ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.J “DENGAN ULKUS DIABETIKUM”

Dosen Pembimbing

Pauzan Efendi, SST, M. Kep

Disusun Oleh : Kelompok KMB II

1. Sefti Siti A (P05120218034)

2. Sella Septiana (P05120218035)
3. Sendya Putri A (P05120218036)
4. Senli Yolanda (P05120218037)
5. Sepsika (P05120218038)

KEMENTRERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
PRODI DIII KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN
2020/2021

1
 KATA PENGATAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada kehadirat ALLAH SWT,

karena atas rahmat dan karunianya penulis telah diberikan kekuatan dan
kemampuan untuk menylesaikan laporan studi kasus ini sesuai waktu yang
telah di tentukan . laporan studi kasus ini berjudul “ASUHAN
KEPERAWATAN PADA NY.J DENGAN ULKUS DIABETIKUM”
Penulisan Laporan studi kasus ini di anjurkan sebagai salah satu
tugas PKK KMB II. Selama penulisan dan penyusunan makalah laporan
kasus ini penulis banyak mendapat bantuan baik moril maupun bantuan
serta bimbingan dari berbagai pihak. Oleh karena itu dengan kerendahan
hati penulis mengucapkan terima kasih kepada : Pauzan Efendi, SST, M.
Kep selaku pembimbing akademik, Ns. Henni yulianti S.kep selaku
pembimbing lahan, Ria Ariyani, SST selaku Kabid Keperawatan RSUD
Kepahiyang, Ibu Ns. Vera Masari, S.Kep selaku Kasie Keperawatan RSUD
Kepahiang, Ibu Ns. Essy Hirusima, S.Kep selaku Kasie Diklat Keperawatan
RSUD Kepahiang.
Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan dan penulisan makalah
laporan kasus ini masih banyak kekurangan baik dari segi isi maupun
bahasa. Semoga makalah laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi penulis
dan pembaca pada umumnya serta profesi keperawatan khususnya

Kepahiyang, Februari 2021

Penulis

2
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Diabetes mellitus adalah kelainan pada kerja insulin di pancreas
dapat mengakibatkan suatu kondisi yaitu meningkatnya kadar gula darah
yang dapat menimbulkan resiko terjadinya kerusakan makrovaskuler dan
mikrovaskuler sehingga penderita merasa tidak nyaman dengan tubuhnya.
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin, atau kedua-duanya (Perkeni, 2015).
Menurut International Diabetes Federation (2015), kasus Diabetes
Melitus sebesar 8,3% dari seluruh penduduk dunia dan mengalami
peningkatan 378 juta kasus. Indonesia merupakan negara ke 7 penderita
DM terbesar di dunia setelah Cina, India, Amerika Serikat, Brazil, Rusia,
dan Mexico dengan 8,5 juta penderita pada kategori dewasa. Untuk hasil
prevalensi DM di Kalimantan Timur sebanyak 2,3% (Riskesdas, 2013).
Faktor risiko terjadinya diabetes melitus diantaranya adalah berat
badan berlebih atau obesitas, aktivitas fisik yang rendah, riwayat orang
tua diabetes, etnik, diabetes gestasional, hipertensi, HDL rendah,
trigliserida tinggi, dan memiliki riwayat penyakit kardio vaskuler
(American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes,
2015).
Kadar gula darah yang tinggi secara berkepanjangan pada
penderita diabetes Melitus dapat menyebabkan berbagai macam
komplikasi jika tidak mendapatkan penanganan dengan baik. Komplikasi
yang sering terjadi antara lain, kelainan vaskuler, retinopati, nefropati,
neuropati dan ulkus kaki diabetik. Ulkus kaki diabetikum tergolong luka
kronik yang sulit sembuh. Kerusakan jaringan yang terjadi pada ulkus

3
kaki diabetik diakibatkan oleh gangguan neurologis (neuropati) dan
vaskuler pada tungkai (Smeltzer & Bare, 2008).
Ulkus dibetikum merupakan adanya luka atau rusaknya barier kulit
sampai ke seluruh lapisan dari dermis dan proses penyembuhannya
cenderung lambat. Ulkus pada kulit dapat mengakibatkan hilangnya
epidermis hingga dermis dan bahkan lemak subkutan (Agale, 2013).
Pada penderita diabetes dengan ulkus relatif sulit diatasi
karena rusaknya pembuluh darah menuju lokasi luka. Akibatnya
antibiotik, oksigen, zat makanan, perangkat kekebalan tubuh (sel darah
putih, dll) sulit mencapai lokasi tersebut. Keadaan ini akan menghambat
proses penyembuhan serta dapat membahayakan jiwa penderitanya
(Purnomo, et al 2014).
Adanya luka terbuka pada kulit akan memudahkan invasi dari
bakteri, beberapa penelitian menunjukkan sekitar 40-80% ulkus diabetik
mengalami infeksi (Richard et al., 2011). Infeksi ulkus diabetik jika tidak
ditangani dengan serius akan menyebar secara cepat dan masuk
kejaringan yang lebih dalam (Scott, 2013). Sehingga dapat menimbulkan
masalah gangguan integritas kulit, perfusi perifer tidak efektif, serta
resiko infeksi. Infeksi yang berat pada jaringan lunak dan tulang
seringkali berakhir pada tindakan amputasi (McCallum & Tagoe, 2012).
Sedangkan menurut Sulisyowati (2015) memaparkan bahwa, di
indonesia ulkus kaki diabetik merupakan penyebab paling besar untuk
untuk dilakukan perawatan dirumah sakit sebesar 80%. Kondisi pasien
pasca amputasi pun tidak sepenuhnya baik, sekitar 14,3% pasien akan
meninggal dunia setelah satu tahun diamputasi dan sekitar 37% pasien
akan meninggal dunia setelah 3 tahun tindakan amputasi (Waspadji,
2014).
Menurut World Health Organization, International Diabetes
Federation, 2006 ulkus diabetikum dapat ditangani melalui tindakan
invasive Debridement luka, tatalaksana infeksi, dan off loading ulkus.
Dikatakan juga dalam penelitian Purwanti OS,2013 bahwa Debridement

4
harus dilakukan pada semua luka kronis untuk membuang jaringan
nekrotik dan debris. Bahkan tindakan Debridement dikatakan sebagai
gold standard dalam terapi ulkus diabetic (Mc Intosh C,Kelly L, 2009).
Namun setelah dilakukannya tindakan Debridement dapat
menimbulkan masalah yaitu, terputusnya kontinuitas jaringan akibat
prosedur tindakan invasive mengakibatkan munculnya gangguan
integritas kulit dan mengakibatkan kuman atau bakteri mudah masuk
kedalam jaringan kulit, sehingga ulkus beresiko untuk terjadinya infeksi.
Peran perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien dengan
Pre Debridement ialah mengatur serta mempertahankan kadar glukosa
darah melalui kedisiplinan diet pasien, serta turut melakukan perawatan
kaki kepada pasien sebelum dilakukannya tindakan Debridement (Ardi,
et al 2014).
Untuk mencegah kondisi ulkus yang semakin parah, perawat
sebagai pemberi asuhan keperawatan di tatanan pelayanan kesehatan,
dituntut mampu melakukan pengkajian secara komprehensif, mampu
menegakkan diagnosa, merencanakan intervensi, memberikan intervensi
keperawatan dan intervensi yang berolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain dalam melaksanakan pemberian asuhan keperawatan kepada pasien
ulkus diabetikum, serta melakukan evaluasi dan tindak lanjut (Bryant, et
al 2006).
Selain itu perawat juga berperan penting dalam melakukan
perawatan luka kepada pasien ulkus diabetikum post Debridement untuk
menjaga keadaan ulkus tidak terinfeksi serta untuk melakukan follow up
kepada pasien agar ulkus dapat menunjukkan tanda tanda perbaikan.
Dalam penelitian Daniel Witanto et al, 2008 mengatakan bahwa
perawatan luka ulkus diabetikum menunjukkan hasil yang memuaskan
yang dibarengi oleh diet yang tepat, menunjukkan keadaan perbaikan saat
pasien dipulangkan dari rumah sakit dan lama perawatan menjadi lebih
singkat.

5
 Salah satu intervensi perawat dalam penanganan ulkus diabetikum
pre dan post Debridement adalah dengan meningkatkan pengetahuan
pasien serta pencegahannya dengan edukasi, nutrisi, aktivitas fisik, dan
medikasi (Perkeni, 2011). Hal ini sesuai dengan penelitian oleh Murtaza,
et al 2007 bahwa, penderita yang terkena ulkus diabetic memerlukan
pendidikan kesehatan tentang perawatan kaki secara individual terkait
dengan pengetahuan dan pemahaman yang tepat.
Sehingga, dari uraian yang telah dijelaskan diatas, kami
bermaksud untuk melakukan penelitian mengenai Asuhan Keperawatan
Pasien Ulkus Diabetikum Pre dan Post Debridement dengan cara
meningkatkan kompetensi keperawatan melalui upaya penerapan Asuhan
Keperawatan pada Pasien dengan Kasus Ulkus Diabetikum Pre dan Post
Debridement di RSUD Kepahiang Tahun 2021.

B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah Asuhan Keperawatan Pasien Ulkus Diabetikum Pre
dan Post Debridement ?

