukosa darah membaik
Kolaborasi
< 200 mg/dl Untuk menentukan jumlah kalori dan
 Jumlah urine membaik  Kolaborasi dengan ahli gizi diit DM nutrisi yang dibutuhkan.
 Status nutrisi membaik
Insulin membantu memindahkan
 Kolaborasi pemberian insulin
glukosa ke dalam sel
 Kolaborasi pemberian cairan Infus

3 Senin Resiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Observasi:

26 April berhubungan dengan keperawatan selama 3 x24  Monitor tanda dan gejala infeksi local
Adanya peningkatan suhu menunjukkan
2021 penyakit kronis jam diharapkan tingkat dan sistemik
adanya tanda-tanda infeksi
15.00 (D.0142) infeksi menurun, dengan
WIB kriteria hasil Teraupetik
• Tidak ada tanda-tanda  Cuci tangan sebelum dan sesudah untuk mencegah kontaminasi kuman
infeksi, demam, nyeri, kontak dengan pasien dan lingkungan masuk
kemerahan dan bengkak pasien
• Kadar leukosit dalam  Pertahankan tehnik antiseptic pada
bata normal 5-10 rb
 ml/ul pasien

Edukasi:
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Untuk mengetahui secara mandiri
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan tanda-tanda Infeksi
benar

Kolaborasi:

Kolaborasi pemberian antibiotic Untuk menurunkan terjadinya

meropenem dan azytromicyn 500 mg penyebaran orgnisme

4 Senin Resiko Gangguan Setelah dilakukan tindakan Observasi

26 April integritas jaringan keperawatan 3 x 24 jam
 Identifikasi penyebab gangguan
2021 atau kulit diharapkan integritas kulit Untuk mengatasi penanganan jika
integritas kulit
15.00 berhubungan dengan dan jaringan meningkat, terjadi gangguan integritas kulit
Terapeutik:
WIB perubahan sirkulasi dengan kriteria hasil :
(D.0139)  Ubah posisi tiap 2 jam Merubah sirkulasi untuk mengurangi
 Elastisitas kulit
kelembaban
meningkat
 Hidrasi meningkat
 Oleskan minyak pada kulit yang Agar kulit tidak mudah lecet karena
 Kerusakan lapiran kulit
kering bedrest
menurun
 Perdarahan menurun
 Jaga kebersihan personal hygiene Mengurangi bakteri yang akan
 Nyeri menurun
klien pagi dan sore dengan di lap. menyebabkan luka/infeksi
  Hematom menurun

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ No.D Jam Implementasi Paraf jam EVALUASI Paraf

TGl/shift X
Senin 1 15.00- Observasi Evi. S 19.00 S: - Evi. S
26 April 19.00 WIB O:
 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman,
2021 WIB  Keadaan umum sakit berat
dan upaya napas
 Kesadaran sopor
 Memonitor pola napas (seperti bradipnea,
GCS E2 M4 V3
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
 Terpasang monitor RR 20x/mnt
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
 Ventilator dengan peep 5, Fi02
 Memonitor bunyi napas tambahan (mis.
50%, ETT 7,5
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
 Pasien tampak sesak
 Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Suara nafas ronchi
 Mengauskultasi bunyi napas
 Memonitor tanda-tanda vital  Sputum putih kental saat

 memonitor saturasi oksigen disuction

 Memonitor nilai AGD  TD : 101/74 Nd : 133 x/ mnt

  Memonitor hasil x-ray toraks RR : 20 x/ mnt S : 36.5 C
 Sat O2 98%
Terapeutik

A:
 Melakukan penghisapan lendir kurang dari
Bersihan jalan nafas belum teratasi
15 detik
 Melakukan hiperoksigenasi sebelum
P:
penghisapan endotrakeal
Lanjutkan intervensi
 Memberikan oksigen

Edukasi

 Memberikan asupan cairan 2000 ml/hari,

jika tidak kontraindikasi.

Kolaborasi

 Memberikan aminophilin 3 amp/ 24 jam

dan salbutamol 2 mg

Senin 2 15.00- Observasi Evi. S 19.00 S:- Evi. S

26 April 19.00  Memonitor kadar glukosa darah WIB O:
2021 WIB  Memonitor intake output cairan  Keadaan umum sakit berat
 Kesadaran sopor
Terapeutik GCS E2 M4 V3
  Berikan asupan cairan per Ngt  GDS : 348 mg/ dL
 Intake : 450 ml
Kolaborasi Out put : 250 ml
 Kolaborasi dengan ahli gizi diit DM
6 x 200 ml A:
 Kolaborasi pemberian insulin (apidra 13 iu) Ketidakstabilan gula darah belum
 Kolaborasi pemberian cairan infus teratasi
Assering 500 CC/ 24 jam P:
Lanjutkan intervensi

