PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl . Komplek Perkantoran Renah Semanek
KARANG TINGGI 38382

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 028/ /BAST/KES.I.I/I/2022
Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
I. Nama : Yoki Atma Purwa,S.Kep
NIP : 198605122010011005
Jabatan : Bendahara Pengguna barang Dinkes
Alamat : Perum batu Aji Permai Kota Bengkulu

Dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : Puskesmas

NIP :
Jabatan :
Alamat : Puskesmas Lubuk Unen
Dalam hal ini disebut PIHAK KEDUA

Telah Menyerakan Aset milik Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah yang di pegang pihak
Pertama ke pihak ke Dua dengan Rincian Sebagai berikut:

No Merk/Type No Polisi Jenis/ Nomor Nomor Tahun Warna Jumlah

Mode Mesin BPKB Pemb Barang
uatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. EPSON Printer Hitam 1
L10 (Peralata
n
Personal
Kompute
r)
Telah melakukan Serah Terima Barang yang diserahkan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
dan PIHAK KEDUA Menyatakan menerima Penyerahan dari PIHAK PERTAMA di Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Tengah dalam kondisi baik, lengkap / cukup, dan memenuhi syarat untuk di
operasionalkan / digunakan.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Yoki Atma Purwa,S.Kep Fransisca Simanjuntak, S.Kep

NIP. 198605122010011005 NIP. 198403292010012013

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Bengkulu Tengah

Ns.Gusti Miniarti,S.Kep.MH
NIP.19680801198703 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
DINAS KESEHATAN
Jl . Komplek Perkantoran Renah Semanek
KARANG TINGGI 38382

SURAT PENUNJUKAN PEMAKAIAN BARANG MILIK DAERAH

NOMOR : 028/ /KES.I.I/I/2022
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah dengan ini menunjuk nama yang tercantum dibawah ini :

III. Nama : Puskesmas

NIP :
Jabatan :
Alamat : Puskesmas Lubuk Unen

Sebagai Pemegang/Penanggung Jawab Barang Elektronik milik Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Tengah
dengan identitas sebagai berikut :

No Merk/Type No Polisi Jenis/ Nomor Nomor Tahun Warna Jumlah

Mode Mesin BPKB Pembuat Barang
an
1 2 3 4 5 6 7 8 9
EPSON L10 Printer Hitam 1
1. (Peralatan
Personal
Komputer
)

Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

1. Barang/Aset tersebut hanya boleh dipergunakan untuk kepentingan kedinasan
2. Pemegang (kendaraan) ditunjuk sekaligus menjadi penanggung jawab barang dimaksud
3. Barang tersebut tidak boleh dipindahtangankan kepada orang lain, kecuali seizin Kepala SKPD dinas
Kesehatan Kab. Bengkulu Tengah
4. Jika Barang tersebut hilang maka sebagai pemegang (kendaraan) harus menganti rugi atas barang
tersebut dan jika terjadi kerusakan maka biaya pemeliharaan (kendaraan) tersebut ditanggung oleh
pemegang barang.
5. Apabila barang tersebut yang oleh karena jabatan dan tugas baru/mutasi, maka pada saat yang sama
barang tersebut harus diserah terimakan kepada pejabat pengantinya dengan tanpa menuntut biaya ganti
rugi, serta harus diketahui atasan langsung
6. Melakukan pemeliharaan/Service berkala atas (Kendaraan) yang digunakan.
7. Bersedia Untuk Membayar Pajak dan Perpanjangan STNK Kendaraan bermotor.
8. Surat penunjukan pemakaian Barang Milik Daerah tersebut disampaikan kepada yang bersangkutan.

Demikian Surat Penunjukan Pemakaian Barang Milik Daerah ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Karang Tinggi

Tanggal : Januari 2022

Yang di Tunjuk Kepala Dinas Kesehatan

Pemegang Kendaraan dinas Kabupaten Bengkulu Tengah

Fransisca Simanjuntak, S.Kep Ns.Gusti Miniarti.S.Kep.M.H

NIP. 198403292010012013 NIP. 19680801 198703 2 002