C. Tujuan Penelitian
Adapun tujuan penulisan laporan kasus ini
adalah :
1. Tujuan Umum
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendeskripsikan kasus
Ulkus Diabetikum secara rinci dan mendalam yang ditekankan pada
aspek Asuhan Keperawatan Pasien Ulkus Diabetikum Pre dan Post
Debridement.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian pada pasien dengan Ulkus Diabetikum
Pre dan Post Debridement
b. Menegakkan diagnosis keperawatan pada pasien dengan Ulkus
Diabetikum Pre dan Post Debridement

6
 c. Menyusun perencanaan keperawatan pada pasien dengan Ulkus
Diabetikum Pre dan Post Debridement
d. Melaksanakan intervensi keperawatan pada pasien dengan Ulkus
Diabetikum Pre dan Post Debridement
e. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan Ulkus
Diabetikum Pre dan Post Debridement

D. Manfaat Penelitian
Manfaat penelitian karya tulis ini adalah :
1. Bagi peneliti
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadikan pengalaman
belajar dilapangan dan dapat meningkatkan pengetahuan peneliti
tentang Asuhan Keperawatan Pasien Ulkus Diabetikum Pre dan Post
Debridement.
2. Bagi Tempat Penelitian
Hasil penelitian ini di harapkan dapat menambah keluasan
ilmu Asuhan Keperawatan Pasien Ulkus Diabetikum Pre dan Post
Debridement.
3. Bagi Perkembngan Ilmu Keperawatan
Hasil laporan ini di harapkan dapat memberikan masukan
dalam mengembangkan ilmu keperawatan dan dapat melakukan
Asuhan Keperawatan Pasien Ulkus Diabetikum Pre dan Post
Debridement yang dirawat di rumah sakit.

7
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Diabetes mellitus adalah kelainan pada kerja insulin di pancreas
dapat mengakibatkan suatu kondisi yaitu meningkatnya kadar gula darah
yang dapat menimbulkan resiko terjadinya kerusakan makrovaskuler dan
mikrovaskuler sehingga penderita merasa tidak nyaman dengan tubuhnya.
Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan
karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin, atau kedua-duanya (Perkeni, 2015).
Menurut International Diabetes Federation (2015), kasus Diabetes
Melitus sebesar 8,3% dari seluruh penduduk dunia dan mengalami
peningkatan 378 juta kasus. Indonesia merupakan negara ke 7 penderita
DM terbesar di dunia setelah Cina, India, Amerika Serikat, Brazil, Rusia,
dan Mexico dengan 8,5 juta penderita pada kategori dewasa. Untuk hasil
prevalensi DM di Kalimantan Timur sebanyak 2,3% (Riskesdas, 2013).
Faktor risiko terjadinya diabetes melitus diantaranya adalah berat
badan berlebih atau obesitas, aktivitas fisik yang rendah, riwayat orang
tua diabetes, etnik, diabetes gestasional, hipertensi, HDL rendah,
trigliserida tinggi, dan memiliki riwayat penyakit kardio vaskuler
(American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes,
2015).
Kadar gula darah yang tinggi secara berkepanjangan pada
penderita diabetes Melitus dapat menyebabkan berbagai macam
komplikasi jika tidak mendapatkan penanganan dengan baik. Komplikasi

8
yang sering terjadi antara lain, kelainan vaskuler, retinopati, nefropati,
neuropati dan ulkus kaki diabetik. Ulkus kaki diabetikum tergolong luka
kronik yang sulit sembuh. Kerusakan jaringan yang terjadi pada ulkus
kaki diabetik diakibatkan oleh gangguan neurologis (neuropati) dan
vaskuler pada tungkai (Smeltzer & Bare, 2008).
Ulkus dibetikum merupakan adanya luka atau rusaknya barier kulit
sampai ke seluruh lapisan dari dermis dan proses penyembuhannya
cenderung lambat. Ulkus pada kulit dapat mengakibatkan hilangnya
epidermis hingga dermis dan bahkan lemak subkutan (Agale, 2013).
Pada penderita diabetes dengan ulkus relatif sulit diatasi
karena rusaknya pembuluh darah menuju lokasi luka. Akibatnya
antibiotik, oksigen, zat makanan, perangkat kekebalan tubuh (sel darah
putih, dll) sulit mencapai lokasi tersebut. Keadaan ini akan menghambat
proses penyembuhan serta dapat membahayakan jiwa penderitanya
(Purnomo, et al 2014).
Adanya luka terbuka pada kulit akan memudahkan invasi dari
bakteri, beberapa penelitian menunjukkan sekitar 40-80% ulkus diabetik
mengalami infeksi (Richard et al., 2011). Infeksi ulkus diabetik jika tidak
ditangani dengan serius akan menyebar secara cepat dan masuk
kejaringan yang lebih dalam (Scott, 2013). Sehingga dapat menimbulkan
masalah gangguan integritas kulit, perfusi perifer tidak efektif, serta
resiko infeksi. Infeksi yang berat pada jaringan lunak dan tulang
seringkali berakhir pada tindakan amputasi (McCallum & Tagoe, 2012).
Sedangkan menurut Sulisyowati (2015) memaparkan bahwa, di
indonesia ulkus kaki diabetik merupakan penyebab paling besar untuk
untuk dilakukan perawatan dirumah sakit sebesar 80%. Kondisi pasien
pasca amputasi pun tidak sepenuhnya baik, sekitar 14,3% pasien akan
meninggal dunia setelah satu tahun diamputasi dan sekitar 37% pasien
akan meninggal dunia setelah 3 tahun tindakan amputasi (Waspadji,
2014).

9
 Menurut World Health Organization, International Diabetes
Federation, 2006 ulkus diabetikum dapat ditangani melalui tindakan
invasive Debridement luka, tatalaksana infeksi, dan off loading ulkus.
Dikatakan juga dalam penelitian Purwanti OS,2013 bahwa Debridement
harus dilakukan pada semua luka kronis untuk membuang jaringan
nekrotik dan debris. Bahkan tindakan Debridement dikatakan sebagai
gold standard dalam terapi ulkus diabetic (Mc Intosh C,Kelly L, 2009).
Namun setelah dilakukannya tindakan Debridement dapat
menimbulkan masalah yaitu, terputusnya kontinuitas jaringan akibat
prosedur tindakan invasive mengakibatkan munculnya gangguan
integritas kulit dan mengakibatkan kuman atau bakteri mudah masuk
kedalam jaringan kulit, sehingga ulkus beresiko untuk terjadinya infeksi.
Peran perawat dalam memberikan asuhan kepada pasien dengan
Pre Debridement ialah mengatur serta mempertahankan kadar glukosa
darah melalui kedisiplinan diet pasien, serta turut melakukan perawatan
kaki kepada pasien sebelum dilakukannya tindakan Debridement (Ardi,
et al 2014).
Untuk mencegah kondisi ulkus yang semakin parah, perawat
sebagai pemberi asuhan keperawatan di tatanan pelayanan kesehatan,
dituntut mampu melakukan pengkajian secara komprehensif, mampu
menegakkan diagnosa, merencanakan intervensi, memberikan intervensi
keperawatan dan intervensi yang berolaborasi dengan tenaga kesehatan
lain dalam melaksanakan pemberian asuhan keperawatan kepada pasien
ulkus diabetikum, serta melakukan evaluasi dan tindak lanjut (Bryant, et
al 2006).
Selain itu perawat juga berperan penting dalam melakukan
perawatan luka kepada pasien ulkus diabetikum post Debridement untuk
menjaga keadaan ulkus tidak terinfeksi serta untuk melakukan follow up
kepada pasien agar ulkus dapat menunjukkan tanda tanda perbaikan.
Dalam penelitian Daniel Witanto et al, 2008 mengatakan bahwa
perawatan luka ulkus diabetikum menunjukkan hasil yang memuaskan

10
 yang dibarengi oleh diet yang tepat, menunjukkan keadaan perbaikan saat
pasien dipulangkan dari rumah sakit dan lama perawatan menjadi lebih
singkat.
Salah satu intervensi perawat dalam penanganan ulkus diabetikum
pre dan post Debridement adalah dengan meningkatkan pengetahuan
pasien serta pencegahannya dengan edukasi, nutrisi, aktivitas fisik, dan
medikasi (Perkeni, 2011). Hal ini sesuai dengan penelitian oleh Murtaza,
et al 2007 bahwa, penderita yang terkena ulkus diabetic memerlukan
pendidikan kesehatan tentang perawatan kaki secara individual terkait
dengan pengetahuan dan pemahaman yang tepat.
Sehingga, dari uraian yang telah dijelaskan diatas, kami
bermaksud untuk melakukan penelitian mengenai Asuhan Keperawatan
Pasien Ulkus Diabetikum Pre dan Post Debridement dengan cara
meningkatkan kompetensi keperawatan melalui upaya penerapan Asuhan
Keperawatan pada Pasien dengan Kasus Ulkus Diabetikum Pre dan Post
Debridement di RSUD Kepahiang Tahun 2021.