Senin 3 15.00- Observasi: Evi. S 19.00 S:- Evi. S

26 April 19.00  Memonitor tanda dan gejala infeksi local WIB O:
2021 WIB dan sistemik  Keadaan umum sakit berat
 Kesadaran sopor
Teraupetik GCS E2 M4 V3
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah  Leukosit : 15,16 10^3 ul
kontak dengan pasien dan lingkungan
 Tanda-tanda Vital :
pasien
S: 36,5x/mnt
 Mempertahankan tehnik antiseptic
TD:101/74 mmHg
RR: 20X/mnt
N: 133x/mnt
Kolaborasi:
Terpasang ETT
 Memberikan antibiotic meropenem 2 gr
 A:
Masalah belum teratasi

P:
lanjutkan intervensi

Senin 4 15.00- Observasi Evi. S 19.00 S:- Evi.S

26 April 19.00  Mengidentifikasi penyebab gangguan WIB O:
2021 WIB integritas kulit  Keadaan umum sakit berat
 Kesadaran sopor
Terapeutik: GCS E2 M4 V3
 Mengubah posisi tiap 2 jam  ADL Total care
 Mengoleskan minyak pada kulit yang  Pasien mika miki
kering
 Kulit lembab
 Menjaga kebersihan personal hygiene
pasien sore dengan di lap. A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi

Selasa 1 15.00- Observasi Evi. S 19.00 S: - Evi. S

27 April 19.00 WIB O:
 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman,
2021 WIB  Keadaan umum sakit berat
dan upaya napas
 Kesadaran sopor
 Memonitor pola napas (seperti bradipnea,
GCS E2 M4 V3
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
 Terpasang monitor RR 24x/mnt
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
 Ventilator dengan peep 5, Fi02
 Memonitor bunyi napas tambahan (mis.
50%, ETT 7,5
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
 Pasien tampak sesak
 Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Suara nafas ronchi
 mengauskultasi bunyi napas
 Memonitor tanda-tanda vital  Sputum putih kental saat

 memonitor saturasi oksigen disuction

 Memonitor nilai AGD  TD : 112/70 mm Hg

 Memonitor hasil x-ray toraks Nd : 102 x/mnt

RR : 20 x/ mnt
Terapeutik S : 36,4 C
 Sat O2 99%
 Melakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
A:
 Melakukan hiperoksigenasi sebelum
Bersihan jalan nafas belum teratasi
penghisapan endotrakeal
 Memberikan oksigen P:
Lanjutkan intervensi
Edukasi
  Memberikan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi.

Kolaborasi

 Memberikan aminophilin 3 amp/ 24 jam

 Salbutamol 2 mg

Selasa 2 15.00- Observasi Evi. S 19.00 S:- Evi. S

27 April 19.00  Memonitor kadar glukosa darah WIB O:
2021 WIB  Monitor intake output cairan  Keadaan Umum sakit berat
 Kesadaran sopor
Terapeutik GCS E2 M4 V3
 Memberikan asupan cairan per NGT  GDS : 344 mg/dl
 Intake : 450 ml
Kolaborasi
Out put : 300 ml
 Kolaborasi dengan ahli gizi diit DM
 Kolaborasi pemberian insulin A:
( Afidra 13 iu) Ketidakstabilan gula darah belum
 Kolaborasi pemberian cairan IVFD teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
Selasa 3 15.00- Observasi: Evi. S 19.00 S:- Evi.S
27 April 19.00  Memonitor tanda dan gejala infeksi local WIB O:
2021 WIB dan sistemik  Keadaan Umum sakit berat
 Kesadaran sopor
Teraupetik GCS E2 M4 V3
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah  Leukosit : 15,16 ul
kontak dengan pasien dan lingkungan
 Terpasang ETT
pasien
 Tanda-tanda Vital :
 Mempertahankan tehnik antiseptic
TD : 112/ 70 mmHg
N : 102 x/mnt
Kolaborasi:
RR : 20 x/mnt
 Memberikan antibiotic meropenem 2 gr
S : 36,4 C

A:
Masalah belum teratasi

P:
lanjutkan intervensi

Selasa 4 15.00- Observasi Evi. S 19.00 S:- Evi. S

27 April 19.00  Mengidentifikasi penyebab gangguan WIB O:
2021 WIB integritas kulit  Keadaan Umum sakit berat
  Kesadaran sopor
Terapeutik: GCS E2 M4 V3
 Mengubah posisi tiap 2 jam  ADL Total care
 Mengoleskan minyak pada kulit yang  Pasien mika miki
kering  Kulit lembab
 Menjaga kebersihan personal hygiene
 Pasien terlihat segar setelah di
pasien sore dengan di lap.
bersihkan