B. Rumusan Masalah
Bagaimanakah Asuhan Keperawatan Pasien Ulkus Diabetikum Pre
dan Post Debridement ?

C.Tujuan Penelitian
Adapun tujuan penulisan laporan kasus ini
adalah :
3. Tujuan Umum
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendeskripsikan kasus
Ulkus Diabetikum secara rinci dan mendalam yang ditekankan pada
aspek Asuhan Keperawatan Pasien Ulkus Diabetikum Pre dan Post
Debridement.
4. Tujuan Khusus

11
 f. Melakukan pengkajian pada pasien dengan Ulkus Diabetikum
Pre dan Post Debridement
g. Menegakkan diagnosis keperawatan pada pasien dengan Ulkus
Diabetikum Pre dan Post Debridement
h. Menyusun perencanaan keperawatan pada pasien dengan Ulkus
Diabetikum Pre dan Post Debridement
i. Melaksanakan intervensi keperawatan pada pasien dengan Ulkus
Diabetikum Pre dan Post Debridement
j. Mengevaluasi asuhan keperawatan pada pasien dengan Ulkus
Diabetikum Pre dan Post Debridement

D. Manfaat Penelitian
Manfaat penelitian karya tulis ini adalah :
4. Bagi peneliti
Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadikan pengalaman
belajar dilapangan dan dapat meningkatkan pengetahuan peneliti
tentang Asuhan Keperawatan Pasien Ulkus Diabetikum Pre dan Post
Debridement.
5. Bagi Tempat Penelitian
Hasil penelitian ini di harapkan dapat menambah keluasan
ilmu Asuhan Keperawatan Pasien Ulkus Diabetikum Pre dan Post
Debridement.
6. Bagi Perkembngan Ilmu Keperawatan
Hasil laporan ini di harapkan dapat memberikan masukan
dalam mengembangkan ilmu keperawatan dan dapat melakukan
Asuhan Keperawatan Pasien Ulkus Diabetikum Pre dan Post
Debridement yang dirawat di rumah sakit.

12
 BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan
herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan
atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari
kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada
metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme
lemak dan protein ( Askandar, 2000 ). Diabetes mellitus adalah penyakit
hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin atau insensitifitas
sel terhadap insulin (Corwin, 2001: 543).
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan
ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit.
Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum
juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan
neuropati perifer, (Andyagreeni, 2010).
Ulkus Diabetik merupakan komplikasi kronik dari Diabetes Melllitus
sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita Diabetes.

13
Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untukterjadinya Ulkus
Uiabetik untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak
atherosklerosis pada dinding pembuluh darah, (zaidah 2005).
2. Etiologi
Penyebab dari diabetes mellitus adalah :
1. Diabetes Tipe I
a. Faktor genetik.
b. Faktor imunologi.
c. Faktor lingkunngan.
2. Diabetes Tipe II
a. Usia.
b. Obesitas.
c. Riwayat keluarga.
d. Kelompok genetik.
Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi
menjadi factor endogen dan ekstrogen.
1. Faktor Endogen
a. Genetik, metabolik.
b. Angiopati diabetik.
c. Neuropati diabetik.
2. Faktor Ekstrogen
a. Trauma.
b. Infeksi.
c. Obat.
Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah
angipati, neuropati dan infeksi.adanya neuropati perifer akan menyebabkan
hilang atau menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami
trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan
motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga
merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsestrasi pada kaki klien. Apabila
sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita

14
akan merasa sakit pada tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu.
Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan
nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang
sukar sembuh (Levin, 1993) infeksi sering merupakan komplikasi yang
menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati,
sehingga faktor angipati dan infeksi berpengaruh terhadap penyembuhan Ulkus
Diabetikum.(Askandar 2001).
3. Patofisiologi
1) Diabetes Tipe I
Pada Diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan
insulin karena sel-sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses
autoimun. Hiperglikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang
tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang berasal dari
makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam
darah dan menimbulkan hiperglikemia postprandial (sesudah makan).
Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat
menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar, akibatnya
glukosa tersebut muncul dalam urin (Glukosuria). Ketika glukosa yang
berlebih dieksresikan dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran
cairan dan elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis
osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasien
akan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus
(polidipsia). Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein
dan lemak yang menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat
mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya
simpanan kalori.
Gejala lainnya mencakup kelelahan dan kelemahan.Proses ini akan
terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia.
Disamping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan
peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping
pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang mengganggu

15
 keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan.
Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan
tandatanda dan gejala seperti nyeri abdominal, mual, muntah,
hiperventilasi, napas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan
menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.
2) Diabetes Tipe II
Pada Diabetes tipe II terdapat dua masalah yang berhubungan
dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin.
Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan
sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi
suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel.
Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi
intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk
menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Akibat intoleransi
glukosa yang berlangsung lambat dan progresif maka awitan diabetes
tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya dialami pasien,
gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat mencakup kelelahan,
iritabilitas, poliuria. polidipsia, luka yang lama sembuh, infeksi vagina
atau pandangan yang kabur ( jika kadar glukosanya sangat tinggi).
Penyakit Diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui
kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati
diabetik. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan
pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati, dan
pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati.
Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
disbanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya
proses pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang
berefek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler.
Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah
kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer
memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya

16
 kerusakan jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas
yang membesar dan akhirnya ruptur sampai permukaan kulit
menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan luka abnormal
manghalangi resolusi.
Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini.
Drainase yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya
sebagai konsekuensi sistem imun yang abnormal, bakteria sulit
dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan sekitarnya, (Anonim
2009).

4. Klasifikasi
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan
kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw
callus.
Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.
Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau
tanpa selulitis.
Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.
5. Manifestasi Klinis
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas
walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh
peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal . Proses
mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara
akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :

17
 1) Pain (nyeri).
2) Paleness (kepucatan).
3) Paresthesia (kesemutan).
4) Pulselessness (denyut nadi hilang)
5) Paralysis (lumpuh).
6. Komplikasi
1) Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah keadaan kronik gangguan syaraf yang
disebabkan penurunan glukosa darah. Gejala ini dapat ringan berupa
gelisah sampai berat berupa koma dengan kejang. Penyebab tersering
hipoglikemia adalah obat-obat hiperglikemik oral golongan
sulfonilurea.
2) Hiperglikemia
Hiperglikemia Secara anamnesis ditemukan adanya masukan kalori
yang berlebihan, penghentian obat oral maupun insulin yang didahului
oleh stress akut. Tanda khas adalah kesadaran menurun disertai
dehidrasi berat. Ulkus Diabetik jika dibiarkan akan menjadi gangren,
kalus, kulit melepuh, kuku kaki yang tumbuh kedalam, pembengkakan
ibu jari, pembengkakan ibu jari kaki, plantar warts, jari kaki bengkok,
kulit kaki kering dan pecah, kaki atlet.
7. Pemeriksaan Penunjang
1) Postprandial
Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka diatas 130
mg/dl mengindikasikan diabetes.
2) Hemoglobin glikosilat
Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai kadar gula darah
selama 140 hari terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1%
menunjukkan diabetes.
3) Tes toleransi glukosa oral
Setelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 gr
gula, dan akan diuji selama periode 24 jam. Angka gula darah yang

18
 normal dua jam setelah meminum cairan tersebut harus < dari 140
mg/dl.
4) Tes glukosa darah dengan finger stick,
yaitu jari ditusuk dengan sebuah jarum, sample darah diletakkan pada
sebuah strip yang dimasukkan kedalam celah pada mesin glukometer,
pemeriksaan ini digunakan hanya untuk memantau kadar glukosa yang
dapat dilakukan dirumah.
5) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui
perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ),
dan merah bata ( ++++ )
6) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang
sesuai dengan jenis kuman.
8. Penatalaksanaan
1) Medis
Menurut Soegondo (2006: 14), penatalaksanaan Medis pada pasien
dengan Diabetes Mellitus meliputi:
a. Obat hiperglikemik oral (OHO).
Berdasarkan cara kerjanya OHO dibagi menjadi 4 golongan :
 Pemicu sekresi insulin.
 Penambah sensitivitas terhadap insulin.
 Penghambat glukoneogenesis.
 Penghambat glukosidase alfa.
b. Insulin
Insulin diperlukan pada keadaan :
 Penurunan berat badan yang cepat.
 Hiperglikemia berat yang disertai ketoasidosis.
 Ketoasidosis diabetik.
 Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat.

19
 c. Terapi Kombinasi
Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis
rendah, untuk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan
respon kadar glukosa darah.
2) Keperawatan
a. Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan
energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan
kadar lemak.
b. Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan
menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan
pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar
insulin.

c. Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara
mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur
terapinya secara optimal.
d. Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk
mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan
pada malam hari.
e. Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari
keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang
mandiri dan mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu
sendiri.
f. Kontrol nutrisi dan metabolic

20
 Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan
berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb
diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl. Diet
pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan
protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%, lemak 20% dan
karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan
fluktuasi kadar gula darah yang besar. Pembedahan dan pemberian
antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol
gula darah. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi,
kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah
yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total.
g. Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.
Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi
roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang
istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta
kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena
kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga
akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan
bakteri masuk pada tempat luka.
h. Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka
tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai
berikut:
Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor.

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

21
 Menurut Doenges (2000: 726), data pengkajian pada pasien dengan
Diabetes Mellitus bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan
metabolik dan pengaruh fungsi pada organ, data yang perlu dikaji meliputi :
a. Aktivitas / istirahat
Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan, kram otot
Tanda : Penurunan kekuatan otot, latergi, disorientasi, koma
b. Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, ulkus pada kaki, IM akut
Tanda : Nadi yang menurun, disritmia, bola mata cekung
c. Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih ( poliuri ), nyeri tekan abdomen
Tanda : Urine berkabut, bau busuk ( infeksi ), adanya asites.
d. Makanan / cairan
Gejala : Hilang nafsu makan, mual / muntah, penurunan BB, haus
Tanda : Turgor kulit jelek dan bersisik, distensi abdomen
e. Neurosensori
Gejala : Pusing, sakit kepala, gangguan penglihan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, latergi, aktivitas kejang
f. Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan abdomen
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi
g. Pernafasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batu dengan / tanpa sputum
Tanda : Lapar udara, frekuensi pernafasn
h. Seksualitas
Gejala : Impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita
i. Penyuluhan / pembelajaran
Gejala : Faktor resiko keluarga DM, penyakit jantung, strok,
Hipertensi
2. Diagnosa Keperawatan

22
1) Gangguan integritas kulit/jaringan b.d factor mekanis adanya ganggren
pada ekstremitas
2) Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit
3) Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri

23
 24

3. Intervensi Keperawatan
N
Diagnosa SLKI SIKI
O
Gangguan integritas Setelah dilakukan Observasi
kulit/jaringan b.d perawatan selama 3 x 1. Monitor
factor mekanis adanya 24 jam dharapkan. karakteristik luka
ganggren pada Penyembuhan luka 2. Monitor tanda-
ekstremitas  1 Menurun tanda infeksi
 2 Cukup Teraupetk
Gejala dan tanda menurun 1. Lepaskan balutan
mayor :  3 Sedang dan plester secara
DS : -  4 Cukup perlahan
DO : meningkat 2. Bersihkan dengan
1. Kerusakan  5 meningkat cairan NaCl atau
jaringan atau pembersih
lapisan kulit Kriteria Hasil : nontoksik, sesuai
1. Menyatukan kulit kebutuhan
Gejala dan tanda 2. Menyatukan tepi 3. Berikan salep
minor luka yang sesuai
DS : - 3. Pembentukan kekulit
DO : jaringan parut 4. Pasang balutan
1. Nyeri 4. Edema pada sisi yang sesuai
2. Kemerahan luka dengan jenis luka
3. Hematoma 5. Peradangan luka 5. Pertahankan
6. Nyeri teknik steril saat
7. Eritema pada melakukan
kulit sekitar perawatan luka
8. Peningkatan suhu 6. Ganti balutan
kulit sesuai jumlah
9. Bau tidak sedap eksudat dan
oada luka drainase
10. Infeksi 7. Jadwalkan ubah
posisi setiap 2
jam atau sesuai
kpndisi pasien
8. Berikan suplemen
vitamin dan
mineral sesuai
indikasi
Edukasi
1. Jelaskan dan
tanda gejala
infeksi
2. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur

24
 25

perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
antibiotic, jika
perlu
Gangguan rasa Setelah dilakukan Observasi
nyaman b.d gejala perawatan selama 3 x 1. Identifikasi
penyakit 24 jam dharapkan. penurunan tingkat
Status kenyamanan energy,
Gejala dan tanda  1 Menurun ketidakmampuan
mayor :  2 Cukup konsentrasi, atau
DS : menurun gejala lain yang
1. Mengeluh tidak  3 Sedang mengganggu
nyaman  4 Cukup kognitif
DO : meningkat 2. Identifikasi teknik
1. Gelisah  5 meningkat reaksasi yang
pernah efektif
Gejala dan tanda Kriteria Hasil : digunakan
minor : 1. Kesejahteraan 3. Periksa
DS : fisik ketegangan otot,
1. Mengeluh sulit 2. Kesejahteraan frekuensi nadi,
tidur psikologis tekanan darah,
2. Tidak mampu 3. Dukungan suhu sebelum dan
rileks social dari sesudah latihan
3. Mengeluh mual keluarga 4. Monitor respon
4. Mengeluh lelah 4. Perawatan terhadap terapi
DO : sesuai relaksasi
1. Menunjukkan keyakinan Teraupetik
gejala distress budaya 1. Ciptakan
2. Tampak 5. Perawatan lingkungan
merintih sesuai tenang tanpa
3. iritabilitas kebutuhan gangguan dengan
6. Kebebasan pencahayaan dan
melakukan suhu ruang
ibada rileks nyaman. Jika
7. Keluhan tidak memungkinkan
nyaman 2. Berikan informasi
8. Gelisah tertulistentang
9. Keluhan sulit persiapan dan
tidur prosedur teknik
10. Mual relaksasi
11. Lelah 3. Gunakan pakaian
12. Merintih longgar
13. Kewaspadaan 4. Gunakan suara
14. Pola tidur lembut dengan
irama lambat dan
berirama
5. Gunakan relaksasi

25
 26

sebagai strategi
penunjang dengan
nalgetik atau
tindakan medis
lain, jika sesuai
Edukasi
1. Jelaskan, tujuan,
manfaat, batasan,
dan jenis relaksasi
yang tersedia
2. Jelaskan secara
rinci intervensi
relaksasi yang
dipilih
3. Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
4. Amjurkan rileks
dan merasakan
sensasi relaksasi
5. Anjurkan sering
mengulangi atau
melatih teknik
yang dipilih
6. Demonstrasikan
dan latih teknik
relaksasi
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Observasi
fisik b.d Nyeri perawatan selama 3 x 1. Identifikasi
24 jam dharapkan. adanya nyeri atau
Gejala dan tanda Mobilitas Fisik keluhan fisik
mayor :  1 Menurun lainnya
DS :  2 Cukup 2. Identifikasi
1. Mengeluh sulit menurun toleransi fisik
menggerakkan  3 Sedang melakukan
ekstremitas  4 Cukup pergerakkan
DO : meningkat 3. Monitor frekuensi
1. Kekuatan otot  5 meningkat jantung dan
menurun tekanan darah
Kriteria Hasil sebelum memulai
Gejala dan tanda 1. Pergerakan mobilisasi
minor ektremitas Teraupetik
DS : 2. Kekuatan otot 1. Fasilitasi aktivitas
1. Nyeri saat 3. Nyeri mobilisasi dengan
bergerak 4. Cemas alat bantu
enggan 5. Kaku sendi 2. Fasilitasi
melakukan 6. Gerakan tidak melakukan
pergerakkan terkoordinasi pergerakan, jika
merasa cemas 7. Gerakan perlu
saat bergerak terbatas 3. Libatkan keluarga

26
 27

DO : 8. Kelemahan untuk membantu

1. Sendi kaku fisik pasien dalam
2. Gerakan tidak menngkatkan
berkoordinasi pergerakan
3. Gerakan Edukasi
terbatas 1. Jelaskan tujuan
4. Fisik lemah dan prosedur
mobilisasi
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
3. Ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
misalnya duduk
di tempat tidur

BAB III
TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU

Tanggal Pengkajian : 03/03/2021 Tanggal Masuk : 02/03/2021

Ruang Kelas : Raflesia Nomor Register : 10.87.49
Diagnose Medis : DM Tipe 2
A. Pengkajian
a) Identitas Klien
Nama Klien : Ny. J
Jenis kelamin : Perempuan
Usia/Tanggal lahir : 46 tahun/01-Juli-1974
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Melayu
Pendidikan : SMA
Bahasa yang digunakan : Melayu

27
 28

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Ujan mas atas

b) Keluhan Utama
Hari/Tanggal/Jam MRS : Selasa/02-03-2021/02:10 Wib
1. Keluhan utama MRS :
Nyeri pada kaki kiri, nyeri ulu hati, mual, dan lemas
2. Kronologis keluhan utama
 Faktor pencetus keluhan : Luka pada kaki kiri
 Timbulnya keluhan : Saat terdapat luka di kaki kiri
 Lamanya keluhan : timbul nyeri ±30 menit
 Upaya mengatasi : Diberikan terapi relaksasi napas dalam
3. Penanganan yang telah dilakukan
Saat kejadian pasien diberikan obat. Setelah masuk di rumah sakit dberikan
terapi relaksasi napas dalam untuk mengatasi nyeri dan pembalutan pada luka.

c) Riwayat Kesehatan Sekarang

Hari/Tanggal/Jam pengkajian : Rabu/ 03-03-2021/10.45
1. Keluhan saat dikaji : Nyeri pada kaki kiri, merasa pusing, masih terasa
lemah, pucat, tiak nafsu makan, dan mual
2. Keadaan Umum : Pasien masih merasa nyeri pada kaki, lemah, dan mual
3. Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah :120/80 MmHg Frekuensi Nafas: 22x/Menit
Frek. Nadi : 78x/ menit Temperatur :36,5C

d) RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita
2. Riwayat dirawat, Penyakit
Tempat & Waktu
3. Riwayat Operasi, jenis operasi
Tempat & Waktu
4. Riwayat Merokok (jenis & lama)
5. Riwayat Narkoba (jenis & lama)
6. Riwayat Alkohol (jenis & lama)
7. Riwayat Alergi (jenis & gejala)
: Diabetes Mellitus
: Belum pernah di rawat
: Tidak ada
: Belum pernah di operasi
: Tidak ada
: Tidak ada riwayat merokok
: Tidak menggunakan narkoba
: Tidak meminum alkohol
: Tidak ada riwayat alergi

e) RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor
resiko :
Tidak ada
2. Genogram
: satu rumah
: pasien