A:
Masalah belum teratasi

P:
lanjutkan intervensi

Rabu 1 15.00- Observasi Evi. S 19.00 S: - Evi. S

28 April 19.00 WIB O:
 Memonitor frekuensi, irama, kedalaman,
2021 WIB  Keadaan Umum sakit berat
dan upaya napas
 Kesadaran samnolent
 Memonitor pola napas (seperti bradipnea,
GCS E2 M4 V5
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
 Terpasang monitor RR : 20 x/mnt
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
 Ventilator dengan peep 5, FiO2
 Memonitor bunyi napas tambahan (mis.
50 %, ETT 7,5
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
  Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)  Suara nafas ronchi
 mengauskultasi bunyi napas  Terpasang ETT
 memonitor saturasi oksigen  Sputum putih kental saat
 Memonitor nilai AGD disuction
 Memonitor hasil x-ray toraks  Tanda-tanda Vital :
TD : 125/71mmHg
Terapeutik
Nd : 120x/mnt
 Melakukan penghisapan lendir kurang dari RR : 22 x/mnt
15 detik S : 36,7 C
 Melakukan hiperoksigenasi sebelum  O2 99 %
pengisapan endotrakeal  IVFD Assering 500/24 jam
 Memberikan oksigen
A:
Edukasi Bersihan jalan nafas belum teratasi

 Memberikan asupan cairan 2000 ml/hari,

P:
jika tidak kontraindikasi.
Lanjutkan intervensi

Kolaborasi

 Memberikan aminophilin 3 amp/ 24 jam

Salbutamol 2mg
Rabu 2 15.00- Observasi Evi. S 19.00 S:- Evi. S
28 April 19.00  Memonitor kadar glukosa darah WIB O:
2021 WIB  Monitor intake output cairan  Keadaan Umum sakit berat
 Kesadaran samnolent
Terapeutik GCS E2 M4 V5
 Memberikan asupan cairan per NGT  GDS : 211mg/dl
 Intake : 500 ml
Kolaborasi
 Out put : 300 ml
 Kolaborasi dengan ahli gizi diit DM
 Kolaborasi pemberian insulin A:
( Apidra 13 iu ) Ketidakstabilan gula darah belum
 Kolaborasi pemberian cairan IVFD teratasi

P:
Lanjutkan intervensi

Rabu 3 15.00- Observasi: Evi. S 19.00 S:- Evi. S

28 April 19.00  Memonitor tanda dan gejala infeksi local WIB O:
2021 WIB dan sistemik  Keadaan Umum sakit berat
 Kesadaran samnolent
Teraupetik GCS E2 M4 V5
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah  Leukosit : 15,16 ul
kontak dengan pasien dan lingkungan
 Terpasang ETT
pasien
  Mempertahankan tehnik antiseptic  Tanda-tanda Vital :
TD : 125/71mmHg
Kolaborasi: Nd : 120x/mnt
 Memberian antibiotic meropenem 2 gr RR : 22 x/mnt
S : 36,7 C

A:
Masalah belum teratasi

P:
lanjutkan intervensi
Rabu 4 15.00- Observasi Evi. S 19.00 S:- Evi.S
28 April 19.00  Mengidentifikasi penyebab gangguan WIB O:
2021 WIB integritas kulit  Keadaan Umum sakit berat
 Kesadaran samnolent
Terapeutik: GCS E2 M4 V5
 Mengubah posisi tiap 2 jam  ADL Total care
 Mengoleskan minyak pada kulit yang  Pasien mika miki
kering
 Kulit lembab
 Menjaga kebersihan personal hygiene
 Pasien terlihat segar setelah di
pasien sore dengan di lap.
bersihkan
A:
Masalah belum teratasi

P:
lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association (ADA), (2013). Diakses tgl 1 Maret 2021.

Diabetes bacic. Http://www.diabetes.org/ diabetes-bacics.

Kementerian Kesehatan RI. 2013. Gambaran Kesehatan Lanjut Usia di Indonesia.

ISSN 2088-270X. Semester 1:1-40

PERKERNI.(2015).Konsensus pengelolaan dan pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2

di Indonesia. Jakarta :PERKERNI

Shadine,M,2010. Mengenal Penyakit Diabetes Melitus. Jakarta : Penebit Keenbooks

Smeltzer, S.C dan B,G Bare. 2015. Baru Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
& Suddarth. Jakarta : EGC