: cowok
28
: cwek
: garis
keturunan
 29

f) Riwayat Pola Kebiasaan

Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA Sebelum Di rumah
sakit sakit
1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak)
 Apakah ada produksi sputum
 Kemampuan mengeluarkan sputum
 Kemampuan bernafas (susah/tidak) Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada nyeri dada
 Apakah ada kesulitan bernafas
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi

KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN

a. Makan
 Frekuensi makan/hari 3x/hari 2x/hari
 Jenis makanan (diit)
 Nafsu makan baik/tidak Baik tidak
Alasan……..tidak ada selera makan
 Porsi makan yang dihabiskan Habis 2 sendok
 Makan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Makanan yang membuat alergi
Tidak ada Tidak ada
 Makanan pantangan
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
Tidak ada Klien tidak
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
nafsu
b. Minum
makan
 Frekuensi minum/hari 3x/hari
 Jenis minuman Air putih 3x/hari
 Jumlah minum/hari 8 gelas/hari Air putih
 Kemampuan menelan Baik 6 gelas/hari
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan Tidak ada Baik
Tidak ada

29
 30

3. KEBUTUHAN ELIMINASI
a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari 4x/hari 2x/hari
 Warna urine Kuning Kuning
 Bau urine Bau khas Bau khas
 Jumlah Urine 400mg 300mg
 Apakah ada nyeri saat BAK Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada kesulitan memulai BAK
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada urine menetes
Tidak ada Tidak ada
 Keluhan/Gangguan BAK
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
b. Eliminasi B.A.B
1x/hari 1x/hari
 Frekuensi BAB Kuning Kuning
 Warna Feces Berbau Berbau khas
 Bau Feces khas Lembek
 Konsistensi Feces Lembek Tidak ada
 Keluhan/Gangguan BAB Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan Laxatif Tidak ada

4. KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

 Lama tidur siang (jumlah jam/hari) 1jam 1 jam
 Lama tidur malam (jumlah jam/hari) 8 jam 6 jam
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Apakah merasa segar saat bangun tidur? Iya Iya
 Apakah ada kesulitan tidur? Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
 Apakah sering terbangun saat tidur?
Tidak ada Tidak ada
 Apakah ada keluhan pemenuhan lebutuhan
tidur

5. KEBUTUHAN AKTIVITAS/MOBILISASI
 Apakah ada perasaan lemah otot Tidak ada Ada
 Apakah ada keterbatasan pergerakan Tidak ada Ada
 Bagaimana pemenuhan personal hygiene Baik Tidak baik
 Kemampuan berjalan Baik Tidak baik
 Kemandirian Pemenuhan makan Baik Baik
Baik Baik
 Kemandirian pemenuhan eliminasi
Tidak ada Ada
 Adakah sesak/pusing/lelah setelah beraktifitas
Tidak ada Ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan aktivitas dan
mobilisasi

30
 31

6 KEBUTUHAN RASA NYAMAN

 (P) Apakah hal pencetus nyeri Tidak ada Saat
menggeraka
n kaki
 (Q) Bagimana kualitas nyeri yang dirasakan Tidak ada Nyeri
 (R) Dimana lokasi dan penyebaran nyeri Tidak ada tertusuk
 (S) Berapa skala nyeri (0-10, 10 sangat nyeri) Tidak ada Di kaki
 (T) Berapa lama waktu (durasi) perasaan tidak Tidak ada Skala 4
nyaman 35 menit
 Apakah ada demam/menggigil/berkeringat Tidak ada Tidak ada
7. KEBUTUHAN PERSONAL HYGIENE
 Frekuensi Mandi 2x/hari Tidak ada
 Kebiasaan mandi (basah/dilap) Mandi Di lap
 Waktu mandi pagi/sore/malam Pagi,sore
 Frekuensi oral hygiene 2x/hari 2x/hari
 Kebiasaan cara oral hygiene Tidak ada Tidak ada
Pagi/sore Pagi/sore
 Waktu oral hygiene (pagi/siang/setelah makan)

1x/hari Tidak ada

 Frekuensi cuci rambut
Pagi Tidak ada
 Waktu cuci rambut
Tidak ada Tidak ada
 Kebiasaan cuci rambut
1x/hari 1x/hari
 Frekuensi potong kuku Tidak ada Tidak ada
 Kebiasaan potong kuku Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan personal
hygiene 2x/hari 2x/hari
 Frekuensi ganji baju Bersih dan Tidak
 Kebersihan dan kerapihan pakaian yang rapi
digunakan Tidak ada Tidak ada
 Keluhan pemenuhan berhias

g) Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi, Olfaksi)

1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum : Masih terasa sedikit lemas dan nyeri kepala
b. Tingkat Kesadaran : Composmentis , GCS : E4, M6, V5 = 15
c. Berat badan : 60 kg TB : 165cm
IMT : 22
2. Sistem penglihatan
a. Posisi mata : Simetris
b. Kelopak mata : Tidak ada benjolan
c. Pergerakan bola mata : Baik
d. Konjungtiva : An anemis
e. Kornea : Normal
f. Sclera : Bewarna putih yang sehat dan normal

31
 32

g. Pupil : Isokor
h. Otot-otot mata : Baik, tidak mengalami gangguan
i. Fungsi penglihatan :Normal, tidak mengalami gangguan
penglihatan
j. Tanda-tanda radang : Tidak ada tanda- tanda radang
k. Pemakaian kaca mata : Tidak menggunakan kaca mata
l. Pemakaian lensa kontak : Tidak menggunakan lensa kontak
m. Reaksi terhadap cahaya :Normal, karena pupil membesar ketika
berada di tempat gelap atau mengecil ketika terkena cahaya

3. Sistem pendengaran
a. Daun telinga
b. Kondisi telinga tengah
c. Cairan dari telinga
d. Perasaan penuh di telinga
e. Tinnitus
f. Fungsi pendengaran
g. Gangguan keseimbangan
h. Pemakaian alat bantu
: Tidak terdapat pembengkakan
: Baik, tidak ada gangguan didalam telinga
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Baik, tidak ada gangguan pendengaran
: Tidak ada
: Tidak menggunakan alat bantu

4. System pernafasan
a. Jalan nafas : Tidak ada sumbatan
b. Pernafasan : Baik, tidak sesak
c. Penggunaan otot bantu pernafasan : Tidak ada
d. Retraksi dinding dada : Tidak ada
e. Frekuensi : 22x/menit
f. Irama : Teratur
g. Jenis pernafasan : vesikuler
h. Kedalaman : Normal
i. Batuk : Tidak ada
j. Sputum : Tidak ada
k. Batuk darah : Tidak ada
l. Suara nafas : Vesikuler
m. Mengi : Tidak ada
n. Wheezing : Tidak ada

5. Sistem kardiovaskuler
a. Sirkulasi peripher
- Frekuensi Nadi : 78X/menit : Irama : Teratur Kekuatan : Normal
- Tekanan darah : 120/80 MmHg
- Distensi vena jugularis
- Kanan : Tidak ada
- Kiri : Tidak ada
- Temperature kulit : 36,5 C

32
 33

- Warna kulit : Sawo mateng

- Edema : Tidak ada pembengkakan
- Kapilarry Refill : < 3 detik
b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical : tidak ada gangguan
- Bunyi jantung
- Irama : BJ 1 dan BJ 2
- Sakit dada : Tidak mengalami nyeri dibagian dada

6. System hematologi
- Pucat : Pucat
- Perdarahan : Tidak ada

7. System syaraf pusat

- Keluhan sakit kepala : Masih merasakan nyeri kepala
- Tingkat kesadaran : Compos mentis
- Glasgow coma scale : E:4 V: 5M: 6
- Tanda-tanda peningkatan TIK : Cranium CKR
- Gangguan system persyarafan : tidak ada gangguan
- Pemeriksaan reflek
 Reflek fisiologis : tidak ada gangguan
 Reflek patologs : tidak ada gangguan
- Pemeriksaan Nervus I – XII :
1. Pasien dapat membedakan bau kayu putih dan bedak dengan mata
tertutup
2. Klien tidak dapat membaca dengan jarak 30 cm
3. Adanya kontraksi pupil bulat isokor pada ke 2 mata
4. Pada ke 2 mata tidak dapat nistagamus
5. mata pasien mengedip saat disentuh bulu matanya
6. Klien mampu menggerakan mata ke kanan dan kiri
7. Klien dapat membedakan asin dan manis’
8. Fungsi pendengaran baik
9. Refleks menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit
10. Uvula pasien simetris ketika pasien membuka mulut
11. Klien dapat mengangkat bahu dengan melawan tekanan
12.Bentuk lidah simetris dan mampu menjulurkan lidah dan menggunakan
ke segala arah

8. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut :
1) Kondisi Mukosa dan gusi : Tidak ada lesi
2) Kondisi Gigi : Tidak ada gigi berlubang
3) Kondisi lidah : Normal

33
 34

4) Kondisi Kerongkongan : Baik

5) Kondisi Tonsil : Tidak ada pembesaran
b. Auskultasi abdomen : 10x/menit bunyi bising usus
c. Palpasi Abdomen : Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi Abdomena :Timpani
e. Keluhan pasien pada saluran cerna
f. Tidak ada keluhan yang pasien rasakan
g. Konsistensi feces : Lembut
h. Warna & Bau Feces : Kuning dan amoniak

9. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Nafas berbau keton : Tidak ada bau nafas keoton
Luka ganggren :Tidak ada luka gangren

10. Sistem urogenital

Inspeksi abdomen bawah : Tidak terdapat luka
Palpasi Kandung kemih : Kandung kemih tidak penuh
Palpasi Ginjal : Tidak ada pembesaran ginjal
Perkusi Kandung kemih : Tidak terdapat kandung kemih
Perkusi Ginjal : Terdengar peka
Auskultasi Abdomen (Urologi) : Bising usus 8x/ menit
Kondisi urine : Jumlah : 500 ml /24 jam Warna : Kuning
Keluhan pada urogenital pasien : Tidak ada

11. Sistem lntegumen

Inspeksi Warna kulit : Sawo matang
Inspeksi Tekstur kulit : Kulit terlihat kering
Palpasi Turgor kulit : Baik
Kelainan yang ditemukan di kulit : Luka
Pemeriksaan luka , Jenis luka : Ulkus diabetikum
Lokasi luka : Kaki
Lama/usia luka : ±2 minggu
Warna dasar luka : Biru kehitaman
Stadium/Kedalaman luka : Stadium III
Kelainan kondisi kulit : Terdapat ulkus di daerah kaki kiri
Inspeksi Rambut rambut : Rambut kering
Inspeksi Tekstur & Warna rambut : Lembut, warna hitam
Kebersihan rambut dan kulit kepala: Tidak terdapat ketombe

12. Sistem muskuloskeletal

Inspeksi kelengkapan ektrm : Terdapat luka di kaki
Palpasi otot dan tulang : Terdapat pembengkakan dikaki kiri
Pemeriksaan keadaan tonud otot : Terdapat gangguan pada otot kaki kiri

34
 35

Pemeriksaan kekuatan Otot : Otot kaki lemah

Pemeriksaan fungsi tulang : Tidak ada gangguan fungsi tulang
Pemeriksaan fraktur, tipe fraktur : Tidak mengalami gangguan fraktur
Lokasi Fraktur : Tidak ada
Pemeriksaan pergerakan sendi : Tidak ada keluhan
Keluhan pada sistem musculoskeletal: Tidak ada

h) Riwayat Psikososial Dan Spiritual

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien
Suami pasien
b. Interaksi dalam keluarga
 Pola komunikasi : Pasien berkomunikasi dengan baik
 Pembuatan keputusan : Pasien mengambil keputusan dengan
cara bermusyawarah
 Kegiatan kemasyarakatan : Pasien mengikuti sosialisasi masyarakat
c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : Keluarga merasa khawatir
dan sedih
d. Masalah yang mempengaruhi pasien : Pasien tampak lemas
e. Mekanisme koping terhadap stress : Suami selalu menemani pasien
f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Ingin cepat sembuh dan pulang
kerumah
 Harapan setelah menjalani perawatan : Cepat sembuh atas penyakit
yang diderita
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Mulai membaik
g. System nilai kepercayaan :
 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan: Tidak ada
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan : Melakukan sholat fardu

i) Data Penunjang
1. Laboratorium
Hemoglobin : 14,9
Sel darah putih : 14.000
Sel darah merah : 4.9
Trombosit : 393.000
Hematokrit : 41
Gula darah : 103
2. Hematologi
Dff Count :BASOFIL 0%/ EOSINOFIL 0%/ N.SEGMEN 83%/
LIMFOSIT 10%/ MONOSIT 7%
Anti SARS-COV-12 igG igM : NON REAKTIF

35
 36

j) Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet)

1. Infus RL => 20 Tetes per menit
2. Omeprazole 1 vial
3. Metronidazole
4. Ceftriaxone
5. Paracetamol 500 Mg tab 3x1

36
 37

B. Analisa data
ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Ny. J UMUR : 07-07-1974
RUANGAN : Raflesia NO.REG : 10.87.49

N DATA SENJANG PENYEBAB MASALAH

o (SYMPTOM) (ETIOLOGY) (PROBLEMA)
1. DS: Factor mekanis adanya Gangguan integritas
1.Pasien mengatakan ganggren pada ekstremitas kulit/jaringan
masih nyeri

DO :
1. TD :120/80 Mmhg
N : 78x/m
P : 22x/m
S : 36,60 C
2. Terdapat luka
dibagian kaki kiri
3. skala nyeri 5
4. pasien tampak
meringis

2. DS: Gejala penyakit Gangguan rasa

1. Pasien mengatakan nyaman
nyeri pada kaki
2. pasien mengatakan
mual

DO:
1. TD :160/90 Mmhg
N : 72x/m
P : 20x/m
S : 36,50C

3. DS: Nyeri Gangguan mobilitas

1. Pasien mengatakan fisik
nyeri pada ulu hati
2. pasien merasa nyeri
di kaki kiri

DO:

37
 38

1. Pasien terlihat
pucat dan lemas
2. TD : 120/80 Mmhg
N : 78x/m
P : 22x/m
S : 36,50C

38
 39

C. Rencana tindakan keperawatan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. J UMUR : 07-07-1974
RUANGAN : Raflesia NO.REG : 10.87.49

N RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
O SLKI
1. Gangguan integritas kulit/jaringan Setelah dilakukan perawatan selama 3 Perawatan Luka
b.d factor mekanis adanya x 24 jam dharapkan.
ganggren pada ekstremitas Penyembuhan luka
DS:  1 Menurun
 2 Cukup menurun
1. Pasien mengatakan masih nyeri
 3 Sedang
ulu hati dan kaki
 4 Cukup meningkat
2. Pasien mengatakan masih
 5 meningkat
lemas
Skala nyeri : 5
Kriteria Hasil :
DO :
11. Menyatukan kulit
1. TD :120/80 Mmhg
12. Menyatukan tepi luka
N : 78x/m
13. Pembentukan jaringan parut
P : 20x/m
14. Edema pada sisi luka
S : 36,50 C
15. Peradangan luka
2. Pasien tampak lemah
16. Nyeri
17. Eritema pada kulit sekitar
18. Peningkatan suhu kulit
19. Bau tidak sedap oada luka
Infeksi
SIKI
Observasi
3. Monitor karakteristik luka
4. Monitor tanda-tanda infeksi
Teraupetk
9. Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
10. Bersihkan dengan cairan
NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
11. Berikan salep yang sesuai
kekulit
12. Pasang balutan yang sesuai
dengan jenis luka
13. Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan luka
14. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
15. Jadwalkan ubah posisi
setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien
16. Berikan suplemen vitamin
dan mineral sesuai indikasi
Edukasi
4. Jelaskan dan tanda gejala
infeksi

39
 40

5. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
6. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotic,
jika perlu

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny. J UMUR : 07-07-1974

RUANGAN : Raflesia NO.REG : 10.87.49
HARI/TANGGAL: Rabu, 03-03-2021 HARI PERAWATAN KE : 1

EVALUASI
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI
SUMATIF (RESPON
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan) FORMATIF (RESPON HASIL)
PERKEMBANGAN)
S : Pasien mengatakan Observasi S : Pasien mengatakan masih
nyeri dibagian kaki 1.Monitor karakteristik luka dan 1. Pasien mengatakan sakit mengalami nyeri dibagian kaki dan
Skala nyeri : 5 tanda-tanda infeksi dibagian kaki dan ulu hati ulu hati
O : Pasien tampak meringis (11.10) Skala nyeri : 5 O : Pasien tampak meringis
TD : 120/80 P : 20x/m 2.Identifikasi skala nyeri 2. Klien sudah mengetahui Skala nyeri : 5
N : 78x/m S :S :36,5 skala nyeri tentang nyeri yang ia derita TD : 120/80 P : 22x/m
A : Gangguan integritas (11.18) 3.Pasien diberikan perawatan N : 80x/m S :36,6
kulit/jaringan b.d factor 3. Ganti balutan sesuai jumlah luka pada kaki kiri A : Masalah teratasi sebagian
mekanis adanya ganggren eksudat dan drainase 4.klien diberikan analgetik untuk P : Intervensi dilanjutkan .
pada ekstremitas (11.25) meredakan nyeri
P : Perawatan Luka Edukasi
4. Jelaskan dan tanda gejala
infeksi

40
 41

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny. J UMUR : 07-07-1974

RUANGAN : Raflesia NO.REG : 10.87.49
HARI/TANGGAL: Kamis, 04-03-2021 HARI PERAWATAN KE : 2
EVALUASI SUMATIF
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF
(RESPON PERKEMBANGAN-
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan) (RESPON HASIL)
SOAP)
S : Pasien mengatakan Observasi S : Pasien mengatakan masih
nyeri dibagian kaki 1.Monitor karakteristik luka 1. Pasien mengatakan sakit mengalami nyeri dibagian kaki
Skala nyeri : 5 dan tanda-tanda infeksi dibagian kaki dan ulu hati dan ulu hati
O : Pasien tampak (11.10) Skala nyeri : 4 O : Pasien tampak meringis
meringis 2.Identifikasi skala nyeri 2. Klien sudah mengetahui Skala nyeri : 4
TD : 120/80 P : 22x/m skala nyeri tentang nyeri yang ia derita TD : 120/80 P : 22x/m
N : 80x/m S : :36,7 (11.18) 3.Pasien diberikan perawatan N : 80x/m S :36,6
A : Gangguan integritas 3. Ganti balutan sesuai jumlah luka pada kaki kiri A : Masalah teratasi sebagian
kulit/jaringan b.d factor eksudat dan drainase 4.klien diberikan analgetik P : Intervensi dilanjutkan .
mekanis adanya ganggren (11.25) untuk meredakan nyeri
pada ekstremitas Edukasi
P : Perawatan Luka 4. Jelaskan dan tanda gejala
infeksi

IMPLEMENTASI & EVALUASI

41
 42

NAMA PASIEN : Ny.J UMUR : 07-07-1974

RUANGAN : Raflesia NO.REG : 10.87.49
HARI/TANGGAL: Jumat,05-03-2021 HARI PERAWATAN KE : 3

EVALUASI
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI
SUMATIF (RESPON
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan) FORMATIF (RESPON HASIL)
PERKEMBANGAN)
S : Pasien mengatakan Observasi 1. Pasien mengatakan sakit S : Pasien mengatakan masih
nyeri dibagian kaki 1.Monitor karakteristik luka dan dibagian kaki dan ulu hati mengalami nyeri dibagian kaki
Skala nyeri : 5 tanda-tanda infeksi Skala nyeri : 4 O : Pasien tampak meringis
O : Pasien tampak meringis (11.10) 2. Klien sudah mengetahui Skala nyeri : 4
TD : 120/80 P : 22x/m 2.Identifikasi skala nyeri tentang nyeri yang ia derita TD : 130/80 P : 22x/m
N : 80x/m S : :36,7 skala nyeri 3.Pasien diberikan perawatan N : 80x/m S :36,6
A : Gangguan integritas (11.18) luka pada kaki kiri A : Masalah teratasi sebagian
kulit/jaringan b.d factor 3. Ganti balutan sesuai jumlah 4.klien diberikan analgetik untuk P : Intervensi dihentikan .
mekanis adanya ganggren eksudat dan drainase meredakan nyeri
pada ekstremitas (11.25)
P : Perawatan Luka Edukasi
4. Jelaskan dan tanda gejala
infeksi

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. J UMUR : 07-07-1974
RUANGAN : Raflesia NO.REG : 10.87.49

N RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
O SLKI SIKI

42
 43

2. Gangguan rasa nyaman b.d gejala Setelah dilakukan perawatan selama 3 x Terapi Relaksasi
penyakit 24 jam dharapkan. Observasi
Status kenyamanan 5. Identifikasi penurunan tingkat energy,
DS:  1 Menurun ketidakmampuan konsentrasi, atau gejala
1. Pasien mengatakan pusing  2 Cukup menurun lain yang mengganggu kognitif
2. Nyeri dibagian kepala  3 Sedang 6. Identifikasi teknik reaksasi yang pernah
DO:  4 Cukup meningkat efektif digunakan
1. TD :130/90 mmHg  5 meningkat 7. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi,
N : 72x/m tekanan darah, suhu sebelum dan sesudah
P : 20x/m Kriteria Hasil : latihan
S : 36,50C 15. Kesejahteraan fisik 8. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
16. Kesejahteraan psikologis Teraupetik
17. Dukungan social dari keluarga 6. Ciptakan lingkungan tenang tanpa
18. Perawatan sesuai keyakinan gangguan dengan pencahayaan dan suhu
budaya ruang nyaman. Jika memungkinkan
19. Perawatan sesuai kebutuhan 7. Berikan informasi tertulistentang
20. Kebebasan melakukan ibada persiapan dan prosedur teknik relaksasi
rileks 8. Gunakan pakaian longgar
21. Keluhan tidak nyaman 9. Gunakan suara lembut dengan irama
22. Gelisah lambat dan berirama
23. Keluhan sulit tidur 10. Gunakan relaksasi sebagai strategi
24. Mual penunjang dengan nalgetik atau tindakan
25. Lelah medis lain, jika sesuai
26. Merintih Edukasi
27. Kewaspadaan 7. Jelaskan, tujuan, manfaat, batasan, dan
28. Pola tidur jenis relaksasi yang tersedia
8. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi
yang dipilih
9. Anjurkan mengambil posisi nyaman
10. Amjurkan rileks dan merasakan sensasi
relaksasi
11. Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang dipilih
12. Demonstrasikan dan latih teknik

43

IMPLEMENTASI & EVALUASI
NAMA PASIEN : Ny. J
RUANGAN : Raflesia
HARI/TANGGAL: Rabu,03-03-2021
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan)
S : Pasien mengatakan 1. Periksa ketegangan otot,
pasien mengatakan nyeri frekuensi nadi, tekanan darah,
di bagian kaki suhu (13.40)
O : Pasien tampak 2. Ciptakan lingkungan tenang
meringis tanpa gangguan dengan
Pasien tampak gelisah pencahayaan dan suhu ruang
TD : 120/80 P : 22x/m nyaman (13.50)
N : 80x/m S : :36,7 3. Gunakan relaksasi sebagai
A : Gangguan rasa nyaman strategi penunjang dengan
b.d gejala penyakit nalgetik atau tindakan medis
P : Terapi relaksasi lain (14.00)
4. Anjurkan mengambil posisi
nyaman (14.15)
5. Jelaskan, tujuan, manfaat,
batasan, dan jenis relaksasi
yang tersedia
relaksasi
UMUR : 07-07-1974
NO.REG : 10.87.49
HARI PERAWATAN KE : 1
EVALUASI
FORMATIF (RESPON HASIL)
1. Otot rileks, N : 80x/m
TD : 120/80 mmHg, S : 36,7
2. Pasien mendapat lingkungan
yang nyaman
3. Pasien mengetahui tindakan
relaksasi untuk rasa nyaman
4. Pasien mendapat posisi
nyaman
5. Pasien sudah mengerti tujuan
dan manfaat relaksasi
44
44
SUMATIF (RESPON
PERKEMBANGAN)
S : Pasien mengatakan masih
mengalami nyeri dibagian kaki dan
ulu hati
O : Pasien tampak meringis
Skala nyeri : 5
TD : 130/80 P : 22x/m
N : 80x/m S :36,6
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan .
 45

IMPLEMENTASI & EVALUASI

IMPLEMENTASI & EVALUASI

45
 46

NAMA PASIEN : Ny. J UMUR : 07-07-1974

RUANGAN : Raflesia NO.REG : 10.87.49
HARI/TANGGAL: Jumat,05-03-2021 HARI PERAWATAN KE : 3

PENGKAJIAN IMPLEMENTASI
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan)
S : Pasien mengatakan 6. Periksa ketegangan otot,
pasien mengatakan nyeri frekuensi nadi, tekanan darah,
di bagian kaki suhu (13.40)
O : Pasien tampak 7. Ciptakan lingkungan tenang
meringis tanpa gangguan dengan
Pasien tampak gelisah pencahayaan dan suhu ruang
TD : 120/80 P : 22x/m nyaman (13.50)
N : 80x/m S : :36,7 8. Gunakan relaksasi sebagai
A : Gangguan rasa nyaman strategi penunjang dengan
b.d gejala penyakit nalgetik atau tindakan medis
P : Terapi relaksasi lain (14.00)
9. Anjurkan mengambil posisi
nyaman (14.15)
10. Jelaskan, tujuan,
manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia
EVALUASI
FORMATIF (RESPON HASIL)
6. Otot rileks, N : 80x/m
TD : 120/80 mmHg, S : 36,7
7. Pasien mendapat lingkungan
yang nyaman
8. Pasien mengetahui tindakan
relaksasi untuk rasa nyaman
9. Pasien mendapat posisi
nyaman
10.Pasien sudah mengerti tujuan
dan manfaat relaksasi
SUMATIF (RESPON
PERKEMBANGAN)
S : Pasien mengatakan masih
mengalami nyeri dibagian kaki
O : Pasien tampak lebih nyaman
Skala nyeri : 4
TD : 130/80 P : 22x/m
N : 80x/m S :36,6
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan .

PERENCANAAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Ny. J UMUR : 07-07-1974
RUANGAN : Raflesia NO.REG : 10.87.49

N DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

46
 47

O SLKI SIKI
3. Gangguan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan perawatan selama 3 x Dukungan mobilisasi
Nyeri 24 jam dharapkan. Observasi
Mobilitas Fisik 4. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
DS:  1 Menurun fisik lainnya
1. Pasien mengatakan nafsu makan  2 Cukup menurun 5. Identifikasi toleransi fisik melakukan
menurun  3 Sedang pergerakkan
DO:  4 Cukup meningkat 6. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
1. Pasien terlihat pucat dan lemas  5 meningkat darah sebelum memulai mobilisasi
2. TD : 130/90 Mmhg Teraupetik
N : 72x/m Kriteria Hasil 4. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat
P : 20x/m 9. Pergerakan ektremitas bantu
S : 36,50C 10. Kekuatan otot 5. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika
11. Nyeri perlu
12. Cemas 6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
13. Kaku sendi dalam menngkatkan pergerakan
14. Gerakan tidak terkoordinasi Edukasi
15. Gerakan terbatas 4. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
16. Kelemahan fisik 5. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
6. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan misalnya duduk di tempat tidur

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny. J UMUR : 07-07-1974

RUANGAN : Raflesia NO.REG : 10.87.49
HARI/TANGGAL: Rabu,03-03-2021 HARI PERAWATAN KE : 1

PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI

47
 48

SUMATIF (RESPON
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan) FORMATIF (RESPON HASIL)
PERKEMBANGAN)
S : Pasien mengatakan 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Pasien mengatakan pasien S : Pasien mengatakan nyeri dibagian
pasien mengatakan nyeri keluhan fisik lainnya(09.00) mengatakan nyeri di bagian kaki kaki dan susah beraktivitas
di bagian kaki dan susah 2. Identifikasi toleransi fisik dan susah beraktivitas O : TD : 120/80 mmHg
beraktivitas melakukan pergerakkan 2. Pasien mengatakan susah N : 80x/m
O : (09.10) berjalan P : 22x/m
- Pasien tampak 3. Fasilitasi melakukan S : 36,70C
meringis pergerakan, jika perlu 3. Pasien diberikan tongkat - Pasien tampak meringis
- Pasien tampak (09.15) - Pasien tampak gelisah
gelisah 4. Libatkan keluarga untuk - Terdapat luka pada kaki kiri
- Terdapat luka pada membantu pasien dalam 4. Keluarga pasien membantu A : Masalah teratasi sebagian
kaki kiri menngkatkan pergerakan pasien P : Intervensi dilanjutkan
TD : 120/80 P : 22x/m pergerakan(09.20)
N : 80x/m S : :36,7 5. Jelaskan tujuan dan prosedur
A : Gangguan mobilitas mobilisasi(09.25) 5. Pasien mengetahui tujuan dan
fisik b.d Nyeri prosedur mobilisasi
P : Dukungan mobilisasi

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny. J UMUR : 07-07-1974

RUANGAN : Raflesia NO.REG : 10.87.49
HARI/TANGGAL: Kamis,04-03-2021 HARI PERAWATAN KE : 2
EVALUASI
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI
FORMATIF (RESPON SUMATIF (RESPON
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan)
HASIL) PERKEMBANGAN)
S : Pasien mengatakan 6. Identifikasi adanya nyeri 1. Pasien mengatakan pasien S : Pasien mengatakan nyeri

48
 49

pasien mengatakan atau keluhan fisik mengatakan nyeri di bagian dibagian kaki dan susah
nyeri di bagian kaki lainnya(09.00) kaki dan susah beraktivitas beraktivitas
dan susah beraktivitas 7. Identifikasi toleransi fisik 2. Pasien mengatakan susah O : TD : 120/80 mmHg
O : melakukan pergerakkan berjalan N : 80x/m
- Pasien tampak (09.10) P : 22x/m
meringis 8. Fasilitasi melakukan 3. Pasien diberikan tongkat S : 36,70C
- Pasien tampak pergerakan, jika perlu - Pasien tampak meringis
gelisah (09.15) - Pasien tampak gelisah
- Terdapat luka 9. Libatkan keluarga untuk 4. Keluarga pasien membantu - Terdapat luka pada kaki kiri
pada kaki kiri membantu pasien dalam pergerakan pasien A : Masalah teratasi sebagian
TD : 120/80 P : 22x/m menngkatkan P : Intervensi dilanjutkan
N : 80x/m S : :36,7 pergerakan(09.20)
A : Gangguan mobilitas 10. Jelaskan tujuan dan 5. Pasien mengetahui tujuan
fisik b.d Nyeri prosedur mobilisasi(09.25) dan prosedur mobilisasi
P : Dukungan mobilisasi

IMPLEMENTASI & EVALUASI

NAMA PASIEN : Ny. J UMUR : 07-07-1974

RUANGAN : Raflesia NO.REG : 10.87.49
HARI/TANGGAL: Jumat,05-02-2021 HARI PERAWATAN KE : 3

EVALUASI
PENGKAJIAN IMPLEMENTASI
SUMATIF (RESPON
(S-O-A-P) (Waktu & Tindakan) FORMATIF (RESPON HASIL)
PERKEMBANGAN)
S : Pasien mengatakan 11. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Pasien mengatakan pasien S : Pasien mengatakan nyeri sedikit
pasien mengatakan nyeri keluhan fisik lainnya(09.00) mengatakan nyeri di bagian kaki berkurang dan aktivitas dibatu
di bagian kaki dan susah 12. Identifikasi toleransi fisik dan susah beraktivitas keluarga
beraktivitas melakukan pergerakkan 2. Pasien mengatakan susah O : TD : 120/80 mmHg

49
 50

O : (09.10) berjalan N : 80x/m

- Pasien tampak 13. Fasilitasi melakukan P : 22x/m
meringis pergerakan, jika perlu 3. Pasien diberikan tongkat S : 36,70C
- Pasien tampak (09.15) - Terdapat luka pada kaki kiri
gelisah 14. Libatkan keluarga untuk A : Masalah teratasi sebagian
- Terdapat luka pada membantu pasien dalam 4. Keluarga pasien membantu P : Intervensi dihentikan
kaki kiri menngkatkan pergerakan pasien
TD : 120/80 P : 22x/m pergerakan(09.20)
N : 80x/m S : :36,7 15. Jelaskan tujuan dan prosedur
A : Gangguan mobilitas mobilisasi(09.25) 5. Pasien mengetahui tujuan dan
fisik b.d Nyeri prosedur mobilisasi
P : Dukungan mobilisasi

50
 51

BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pelaksanaan asuhan keperawatan pada Ny. J dengan diagnose Gangguan
integritas kulit/jaringan di ruang raflesia Rumah Sakit Umum Daerah Kepahiyang
dapat di simpulkan:
1. Pengkajian
Setelah di lakukan pengkajian pada Ny. J didapatkan hasil pasien
mengalami nyeri ulu hati, nyeri kaki sebelah kiri dengan skala 5, lemas, pusing
kepala dan mual.
2. Diagnose keperawatan
Ada tiga diagnosa yang penulis tegakkan yaitu : Gangguan integritas
kulit/jaringan b.d factor mekanis adanya ganggren pada ekstremitas, Gangguan
rasa nyaman b.d gejala penyakit dan Gangguan mobilitas fisik b.d Nyeri.
Intervensi pada klien dengan ulkus diabetikum berfokus pada rencana
dan tujuannya mencegah terjadinya komplikasi yang berlanjut dan sesuai
dengan ketentuan dan teori.

3. Implementasi

Tindakan yang di lakukan adalah sesuai dengan rencana keperawatan,

prosedur, prinsip tindakan, landasan teori yang ada dan di sesuaikan dengan

keadaan serta kebutuhan klien.

4. Evaluasi

Evaluasi dari asuhan keperawatan yang telah dilaksanakan selama 3 hari

dimulai dari tanggal 03-05 Maret 2021 ketiga masalah keperawatan pada Ny. J

sudah teratasi sebagian..

 52

B. Saran
Saran ini bertujuan untuk meningkatkan mutu dan kualitas asuhan keperawatan
yang di tujukan untuk:
1. Klien dan keluarganya
Untuk Ny. J diharapkan tetap mempertahankan makan-makanan bergizi,
minum obat sesuai instruksi, istirahat yang cukup, dan berhati-hati dalam
melakukan segala hal seperti pada saat melakuan aktivitas yang dapat
menimbulkan resiko terjadinya luka, agar tidak terjadi luka yang akan
mempengaruhi keadaan klien.
2. Rumah sakit dan para medisnya
a. Pengkajian yang sistematik perlu di sosialisasikan kepada semua perawat
ruangan khususnya asuhan keperawatan klien dengan ulkus diabetikum agar
mampu mendapatkan data biopsikososospiritual

b. Perlunya komunikasi berkelanjutan antar perawat sehingga dapat

mengevaluasi hasil tindakan secara berkesinambungan
c. Memperhatikan teknik aseptik dan antiseptik sebelum dan sesudah
melakukan tindakan kepada klien.
3. Institusi
a. Perlunya terus meningkatkan sistem pembelajaran dan kedisiplinan para
mahasiswa agar terwujud lulusan yang berkualitas, berakhlak dan bermoral
sesuai yang di harapkan.
b. Perlunya meningkatkan fasilitas penunjang pembelajaran seperti buku-buku
yang ada dalam perpustakaan
c. Mahalnya biaya perkuliahan diharapkan dapat di imbangi dengan fasilitas
dan sarana untuk menunjang segala proses berlansungnya pendidikan seperti
perpustakaan, sarana transportasi praktek, sarana labolatorium praktek, dan
sarana kegiatan mahasiswa di luar kegiatan perkuliahan dalam hal
berorganisasi dan yang lainya.
 53

DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto DKK (2007). Keperawatan Medikal Bedah System Persyarafan,

Jakarta: Salemba Medika
Doengoes E. Marilyn (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3, Jakarta:
EGC Ginsberg L. (2008). Lecture Notes Neurologi. Jakarta: Erlangga
PPNI (2016). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesi: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Andyagreeni. 2010. Tanda Klinis Penyakit Diabetes Mellitus. Jakarta: CV.Trans Info
Media.

Askandar. 2000. Hidup Sehat dan Bahagia Bersama Diabetes Mellitus. Jakarta :
Gramedia Pustaka Utama
Brunner & Suddart, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Vol 3, Edisi 8,
Penerbit RGC, Jakarta.
54